女性壓力性尿失禁風(fēng)險預(yù)測的研究進(jìn)展

溫 婷，劉漢嬌，易云霞

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指腹壓突然增大而出現(xiàn)尿液不自主溢出的現(xiàn)象，為最常見的女性尿失禁類型[1]。國外數(shù)據(jù)顯示，全球近50%成年女性患SUI[2]。我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，女性SUI患病率為18.9%，50～59歲是其發(fā)病高峰期，為28%[3]。SUI多發(fā)生于妊娠分娩及絕經(jīng)后婦女，主要與妊娠、分娩引起尿道支撐結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷或雌激素分泌不足引起盆底肌、韌帶松弛及尿道收縮功能異常有關(guān)[4]。SUI雖不危及生命，但堪稱“社交癌”，影響病人日常生活、社交活動及性生活[5]，并與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒息息相關(guān)[6]，同時給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，美國每年保守或外科治療SUI的費用高達(dá)150億美元[7]。SUI不是完全不可控的，盆底功能訓(xùn)練作為SUI的一線治療手段[8]，可以預(yù)防和治療SUI[9]。多項研究表明，孕期盆底肌鍛煉能降低妊娠期和產(chǎn)后1～3個月內(nèi)SUI的發(fā)生率，初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后規(guī)范的盆底功能訓(xùn)練可減少6～12個月SUI的發(fā)生率[10-11]，故識別高危人群并進(jìn)行早期干預(yù)、預(yù)防SUI發(fā)生已成為近幾年的熱點話題。近年來國內(nèi)外有關(guān)SUI風(fēng)險預(yù)測的研究較多，風(fēng)險預(yù)測可識別發(fā)生SUI的高危人群，通過對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，對降低疾病發(fā)生率、減少醫(yī)療成本等均有重要的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)綜述女性SUI風(fēng)險預(yù)測的研究進(jìn)展。

1 女性SUI風(fēng)險預(yù)測概述

疾病風(fēng)險預(yù)測主要包括疾病風(fēng)險預(yù)測工具和風(fēng)險預(yù)測模型[12]，前者為單因素預(yù)測，后者為多因素預(yù)測。疾病風(fēng)險預(yù)測工具指對疾病發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測或評估的工具，主要用于篩查高危人群，對其進(jìn)行早期干預(yù)，有助于降低疾病發(fā)生率，減輕病人痛苦，避免醫(yī)療資源浪費[12]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的風(fēng)險預(yù)測模型指以多因素為基礎(chǔ)，通過數(shù)學(xué)方程進(jìn)行分析，估算特定人群將來可能患有某病或發(fā)生某結(jié)局的概率，以便醫(yī)護(hù)人員在疾病發(fā)生前給予特定的干預(yù)，預(yù)防疾病的發(fā)生與發(fā)展[13]。目前，風(fēng)險預(yù)測模型主要在臨床實踐、流行病學(xué)、臨床指南、循證醫(yī)學(xué)、個人或社會5個方向開展應(yīng)用[14]。最早的疾病風(fēng)險預(yù)測模型是弗明翰于1998年構(gòu)建的心臟病預(yù)測模型[15]。模型的優(yōu)劣常用預(yù)測性能和一致性評估，常用靈敏度、特異度、受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve,AUC)評價預(yù)測性能，擬和度評價一致性[16]。靈敏度指模型預(yù)測真正患病病人的能力，特異度指模型剔除真正未病病人的能力，ROC曲線下面積是模型預(yù)測性能的綜合評價指標(biāo)[16]。無論是疾病風(fēng)險預(yù)測工具還是風(fēng)險預(yù)測模型都是為了預(yù)測疾病可能發(fā)生的概率，使流行病學(xué)的研究成果更好地與臨床實踐接軌，以供臨床醫(yī)護(hù)人員實行一級預(yù)防。

2 女性SUI風(fēng)險預(yù)測方法

2.1 女性SUI單因素預(yù)測 單因素風(fēng)險預(yù)測是將單一危險因素與疾病發(fā)生率的相互關(guān)系來簡單預(yù)測疾病的發(fā)生風(fēng)險，其具有簡單方便、計算量小等優(yōu)點[17]。SUI的單因素風(fēng)險預(yù)測主要包括超聲評估結(jié)果、盆底肌力的評估等，具體評估項目如下。

