擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路手術(shù)治療顱中窩底腫瘤

李 俠 魏德勝 雷軍榮 秦 軍

顱中窩底腫瘤，因位置深、周圍重要的神經(jīng)和血管多，一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)，尤其是腫瘤廣泛累及海綿竇、鞍背、巖斜區(qū)及部分腦干時(shí)，手術(shù)難度更大，術(shù)后并發(fā)癥更多[1]。2019 年1～11 月采用擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路手術(shù)切除顱中窩底腫瘤7 例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料7 例中，男3 例，女4 例；年齡38～66歲，平均（48.00±10.88）歲。腫瘤均位于顱中窩底，有顱內(nèi)外溝通，或侵犯鞍區(qū)、跨蝶巖斜區(qū)。7例病人的基本情況見表1。

表1 本文7例顱中窩底腫瘤的臨床資料及治療結(jié)果

1.2 手術(shù)方法7例中，4例采用翼點(diǎn)-眶顴入路，3 例采用翼點(diǎn)-顴弓入路。術(shù)前行腰大池置管引流術(shù)，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓。全麻后，切開頭皮、皮下組織、帽狀腱膜層及顳肌，充分暴露顴弓直至顴弓根部，以氣鉆配合銑刀銑下顴弓并完整保留，將顳肌翻向前下方以利于充分暴露顱中窩骨質(zhì)。術(shù)中視情況游離眶上緣、眶外側(cè)壁及顴弓，去除蝶骨嵴至眶上緣外側(cè)，磨除眶外側(cè)壁骨質(zhì)并擴(kuò)大圓孔及卵圓孔，找到棘孔并電凝切斷腦膜中動(dòng)脈。若腫瘤騎跨顱中、后窩底及海綿竇，需磨除同側(cè)前床突及視神經(jīng)管上外側(cè)壁，以提供寬大的外側(cè)視角。定位巖淺大神經(jīng)，抬起顳極硬腦膜，依次顯露下頜神經(jīng)、上頜神經(jīng)。沿眼神經(jīng)向前顯露眶上裂及海綿竇外側(cè)壁。利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位腫瘤和神經(jīng)、血管的位置。切除三叉神經(jīng)鞘瘤時(shí)，可沿上頜神經(jīng)-圓孔到達(dá)翼腭窩；或沿下頜神經(jīng)-卵圓孔到達(dá)顳下窩。切除海綿竇內(nèi)腫瘤時(shí)，通過Parkinson 三角到達(dá)海綿竇，注意保護(hù)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈。視情況磨除巖尖的骨質(zhì)，在神經(jīng)間隙中分塊切除幕下腫瘤。幕下腫瘤全切除后可見面聽神經(jīng)保留完好，并可見腫瘤起源于三叉神經(jīng)半月節(jié)，部分突入Meckel 腔，并向前進(jìn)入海綿竇。切除Meckel腔內(nèi)腫瘤，并向前探查，切開海綿竇硬腦膜后，切除海綿竇內(nèi)腫瘤，可見外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)等保留完好。手術(shù)結(jié)束時(shí)，翻轉(zhuǎn)的硬膜應(yīng)復(fù)位并縫合，以防止腦脊液漏[2]。如硬膜缺損，則行人工硬膜嚴(yán)密修補(bǔ)，術(shù)中留取的帽狀腱膜或骨膜覆蓋硬腦膜予以縫合。顱底殘腔予以大腿脂肪填塞，以防止腦脊液漏。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后病理檢查顯示腦膜瘤4 例，神經(jīng)鞘瘤1例，膽脂瘤1例，脊索瘤1例。術(shù)后3 d復(fù)查顱腦MRI 增強(qiáng)檢查顯示，腫瘤全切除6 例，次全切除1例（脊索瘤，三次手術(shù)后復(fù)發(fā)且行放療，腫瘤侵襲廣泛）。術(shù)后均無干眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、面部疼痛等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無手術(shù)死亡、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、腦梗死、偏癱、失語、腦脊液漏及再出血。術(shù)后隨訪半年，腫瘤全切除6 例無復(fù)發(fā)，次全切除1 例無進(jìn)展；1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)正常。

