機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量評價方法的研究進(jìn)展

徐佳卿，賴文娟，李圣芳，張文婷，高瑩瑩，秦美容，丁小容

機(jī)械通氣是改善危重病人氧合和維持呼吸功能的重要支持手段。機(jī)械通氣時建立的人工氣道干擾了病人正常的口腔功能，使其口腔自潔能力及保護(hù)能力降低，呼吸道分泌物聚集，從而誘發(fā)誤吸或感染[1-2]?？谇蛔o(hù)理作為常規(guī)的護(hù)理手段之一，可以改善病人口腔衛(wèi)生狀況，口腔護(hù)理的質(zhì)量直接影響著病人的身心健康。口腔護(hù)理質(zhì)量評價是護(hù)理人員應(yīng)用評估量表、并發(fā)癥的發(fā)生率或病人的預(yù)后情況對口腔護(hù)理后病人的口腔衛(wèi)生及健康狀況進(jìn)行綜合評估，從而判斷口腔護(hù)理的有效性，高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以使機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，提高其生存質(zhì)量。因此氣管插管危重病人應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化、有效、可靠的口腔護(hù)理工具對其進(jìn)行定期評估[3]。目前關(guān)于機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的質(zhì)量評價，包括口腔衛(wèi)生和功能狀況評估尚無統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此，現(xiàn)綜述機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量評價方法的研究現(xiàn)狀。

1 評估量表在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用

目前研究中關(guān)于機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量評價的量表，主要有(改良)Beck口腔評估量表和基于護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(nursing outcomes classification,NOC)口腔衛(wèi)生評分。

1.1 (改良)Beck口腔評估量表 該量表本是由Beck[4]針對腫瘤病人開發(fā)設(shè)計，在口腔護(hù)理質(zhì)量評價中應(yīng)用最為廣泛。Ames等[5]對其進(jìn)行修訂，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個維度進(jìn)行評分，每個維度從低到高依次為1～4 分，1 分為功能完好，2分為功能輕度受損，3分為功能中度受損，4分為功能重度受損，使其更適宜于ICU重癥機(jī)械通氣病人的評估。Ames等[5]認(rèn)為使用Beck量表和黏膜斑塊評分可以標(biāo)準(zhǔn)化口腔評估，并指導(dǎo)護(hù)士提供口腔干預(yù)，量表中牙菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)也常單獨作為口腔護(hù)理效果的評價指標(biāo)，牙菌斑是與肺部感染相關(guān)的微生物儲存庫，這些潛在的呼吸道病原體已被證明會在機(jī)械通氣的危重病人呼吸道中迅速定植[6]。潘麗杰等[1,7-8]在ICU機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中應(yīng)用改良Beck口腔評分，以評分結(jié)果指導(dǎo)口腔護(hù)理的方法和頻次，使病人口腔異味發(fā)生率明顯降低，牙菌斑指數(shù)及軟垢指數(shù)明顯下降。由此可見，改良Beck口腔評估量表操作簡便，可單獨或聯(lián)合其他口腔護(hù)理效果指標(biāo)使用，使評估者快速全面掌握病人口腔狀況，實現(xiàn)口腔狀況連續(xù)性評估，進(jìn)而采取針對性的護(hù)理措施。但該量表是從口唇、口腔黏膜、牙齦、舌面、牙齒、唾液等維度進(jìn)行觀察評估，維度中黏膜濕潤度、平滑度、顏色、腫脹及潰爛程度大多情況下只能靠護(hù)理人員憑個人感覺及經(jīng)驗自行評估，受護(hù)理人員主觀感受影響較大，可能導(dǎo)致評價結(jié)局偏倚。因此，在臨床應(yīng)用時可以Beck口腔評分表結(jié)果作為基礎(chǔ)，結(jié)合其他相關(guān)客觀指標(biāo)，可制定皮膚、黏膜、齒色、唇色等口腔護(hù)理專用顏色比對卡，由2名以上?？谱o(hù)士同時對病人口腔護(hù)理前后效果進(jìn)行評估，以期得到較為客觀的評價結(jié)果，從而制定科學(xué)的臨床護(hù)理流程，動態(tài)調(diào)整干預(yù)方法，建立病人個性化的護(hù)理方案。