2.1.1 超聲 超聲在不改變尿道和周圍組織解剖位置的情況下觀察臟器全貌，通過評估尿流動力學(xué)，測量各種反映尿道和膀胱情況的指標(biāo)，預(yù)測SUI。美國的一項病例對照研究結(jié)果顯示，會陰超聲可以通過觀察瓦氏動作(Valsalva maneuver)下β角角度預(yù)測SUI，當(dāng)β角>127°，ROC曲線下面積為0.89時可以預(yù)測SUI，其特異性是79%，敏感性是89%[18]。超聲檢查也能通過檢查膀胱移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度及尿道內(nèi)口漏斗形成率預(yù)測SUI[19]。另外盆底超聲可以通過測量靜息狀態(tài)下β角及裂孔面積，瓦氏動作下膀胱頸位置及裂孔面積預(yù)測SUI[20]。超聲作為一種無創(chuàng)篩查方法被越來越多的學(xué)者關(guān)注，且病人接受度高，但由于臨床開展研究樣本量不足，納入人群相對局限，且標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一化，仍需在不同人群中進(jìn)行驗證并對評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一。

2.1.2 盆底肌力 經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致不同程度的骨盆組織損傷，導(dǎo)致SUI發(fā)生率提高至32%[21]。指南指出，盆底肌力訓(xùn)練可以對肛提肌進(jìn)行收縮鍛煉，增強(qiáng)盆底支撐力和逼尿肌肌力，起到預(yù)防或治療SUI的作用[3]。巴西開展的一項橫斷面研究顯示，盆底肌力≤35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)是經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內(nèi)SUI最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)[22]。另一項研究也指出判斷產(chǎn)后是否會出現(xiàn)SUI的可靠指標(biāo)是盆底肌力的強(qiáng)度，并指出治療和緩解SUI的有效方法是進(jìn)行盆底肌力訓(xùn)練[23]。通過早期盆底肌力測量進(jìn)行篩查，指導(dǎo)盆底肌力不足的產(chǎn)婦盡早開始盆底肌力鍛煉，可以降低產(chǎn)后SUI的發(fā)病率。目前開展的研究納入人群均為產(chǎn)后婦女，用于預(yù)測產(chǎn)后及產(chǎn)后1年內(nèi)SUI風(fēng)險，盆底肌力測量是否適用于其他女性SUI風(fēng)險預(yù)測有待進(jìn)一步臨床研究。

2.1.3 其他風(fēng)險預(yù)測方法 法國學(xué)者對694例無盆腔臟器脫垂婦女進(jìn)行單中心研究，使用相關(guān)分析和ROC曲線下面積評估尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)對SUI的預(yù)測價值，結(jié)果顯示尿流動力學(xué)指數(shù)最大尿道閉合壓力≥30 cmH2O是預(yù)測女性SUI的可靠參數(shù)[24]。在挪威對妊娠期女性進(jìn)行橫斷面回顧性研究，收集可能導(dǎo)致SUI發(fā)生的危險因素，通過邏輯回歸分析表明妊娠期維生素D<50 nmol/L是女性尿失禁的重要預(yù)測指數(shù)，對SUI的預(yù)測作用尤其明顯[25]。此外腹部漏點壓力(abdominal leak-point pressure,ALPP)≤60 cmH2O是非常重要的尿動力學(xué)指標(biāo)，同時和括約肌缺陷有顯著聯(lián)系，可作為SUI風(fēng)險預(yù)測，學(xué)者建議將其作為尿失禁嚴(yán)重程度評價相關(guān)指標(biāo)[26]。這些指標(biāo)均為單因素預(yù)測，具有簡單易行、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點，并且具有較好預(yù)測性能，但臨床缺乏大樣本研究進(jìn)行驗證。

