吞咽功能訓練聯(lián)合呼吸干預在早產(chǎn)兒吞咽功能及早期神經(jīng)發(fā)育中的應用效果

王玉玲，劉柳娣，羅順蓮

深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東518000

早產(chǎn)兒屬于新生兒中的一類特殊群體，其出生體重往往低于正常足月兒，且在器官功能以及適應外界能力方面均不如足月兒，病死率較高[1]。隨著圍生期醫(yī)學以及新生兒醫(yī)學的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒的死亡率大幅度降低，但因其自身發(fā)育并未成熟，加之神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)并未完全成熟，極易發(fā)生吮吸-吞咽-呼吸之間協(xié)調(diào)異常，進一步對其吞咽功能造成不良影響，甚至危及生命健康安全[2-3]。有研究報道，早產(chǎn)兒吞咽功能障礙的發(fā)生可能影響其生長發(fā)育，且增加了因誤吸奶入肺導致的吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。因此，如何有效促進早產(chǎn)兒吞咽功能的恢復顯得尤為重要，亦是目前廣大臨床醫(yī)務人員共同關(guān)注的熱點。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒早期吞咽功能和早期神經(jīng)發(fā)育存在密切相關(guān)[5]，但相關(guān)研究并不多見，尚缺乏充分的證據(jù)證明兩者關(guān)聯(lián)。鑒于此，本研究通過研究吞咽功能訓練聯(lián)合呼吸干預對早產(chǎn)兒吞咽功能及早期神經(jīng)發(fā)育的作用，以期為早產(chǎn)兒的康復干預提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月我院收治的80例早產(chǎn)兒為研究對象，以電腦隨機數(shù)字表法將其分為研究組及常規(guī)組，各40例。納入標準[6]：①胎齡均>26周，但<37周；②無法經(jīng)口喂養(yǎng)；③病情穩(wěn)定，并未接受氣管插管或呼吸機干預。排除標準：①合并先天性代謝性疾病、消化道疾病或口面部嚴重畸形等；②合并嚴重感染；③出生后有胸部外傷或(和)手術(shù)史者；④心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴重病變；⑤因各種原因無法完成相關(guān)研究或退出。研究組男24例，女16例；胎齡27～36(31.52±1.03)周；出生體重1 210～2 433 g。常規(guī)組男26例，女14例；胎齡27～36(31.61±1.05)周；出生體重1 223～2 451 g。兩組性別、胎齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。早產(chǎn)兒父母均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 研究方法

常規(guī)組開展常規(guī)護理，研究組在常規(guī)組的基礎上增用吞咽功能訓練與呼吸干預，具體如下：

1.2.1 吞咽功能訓練

①口腔感覺刺激：包括口周按摩刺激以及口腔內(nèi)部刺激?？谥馨茨Υ碳げ捎媚粗钢父箤υ绠a(chǎn)兒嘴唇輕輕按壓，以拇指和食指輕捏臉部以及唇周皮膚；口腔內(nèi)部刺激為以食指指腹完成對早產(chǎn)兒牙齦、舌側(cè)、舌中以及臉頰內(nèi)側(cè)等部位的輕柔按壓。②非營養(yǎng)性吸吮：在無菌手套的包裹之下將手指小心置入早產(chǎn)兒的口中，促使其進行吮吸動作，并稍稍往外牽拉形成吸吮對抗，訓練時機以2次進食間隙為佳，訓練時間每次10～15 min，每天1次。③口腔支持訓練：在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時開展訓練，對早產(chǎn)兒下巴以及臉頰予以支撐性動作，協(xié)助其更好地吞咽進食，每次以10 min內(nèi)為宜。

1.2.2 呼吸干預

早產(chǎn)兒取仰臥位并維持對稱性姿勢，護理人員站立在早產(chǎn)兒的雙足方向保持面向患兒。①將雙手置于早產(chǎn)兒的左右肋緣，上下滑動至肩部，以15次為宜；②雙手分別置于早產(chǎn)兒左右肋緣，自下而上、由外而內(nèi)稍稍用力推舉其胸廓數(shù)次；③協(xié)助早產(chǎn)兒雙手抬高至頭頂后緩緩放下，重復數(shù)次；④單手放在早產(chǎn)兒的前胸部，通過掌心以及指腹按照順時針的方向按摩前胸部；⑤針對痰多的早產(chǎn)兒開展體位引流以及排痰訓練。呼吸干預的開展選擇在吞咽功能訓練后10 min進行，每次5～10 min，每天1次或2次。

1.2.3 相關(guān)注意事項

①注意保暖，干預過程中保持動作及力道的輕柔；②嚴禁訓練時間過長，以早產(chǎn)兒不出現(xiàn)疲勞為宜；③干預過程中對早產(chǎn)兒的病情以及呼吸情況進行密切關(guān)注，根據(jù)其具體情況開展干預，若出現(xiàn)病情變化，立即暫停或停止干預。