1.2 基于護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)口腔衛(wèi)生評分 20世紀(jì)90年代初，美國愛荷華大學(xué)(The University of Iowa)組織研究、編寫了護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification,NOC)——全球第一個綜合性的用來測量與護(hù)理有關(guān)的病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語言[9]。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)口腔衛(wèi)生評分具體指標(biāo)包括口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的義齒、合適的牙齒用具、口唇濕潤、口腔黏膜和舌頭濕潤、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進(jìn)行咀嚼[10]，在國外口腔護(hù)理評價中應(yīng)用較廣泛。有研究指出《護(hù)理結(jié)局分類》系統(tǒng)能很好地指導(dǎo)氣管插管病人的口腔護(hù)理重點，提高病人生存質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理工作者的角色功能，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理[11]。與(改良)Beck口腔評估量表相比，護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)強化了對口腔護(hù)理結(jié)局的量化評價，是一種客觀性、有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具。但該系統(tǒng)由國外發(fā)展而來，由于地域差異、發(fā)展程度不同等原因，部分評分項目并不能準(zhǔn)確、全面反映國內(nèi)病人情況。因此，在使用該系統(tǒng)時應(yīng)結(jié)合我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理現(xiàn)狀和特點靈活應(yīng)用、科學(xué)推廣。

2 并發(fā)癥作為結(jié)局評價指標(biāo)在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用

文獻(xiàn)表明，口腔清潔程度差、菌群失調(diào)、機(jī)會病原體定植位移等是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、口腔異味、口腔感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一[12]，高質(zhì)量的口腔護(hù)理方法可以減少機(jī)械通氣病人并發(fā)癥的發(fā)生，以并發(fā)癥作為評價指標(biāo)指導(dǎo)口腔護(hù)理方法、提高口腔護(hù)理質(zhì)量，在目前我國口腔護(hù)理研究中備受青睞。

2.1 VAP發(fā)病率 VAP是機(jī)械通氣病人最常見的并發(fā)癥，指病人實施機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[13]。錢思蘭等[14-17]將VAP的發(fā)病率作為評價機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，分別于不同的口腔護(hù)理方法實施后第1天、第3天、第5天留取痰標(biāo)本進(jìn)行檢測并對病人實施X線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)病率相比有統(tǒng)計學(xué)差異，證明觀察組的口腔護(hù)理質(zhì)量優(yōu)于對照組。Yu等[18]在一項隨機(jī)對照試驗中將VAP的發(fā)病率作為機(jī)械通氣患兒口腔護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)，結(jié)果表明口腔護(hù)理質(zhì)量越佳，患兒VAP發(fā)病率越低。綜合的口腔護(hù)理方案被認(rèn)為是預(yù)防VAP的重要手段[19]，包括口腔護(hù)理液選擇、口腔護(hù)理方法及頻率等，口腔護(hù)理方案的質(zhì)量與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，但也有其他因素與VAP發(fā)病率息息相關(guān)，如氣道分泌物的及時清除、手衛(wèi)生是否達(dá)標(biāo)等因素，因此選用VAP作為結(jié)局指標(biāo)評價口腔護(hù)理質(zhì)量時需要排除混雜因素的影響。

2.2 口腔異味 口腔護(hù)理質(zhì)量不佳還會導(dǎo)致機(jī)械通氣病人口腔微生態(tài)失調(diào)，使口腔產(chǎn)生異味。我國學(xué)者常用口腔異味評價口腔護(hù)理干預(yù)方案的有效性。何媛媛等[7]采用視覺模擬評分法(VAS)對機(jī)械通氣病人的口腔異味程度進(jìn)行評定，0分表示無任何異味，1～3分表示輕度異味，4～6分為中度異味，7～9分為重度異味，10分表示異味強烈。孫婭妮等[20]采用鼻聞法檢測口臭值(OS)作為口腔異味觀察指標(biāo)，通過檢查者面對面感受受試者的口臭程度：0分為沒有口臭，1分為口臭幾乎聞不到，2分為口臭很輕但能清楚聞到，3分為中等程度的口臭，4分為強烈的口臭，5分為惡臭，然后把每個病人的測量結(jié)果取均數(shù)，0～2分為無明顯口腔異味，3～5分為有口腔異味。李彥慧[21]應(yīng)用數(shù)字分級法(NRS)評價機(jī)械通氣病人口腔異味程度，該評估表從0～10的數(shù)字表示從無到最重。研究結(jié)果表明應(yīng)用不同的口腔護(hù)理方法VAS、NRS和OS評分結(jié)果也會不同，口腔異味可以作為評價機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量的有效指標(biāo)，由于機(jī)械通氣病人病情較危重，大多情況下不能按指令配合，因此VAS和NRS評分法應(yīng)用較OS口腔異味評價法相對廣泛?？谇划愇兜呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)還會受到評估人員嗅覺敏感程度、評估時機(jī)等多種因素的影響，因此常與其他客觀指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用來評估口腔護(hù)理質(zhì)量，以提高評價結(jié)果的信效度。