2.2 女性SUI多因素風(fēng)險預(yù)測 通過進(jìn)行大樣本橫斷面研究或隊列研究收集女性SUI病人相關(guān)危險因素，可確定女性是發(fā)生SUI的危險因素，進(jìn)而進(jìn)行多因素風(fēng)險預(yù)測分析。多因素風(fēng)險預(yù)測主要分成兩大類型：①采用Logistic回歸方法構(gòu)建相關(guān)疾病風(fēng)險預(yù)測模型；②全面收集相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行定量分析，Meta整合[14]。

2.2.1 風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用 陳玲[27]收集2所醫(yī)院521例在產(chǎn)科門診進(jìn)行盆底三維超聲檢查的孕早期或中期孕婦，收集所有產(chǎn)婦的基本信息、孕期相關(guān)資料及盆底超聲信息。對其中1所醫(yī)院收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模分析，另一所醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，運用多因素Logistic回歸分析結(jié)合ROC曲線建立SUI預(yù)測模型，采用R軟件建立列線圖，并對列線圖進(jìn)行驗證。ROC曲線顯示孕早中期入組時體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期BMI增加值、靜息狀態(tài)和張力狀態(tài)下β角度、張力狀態(tài)下γ角、靜息狀態(tài)和張力狀態(tài)下裂孔面積、張力狀態(tài)和靜息狀態(tài)與張力狀態(tài)差值為相關(guān)危險因素。模型AUC值為0.813，經(jīng)內(nèi)部與外部驗證顯示有良好的一致性和區(qū)分度。在產(chǎn)后1個月對所有產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，收集產(chǎn)婦分娩信息及進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練情況，探討盆底肌對產(chǎn)后SUI的預(yù)防效果。經(jīng)檢驗，超聲參數(shù)中只有瓦氏動作下裂孔面積有預(yù)測價值，AUC值為0.592，最終確定孕前及孕期BMI，此次陰道分娩與流產(chǎn)史為風(fēng)險因素，基于此模型開發(fā)的產(chǎn)后SUI列線圖具有良好的區(qū)分度和一致性。孕期SUI是產(chǎn)后發(fā)生SUI的高危因素，孕期SUI女性是孕期沒有SUI發(fā)生產(chǎn)后SUI的5.55倍，孕期BMI≥19.95 kg/m2和流產(chǎn)史也是產(chǎn)后SUI的獨立危險因素。此研究，孕期婦女進(jìn)行張力狀態(tài)下相關(guān)參數(shù)測量時，由于未生產(chǎn)過的婦女不會用力，會導(dǎo)致所得參數(shù)較實際值小，影響預(yù)測結(jié)果。而產(chǎn)后SUI預(yù)測，由于隨訪時間的限制，只收集產(chǎn)后1個月的數(shù)據(jù)且沒有進(jìn)行外部驗證，結(jié)果外推還需驗證。陳曉敏等[28]收集755例孕晚期孕婦的相關(guān)數(shù)據(jù)，運用多因素Logistic回歸分析確定年齡、孕周、入組時BMI、既往陰道分娩史4個預(yù)測因子，并用R軟件構(gòu)建列線圖。結(jié)果顯示，模型敏感性是80.26%，特異性是53.88%，最佳危險閾值是0.342 8，平均錯判率為36.3%，ROC曲線下面積為0.701 3，預(yù)測效能良好。其中既往有陰道分娩史是發(fā)生SUI的最大預(yù)測因子，其發(fā)生SUI的概率是無陰道分娩史產(chǎn)婦的2.08倍，且隨著孕周的增大，SUI的發(fā)病率也隨之增加。該模型[28]進(jìn)行了內(nèi)部驗證，在孕期產(chǎn)婦中的預(yù)測效能較好，是可靠的篩查工具，可執(zhí)行性強(qiáng)，但模型未進(jìn)行外部驗證，還需完善預(yù)測模型，以期成為SUI的預(yù)防和治療的評價工具，盡早在臨床推廣使用。