2.2 典型病例66 歲女性，因頭痛2 年、加重1 周入院。入院體格檢查未見明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。入院顱底CT可見腫瘤侵蝕顱底骨質(zhì)，顳窩顱底骨質(zhì)缺如破壞（圖1A）。CTA 示右側(cè)顱內(nèi)外（顱中、后窩至顳下窩）腫塊（三叉神經(jīng)鞘瘤囊變），推壓右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不良，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段重度狹窄，頸動(dòng)脈硬化。顱腦MRI 增強(qiáng)：軸位示顱中窩底腫瘤向后內(nèi)侵入斜坡方向和腦干腹側(cè)并壓迫腦干（圖1B），冠狀位示腫瘤向內(nèi)侵蝕海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈旁，向下侵蝕顱底骨質(zhì)進(jìn)入顳下窩（圖1C）。術(shù)前行腰大池置管引流，神經(jīng)導(dǎo)航及電生理監(jiān)測(cè)下行擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路（翼點(diǎn)-眶顴或翼點(diǎn)-顴弓）手術(shù)，斷開顴弓。在腰大池釋放腦脊液后，磨除蝶骨嵴、前床突及眶上裂外側(cè)，磨除圓孔、卵圓孔外側(cè)壁骨質(zhì)，充分顯露顱中窩底，前至海綿竇外側(cè)壁，后達(dá)弓狀隆起、巖骨上緣。于半月神經(jīng)節(jié)V2、V3 處橫行切開硬膜，見腫瘤由V3 發(fā)出，腫瘤質(zhì)軟，部分質(zhì)稍韌，呈淡黃色，有包膜，血供稍豐富，向后通過巖尖骨缺損區(qū)突入后顱窩，向下突入顳下窩，頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段骨質(zhì)缺失，頸動(dòng)脈鞘裸露。行瘤內(nèi)降壓切除后，切除海綿竇內(nèi)及巖斜區(qū)腫瘤，再向下方和顱后窩分塊切除，進(jìn)入顳下窩及顱后窩，注意保護(hù)面聽神經(jīng)及腦干。腫瘤切除后可見顱神經(jīng)及腦血管保護(hù)完好并行顱底重建（圖1F）。術(shù)后3 d 復(fù)查顱腦MRI 增強(qiáng)見腫瘤全切除（圖1D、1E）。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)顯示腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 顱中窩底三叉神經(jīng)鞘瘤經(jīng)擴(kuò)大中顱窩硬膜外入路手術(shù)切除前后影像表現(xiàn)及術(shù)中觀察

3 討論

因顱中窩底、蝶巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)、顳下窩及翼腭窩區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這些部位的腫瘤的體積通常較大，與神經(jīng)、血管粘連緊密，并有骨質(zhì)破壞，術(shù)后并發(fā)癥多，被認(rèn)為是神經(jīng)外科領(lǐng)域難度最高的手術(shù)區(qū)域之一。對(duì)于有效提高手術(shù)治療效果、減少并發(fā)癥，采用良好的術(shù)式至關(guān)重要。Nonaka 等[3]報(bào)道經(jīng)翼點(diǎn)-顴弓入路（擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路），以翼點(diǎn)入路斷離顴弓為基礎(chǔ)，并使用Dolence入路[4]，充分顯露顱中底海綿竇、前床突、視神經(jīng)管外側(cè)壁等重要結(jié)構(gòu)[5]，也可通過Parkinson 三角區(qū)進(jìn)入海綿竇，切除海綿竇內(nèi)腫瘤，但應(yīng)注意仔細(xì)分離并保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)。擴(kuò)大顱中窩硬膜外入切除顱中窩底腫瘤，避免了過度牽拉腦組織或者Labbe靜脈損傷[5]導(dǎo)致的失語，充分顯露顱中窩底、巖尖及顱后窩腫瘤，降低了術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)中血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起腦血管痙攣、術(shù)后高熱、頭痛等情況[6]。本文7 例采用經(jīng)擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路手術(shù)切除顱中窩底腫瘤，以及跨海綿竇、巖尖、斜坡、顳下窩及翼腭窩顱內(nèi)外溝通性腫瘤，均取得了滿意的效果。

我們的手術(shù)體會(huì)：①術(shù)前及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航定位，術(shù)中電生理和術(shù)中血管超聲監(jiān)測(cè)。行CT 骨窗超薄掃描，了解顱底及巖尖骨質(zhì)有無破壞，利用CTA 及MRI 檢查圖像融合入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航定位標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈、耳蝸等重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中分離顱中窩底硬腦膜，盡可能最小牽拉，防止術(shù)中分離和銳性解剖硬膜和磨除巖尖骨質(zhì)時(shí)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、弓狀隆起、耳蝸、巖淺大神經(jīng)這些重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)中大出血、術(shù)后聽力障礙、眼睛干澀或面癱等。分離神經(jīng)包膜時(shí)，術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)顱神經(jīng)功能，避免因神經(jīng)與腫瘤包膜難以辨別造成神經(jīng)損傷，以及謹(jǐn)慎使用電凝，避免電凝對(duì)顱神經(jīng)的熱損傷。術(shù)中血管超聲監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，仔細(xì)尋找海綿竇內(nèi)及破裂孔段內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈。若巖骨骨質(zhì)破壞，則頸內(nèi)動(dòng)脈直接被腫瘤包裹，需仔細(xì)分離腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈，借助血管超聲可避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。本文7例中，1例左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)左眼瞼稍下垂，給予營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等治療2 周恢復(fù)；其余6 例無顱神經(jīng)損傷。本文7例均無頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。