2.3 口腔感染 機(jī)械通氣病人口腔清潔和護(hù)理難度增加，病原菌易在口腔內(nèi)繁殖、侵襲，再加上病人免疫功能低下，極易發(fā)生口腔感染，口腔感染持續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致呼吸道感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加，因此口腔感染也常作為口腔護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)。目前國內(nèi)研究中對于口腔感染程度的評價方法較多。劉志宏等[22-24]使用咽拭子檢測口腔菌落數(shù)來表明口腔感染程度，通過比較口腔微生物檢測結(jié)果來評價口腔護(hù)理前后病人的口腔功能及衛(wèi)生狀況。楊芳等[2]通過3次采集口腔分泌物、氣管套管分泌物、肺泡灌洗液分別進(jìn)行細(xì)菌或真菌初篩，以3次試驗中任意1次找到菌體計為陽性結(jié)果并以此判斷是否口腔感染，并將此作為改良口腔護(hù)理方法是否有效的評判依據(jù)之一。Tsuda等[25]基于介電泳和快速口腔細(xì)菌定量系統(tǒng)阻抗測量來測定病人口腔有無細(xì)菌感染，實時聚合酶鏈反應(yīng)數(shù)據(jù)真實可靠，能準(zhǔn)確反映口腔感染程度，是評價口腔護(hù)理質(zhì)量的一項客觀指標(biāo)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、口腔異味、口腔感染等并發(fā)癥因果相連，常聯(lián)合作為評價機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，有助于護(hù)理人員短時間內(nèi)對病人的口腔情況有全面的掌握，根據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生率指導(dǎo)口腔護(hù)理的工具、方法、頻次及程序，不僅提升口腔護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠改善病人整體生活質(zhì)量。

3 預(yù)后評估在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用

在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的相關(guān)研究中，機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率等預(yù)后指標(biāo)常被應(yīng)用于口腔護(hù)理質(zhì)量評價中[26]，但應(yīng)用此類預(yù)后評價指標(biāo)的文獻(xiàn)僅占納入文獻(xiàn)的55.6%[27]。因此，機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率等結(jié)局指標(biāo)更多僅作為次要結(jié)局指標(biāo)，單一或多個合并出現(xiàn)在機(jī)械通氣口腔護(hù)理的評價指標(biāo)中。

一項應(yīng)用母乳對機(jī)械通氣新生兒進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)效果的系統(tǒng)評價顯示，機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率均納入觀察指標(biāo)中；鄭星等[28]選用機(jī)械通氣時間、ICU治療時間、呼吸道感染改善時間以及住院時間等病情相關(guān)指標(biāo)，衡量口腔護(hù)理干預(yù)效果；楊芳等[2]觀察88例RICU病人口腔衛(wèi)生狀況及相關(guān)口腔疾病癥狀發(fā)生率及 RICU住院周期的研究發(fā)現(xiàn)，試驗組明顯降低了RICU住院周期；劉曉玲等[16]選取機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間、VAP 發(fā)生率、生活質(zhì)量及干預(yù)前后血氣指標(biāo)變化情況來評價口腔護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組機(jī)械通氣時間與 ICU 住院時間均短于對照組。以上研究結(jié)果證明機(jī)械通氣時間、ICU治療時間、住院時間及死亡率等預(yù)后評價指標(biāo)可以反映機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理質(zhì)量，但并非所有的指標(biāo)均為陽性結(jié)局指標(biāo)。錢思蘭等[14]用不同護(hù)理液對病人進(jìn)行口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)兩組病人ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，受干預(yù)方法不同的限制，此類指標(biāo)作為主要或次要結(jié)局評價指標(biāo)有較大的差異性，但對不同口腔護(hù)理方案的有效性研究仍有一定的參考價值。

4 展望

機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理現(xiàn)狀逐漸被醫(yī)護(hù)人員重視，但是目前國內(nèi)外研究大多都是針對病人口腔健康評估和口腔護(hù)理方法的研究，對口腔護(hù)理的質(zhì)量評價關(guān)注較少，主要應(yīng)用評估量表、并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間等指標(biāo)作為評價口腔護(hù)理質(zhì)量的方法，評估結(jié)果受護(hù)理人員主觀因素影響較大，并且不同的工具、指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用造成研究結(jié)果偏倚較大。在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)評價指標(biāo)及工具的應(yīng)用，增加不同干預(yù)方案對口腔護(hù)理評價的對比性，牙斑菌著色劑目前在口腔保健中已推廣應(yīng)用，黏膜染色劑在內(nèi)鏡檢查中使用較廣泛，可以考慮將兩者結(jié)合應(yīng)用于口腔護(hù)理評價的指標(biāo)中，通過客觀指標(biāo)對口腔護(hù)理前后的質(zhì)量進(jìn)行評價，應(yīng)用評估量表時應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀重新校準(zhǔn)量表的信效度。以口腔護(hù)理質(zhì)量評估指標(biāo)指導(dǎo)口腔護(hù)理方法，為口腔護(hù)理方案的有效性提供科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。