翟巾幗等[29]采用回顧性調(diào)查對707例從進(jìn)入產(chǎn)房至產(chǎn)后3 d內(nèi)的初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，收集危險因素、社會人口、尿失禁相關(guān)量表數(shù)據(jù)，采用決策樹分析法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。將SUI家族史、便秘、每周水果食用量、孕前BMI值、日飲水情況、妊娠紋出現(xiàn)與否、流產(chǎn)史、孕前參加鍛煉情況、孕前盆底肌訓(xùn)練情況、孕期盆底肌訓(xùn)練情況、孕吐現(xiàn)象、文化程度納入風(fēng)險分析。模型靈敏度是84.8%，準(zhǔn)確度是76.7%，ROC曲線下面積為0.767，交叉驗證的風(fēng)險值為29.8%，結(jié)果表明該模型在本地人群中具有良好的一致性和預(yù)測性能，能較好地預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI的發(fā)生風(fēng)險。其中孕前BMI>23.96 kg/m2是妊娠期發(fā)生SUI的關(guān)鍵節(jié)點，便秘也是SUI的高危因素，此外當(dāng)孕產(chǎn)婦有SUI家族史時，發(fā)生SUI占決策樹節(jié)點的67.9%。翟巾幗[30]也總結(jié)了9個數(shù)據(jù)庫所有預(yù)防妊娠期SUI的措施，確定了集束化預(yù)防方案，主要包括進(jìn)行規(guī)律的盆底肌訓(xùn)練、膀胱鍛煉、體外微波療法、電刺激、針灸、艾灸等中醫(yī)療法、行為療法、運動鍛煉、早期健康宣教，可根據(jù)不同的人群給予特定的預(yù)防措施。該模型不僅經(jīng)過了內(nèi)部驗證，也進(jìn)行了外部驗證，具有較好的預(yù)測效能，但研究中的一些風(fēng)險預(yù)測因子是基于主觀回憶的數(shù)據(jù)，可能產(chǎn)生偏移，且模型是在國外相關(guān)模型的基礎(chǔ)上設(shè)計研發(fā)的，可導(dǎo)致模型的AUC值與實際值存在差異，在臨床中應(yīng)用仍有待進(jìn)一步驗證。

荷蘭一項研究[31]對2個原始研究進(jìn)行二次分析，納入356名女性，采用Logistic回歸分析確定參考模型，并發(fā)布了在線計算器，模型包含年齡<55歲、陰道分娩次數(shù)≤3次、盆腔臟器脫垂量化系統(tǒng)術(shù)前Ba點<-1、術(shù)前SUI、牽引手術(shù)中植入中尿道吊帶 5個預(yù)測因子。通過術(shù)前壓力測試擴(kuò)展模型，使模型ROC曲線下面積從0.74校正為0.76。壓力測試對陰道脫垂術(shù)后SUI風(fēng)險為10%～20%的女性尤其有價值，但對風(fēng)險超過50%的女性沒有預(yù)測價值。該模型進(jìn)行了內(nèi)部驗證，適合所有進(jìn)行陰道脫垂手術(shù)后的婦女，可識別低中高脫垂術(shù)后SUI風(fēng)險，而壓力測試僅在部分女性中有效，可以幫助中風(fēng)險女性進(jìn)行脫垂手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)選擇。另一項研究[32]構(gòu)建的盆腔臟器脫垂術(shù)后SUI預(yù)測模型，共納入12個預(yù)測因子，并與術(shù)前尿流壓力測試和醫(yī)學(xué)專家的預(yù)測進(jìn)行比較。使用最佳變量擬合Logistic回歸分析模型后，用1 000個樣本進(jìn)行模型內(nèi)部驗證，另外對316例病人進(jìn)行外部驗證，確定簡約模型，簡約模型一致性高于完整模型，簡約模型最終確定年齡、陰道分娩次數(shù)、BMI、術(shù)前壓力測試、尿失禁史、糖尿病史、漏尿相關(guān)的緊迫感7個風(fēng)險預(yù)測因子。經(jīng)內(nèi)部與外部驗證，表明該模型預(yù)測性能良好，其預(yù)測效果優(yōu)于術(shù)前壓力測試和醫(yī)學(xué)專家預(yù)測，模型簡便易行，還可用于醫(yī)生為病人選擇合適的脫垂手術(shù)類型，但該模型只適用于僅進(jìn)行了陰道脫垂手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂病人，并不清楚應(yīng)用其他手段治療的盆腔臟器脫垂病人是否準(zhǔn)確，后續(xù)研究可在這個研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗證聯(lián)合使用其他治療手段的病人是否同樣適用此模型。