1.3 評價指標

比較兩組吞咽功能、早期神經(jīng)發(fā)育情況以及干預28 d后的并發(fā)癥發(fā)生情況。①吞咽功能：通過記錄開始經(jīng)口喂養(yǎng)時長及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時長評價早產(chǎn)兒吞咽功能。②早期神經(jīng)發(fā)育情況：使用Gesell發(fā)育量表[7]評價早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育情況，該量表主要包括大運動行為、精細動作行為、語言行為、適應行為及個人社交行為。按照上述各能區(qū)的評價結(jié)果，完成各能區(qū)發(fā)育商的計算。若該能區(qū)發(fā)育商≥86，則判定該能區(qū)行為發(fā)育無異常，反之，若該能區(qū)發(fā)育商<86，則判定該能區(qū)行為發(fā)育異常。參與神經(jīng)發(fā)育評估的人員均系統(tǒng)性學習過Gesell發(fā)育量表相關(guān)課程，且獲得相應的合格證書，且以盲法進行所有早產(chǎn)兒的評估，評估時間為糾正胎齡12個月齡。③并發(fā)癥：包括吸入性肺炎以及喂奶后呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能(見表1)

表1 兩組吞咽功能比較 單位：d

2.2 早期神經(jīng)發(fā)育情況(見表2)

表2 兩組糾正胎齡12個月齡的Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育異常情況比較 單位：例(%)

2.3 并發(fā)癥(見表3)

表3 兩組干預28 d后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)是實現(xiàn)新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)的基本條件之一，而安全經(jīng)口喂養(yǎng)亦是早產(chǎn)兒臨床出院的重要前提條件[8]。然而，早產(chǎn)兒往往因中樞神經(jīng)功能發(fā)育不全，繼而可能發(fā)生吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)障礙，從而對其吸吮耐力以及吸吮質(zhì)量造成不同程度的影響，最終影響吞咽功能[9-10]。因此，如何有效促進早產(chǎn)兒吞咽功能及早期神經(jīng)發(fā)育顯得尤為重要。既往，臨床上關(guān)于改善早產(chǎn)兒吞咽功能的側(cè)重點在于吞咽訓練，卻忽略了呼吸功能對吞咽功能的影響[11]。隨著近年來相關(guān)研究的深入，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善亦會對吞咽功能產(chǎn)生影響[12-13]。由此推測，在對早產(chǎn)兒開展吞咽功能訓練的同時實施積極有效的呼吸干預可能獲得較為理想的效果，具有一定的研究價值。

本研究結(jié)果顯示，研究組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時長及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時長均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示研究組干預方式可有效改善早產(chǎn)兒的吞咽功能。究其原因，吞咽功能訓練主要是通過對早產(chǎn)兒的口唇、下頜、舌、咽喉以及面頰等和吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)肌群進行有效刺激，繼而促進口咽部肌肉運動范圍的擴大以及運動強度的提升，進一步有利于口咽部肌肉肌力以及肌張力的改善，為早產(chǎn)兒的吸吮能力改善創(chuàng)造了積極、有利的條件，實現(xiàn)了營養(yǎng)性吸吮，最終達到促進早產(chǎn)兒吞咽功能改善的目的[14]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能障礙對吞咽功能可能造成直接影響，肺功能不良的早產(chǎn)兒往往會表現(xiàn)出低吸吮力、低吸吮頻率以及較短吸吮爆發(fā)持續(xù)時間等特點，同時出現(xiàn)吞咽引起呼吸暫停時間和頻率增加以及呼吸率增高等情況，極大程度上影響了早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)[15-16]。而本研究研究組所開展的呼吸干預實現(xiàn)了對早產(chǎn)兒呼吸功能的改善，繼而減輕了因呼吸功能障礙對吞咽功能的影響。此外，早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并未完善，且合并腦損傷的風險較大，因此極易出現(xiàn)智力、語言以及行為等多個方面的神經(jīng)發(fā)育異常，從而可能對其遠期生存質(zhì)量造成負面影響。成熟的口腔吞咽功能是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的必要條件，亦是早產(chǎn)兒神經(jīng)功能發(fā)育成熟的指標之一。本研究結(jié)果顯示，研究組糾正胎齡12個月齡的Gesell發(fā)育量表中語言行為、適應行為及個人社交行為區(qū)發(fā)育異常率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。反映了研究組干預方式在促進早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育方面的效果較佳。究其原因，研究組干預方式有效改善早產(chǎn)兒的吞咽功能，繼而促進其經(jīng)口進食，并獲取正常生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，保證了神經(jīng)功能發(fā)育。同時，呼吸紊亂屬于神經(jīng)發(fā)育異常的首要表現(xiàn)，不協(xié)調(diào)的呼吸模式和異常不安運動密切相關(guān)。而呼吸干預的實施可明顯改善早產(chǎn)兒的呼吸紊亂狀態(tài)，達到間接促進神經(jīng)發(fā)育的目的。另外，本研究結(jié)果亦顯示，研究組干預28 d后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中原因主要可能是因為研究組干預方式縮短了早產(chǎn)兒經(jīng)口進食時間，相應地減少了留置胃管的時間，從而有利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。

4 小結(jié)

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎上實施吞咽功能訓練聯(lián)合呼吸干預，有助于改善早產(chǎn)兒吞咽功能，同時為早產(chǎn)兒的早期神經(jīng)發(fā)育創(chuàng)造有利條件，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。