②手術(shù)入路的選擇。對(duì)于顱中窩底內(nèi)外溝通性腫瘤，視腫瘤部位、大小決定手術(shù)入路。當(dāng)腫瘤巨大或侵犯巖斜區(qū)時(shí)，需同時(shí)游離顴弓或眶顴，骨窗直徑4～6 cm，下緣平顱中窩底。磨除蝶骨嵴至眶上裂外壁及眶外側(cè)壁并擴(kuò)大圓孔、卵圓孔周邊骨質(zhì)。若腫瘤主體在顳下窩或翼腭窩，可采用顱外入路；若腫瘤主體位于顱中窩硬膜外，可采用擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路。本文7 例均采用擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路，術(shù)中將顴弓斷離，切除髁狀突，良好暴露顱中窩底、顳下窩、翼腭窩等結(jié)構(gòu)；術(shù)前可行腰大池置管引流，以降低顱內(nèi)壓，從而減少對(duì)腦組織的牽拉，避免顳葉底面的挫傷，可以充分地顯露并切除腫瘤[7]。本文7例均無顳葉損傷。對(duì)騎跨巖尖、斜坡、達(dá)橋小腦角區(qū)以顱后窩為主的三叉神經(jīng)鞘瘤，如果腫瘤向下已經(jīng)超過內(nèi)聽道口平面，建議采用乙狀竇前經(jīng)巖小腦幕上下聯(lián)合入路[8]。如顱內(nèi)外腫瘤均較大，可行顱內(nèi)外聯(lián)合入路切除，做到一期根治性切除顱中窩底內(nèi)外溝通性腫瘤。

③腫瘤切除原則及技巧。盡可能一次手術(shù)全切腫瘤。如腫瘤已經(jīng)侵蝕硬膜或顱底骨質(zhì)，需連同被侵蝕的硬膜或顱骨一并切除，達(dá)到徹底切除，避免腫瘤復(fù)發(fā)。蛛網(wǎng)膜界面往往是腫瘤與正常腦組織之間的界限，在切除硬腦膜下腫瘤時(shí)，盡可能銳性解剖，注意勿損傷正常的腦組織，以此界面來評(píng)判腫瘤全切的標(biāo)志。盡可能先阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，再行瘤內(nèi)減壓，避免因術(shù)中腫瘤出血過多影響腫瘤切除。顱內(nèi)腫瘤巨大且血供異常豐富時(shí)，有條件者，可先行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，待主要的供血?jiǎng)用}被阻斷或腫瘤體積縮小后，再行腫瘤切除。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈竇、顱神經(jīng)上粘連緊密的少量殘余無法切除的腫瘤，予以電凝低功率電灼，或術(shù)后行伽瑪?shù)吨委?。不可?duì)顱神經(jīng)直接電凝，若腫瘤質(zhì)地較硬且粘連緊密不可追求全切除。對(duì)于靜脈性出血，可用小塊濕明膠覆蓋并以小綿片壓迫止血或使用生物止血材料如止血紗或流體明膠。切除海綿竇腫瘤時(shí)，顯露翻轉(zhuǎn)海綿竇硬腦膜外層時(shí)，盡量保留內(nèi)層硬膜完整，避免海綿竇出血過多。本文1例脊索瘤為三次手術(shù)后復(fù)發(fā)且行放療，腫瘤侵襲廣泛，無法全切除，上頜竇內(nèi)殘留部分腫瘤，后于口腔頜面科行二次殘余腫瘤切除，術(shù)后恢復(fù)較好；其余6例均全切除。

④顱底重建防止腦脊液漏。如腫瘤侵蝕硬膜和顱骨骨質(zhì)，術(shù)中需磨除侵蝕的骨質(zhì)和切除腫瘤瘤化的硬膜，術(shù)后行顱底重建很關(guān)鍵，需取預(yù)留帶蒂帽狀腱膜或骨膜修復(fù)，或取大腿或腹部脂肪及肌片填塞殘腔，加用耳腦膠或倍秀膠封閉顱底，避免死腔形成、皮下積液、腦脊液漏和顱內(nèi)感染，術(shù)后可行腰大池引流[9]。術(shù)中注意顱底硬膜完整性，不要盲目追求腫瘤全切除致腦膜破裂或缺損。若術(shù)后腦脊液漏保守治療1個(gè)月后無好轉(zhuǎn)，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口[10]。本文7例術(shù)后均無腦脊液漏。

另外，擴(kuò)大顱中窩硬膜外入路不足之處在于顱中窩底及溝通性腫瘤位置深在，加之視野角度的問題，顯微鏡直視下可能存在視野盲區(qū)，不能完全看清腫瘤全貌，導(dǎo)致顱底腫瘤殘留。對(duì)于較大且位置深的腫瘤，術(shù)中可結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助提供清晰且全面的手術(shù)視野，有助于全切除腫瘤。