2.2.2 Meta分析結(jié)果應(yīng)用 韓雪琪等[33]對中老年SUI危險因素進(jìn)行Meta分析，共納入14項研究，其中隊列研究6篇，橫斷面研究5篇，病例對照研究3篇。研究發(fā)現(xiàn)：文化程度低、BMI增高、缺乏體育鍛煉、盆腔手術(shù)史、便秘、尿路感染、產(chǎn)次≥3次、陰道分娩史、絕經(jīng)、應(yīng)用雌激素是老年女性發(fā)生SUI的高危因素。但由于此Meta分析納入文獻(xiàn)類型、研究對象不盡相同，可產(chǎn)生選擇偏倚，此外各項原始研究納入的危險因素不盡相同，部分危險因素未能予以合并，導(dǎo)致危險因素分析不夠全面。一項關(guān)于分娩方式對SUI的長期影響的系統(tǒng)評價[34]，整合了15項橫斷面研究的結(jié)果表明不管是自發(fā)還是輔助陰道分娩，SUI的發(fā)病率較剖宮產(chǎn)翻了一番，但納入的SUI病人是自我報告的結(jié)果，而不是用尿流動力學(xué)進(jìn)行診斷的結(jié)果，癥狀型診斷與尿流動力學(xué)診斷之間存在一定差距，因此此系統(tǒng)評價的結(jié)果不適合推廣到經(jīng)尿流動力學(xué)診斷或逼尿肌過度活動診斷的SUI病人中。

3 展望

SUI雖不危及生命，但其嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和身心健康，給病人帶來痛苦，且治療康復(fù)過程長，治療費用高昂[35]。目前，SUI的治療手段包括手術(shù)和保守治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，可出現(xiàn)15%～20%的失敗率[36]，保守治療有物理和藥物治療。有研究表明，SUI可以通過控制體重、飲食習(xí)慣、盆底肌鍛煉等進(jìn)行預(yù)防，所以早期識別SUI高危人群很重要，通過進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測，篩選SUI高危人群，早期針對性給予預(yù)防指導(dǎo)措施，可降低患病率，減少醫(yī)療浪費[37]。通過上述國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，不管是單因素風(fēng)險預(yù)測還是多維度風(fēng)險預(yù)測，都有各自的優(yōu)勢。國外更多關(guān)注單因素風(fēng)險預(yù)測，簡單方便，但對女性SUI預(yù)測模型關(guān)注較少，集中在盆腔臟器脫垂術(shù)后SUI風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建，而國內(nèi)研究更多關(guān)注整個孕期及產(chǎn)后SUI的風(fēng)險預(yù)測模型。目前對于哪種風(fēng)險預(yù)測最適用于女性SUI的預(yù)測尚未達(dá)成共識，阻礙其臨床推廣的原因有以下兩點：①各研究納入人群并未統(tǒng)一，開展區(qū)域局限，診斷與評價指標(biāo)也未標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致各風(fēng)險預(yù)測工具間存在差異；②多數(shù)研究都是回顧性研究，結(jié)果可能存在回憶偏倚，且多數(shù)模型只進(jìn)行內(nèi)部驗證尚未進(jìn)行外部驗證，使得各風(fēng)險預(yù)測工具在臨床推廣使用受限。今后風(fēng)險預(yù)測工具應(yīng)開展多中心的前瞻性研究加以驗證，并進(jìn)行規(guī)范驗證和評價，如預(yù)測模型可以用預(yù)測模型偏倚風(fēng)險評估工具(prediction model risk of bias assessment tool,PROBAST)[38]進(jìn)行方法學(xué)評價，以提高模型的科學(xué)性和規(guī)范性，同時應(yīng)在多人群中進(jìn)行大樣本驗證，使風(fēng)險預(yù)測工具具備更好的外推性。