動(dòng)物輔助療法在康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

宋菲菲，于 潔，王 品，趙 玉，周鳳娟，李芳華，杜 寧，季 紅*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250355；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)；3.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院；4.山東省精神衛(wèi)生中心

隨著越來越多的寵物進(jìn)入人們的家庭生活中，動(dòng)物輔助療法(animal assisted therapy，AAT)作為護(hù)理干預(yù)模式也逐漸引起研究者的重視和關(guān)注。動(dòng)物輔助療法旨在將動(dòng)物有目的、有意義地納入人類健康、服務(wù)或教育領(lǐng)域，以期獲得治療收益并改善健康狀況[1]，與其他療法的關(guān)鍵區(qū)別在于動(dòng)物輔助療法關(guān)注人類與動(dòng)物強(qiáng)烈的情感和心靈感動(dòng)[2]，因動(dòng)物所具備的擬人化的特質(zhì)以及類似人類的形態(tài)特征，更易激活動(dòng)物與人類在情感、行為、認(rèn)知等方面的聯(lián)系[3]。目前，國外動(dòng)物輔助療法應(yīng)用比較成熟，已經(jīng)被人們普遍接受，并被廣泛應(yīng)用于疾病康復(fù)、智障人士、老年護(hù)理及青少年兒童護(hù)理等領(lǐng)域，通過參與者與動(dòng)物的親密互動(dòng)，使其在康復(fù)與護(hù)理過程中達(dá)到最大受益。而國內(nèi)對(duì)動(dòng)物輔助療法的研究較少，還在起步階段。因此，本研究通過對(duì)動(dòng)物輔助療法的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述分析，為我國開展動(dòng)物輔助療法的護(hù)理干預(yù)提供借鑒和參考。

1 動(dòng)物輔助療法概念和發(fā)展

1.1 概念

動(dòng)物輔助療法是一種面向目標(biāo)的結(jié)構(gòu)化干預(yù)措施，是專業(yè)干預(yù)人員指導(dǎo)動(dòng)物參與人們的健康、教育與服務(wù)中，根據(jù)既定目標(biāo)，有針對(duì)性地進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化地干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的結(jié)果[4-5]，其包括動(dòng)物輔助療法、動(dòng)物輔助教育及動(dòng)物輔助活動(dòng)[6]。動(dòng)物輔助療法并沒有針對(duì)特定的物種，范圍比較廣泛，以馬、狗、貓、鳥類和海豚為主要對(duì)象。

1.2 發(fā)展情況

將動(dòng)物納入人類治療的歷史悠久。19世紀(jì)，弗洛倫斯·南丁格爾認(rèn)為小型動(dòng)物的陪伴能夠緩解精神病機(jī)構(gòu)病人的激越行為；20世紀(jì)60年代，萊文森博士發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給患兒心理治療時(shí)，狗的出現(xiàn)能發(fā)揮外在催化劑的作用,更易獲得良好的治療效果[7]。到1977年，美國三角洲協(xié)會(huì)建立了第一家動(dòng)物輔助組織寵物伙伴(delta society)，動(dòng)物輔助療法由合格專業(yè)人員在其專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供指導(dǎo)，人和動(dòng)物必須進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和認(rèn)證[8]。1999年，我國臺(tái)灣發(fā)展動(dòng)物輔助服務(wù)項(xiàng)目，后期，北京開始探索“狗醫(yī)生大使”本土化發(fā)展模式[9]。目前，動(dòng)物輔助療法已經(jīng)被人們普遍接受，在心理治療、醫(yī)療、康復(fù)以及社會(huì)工作領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。

2 動(dòng)物輔助療法的實(shí)施

2.1 動(dòng)物輔助療法的資質(zhì)要求

納入輔助干預(yù)的動(dòng)物要求健康、無人畜共通傳染性疾病，為保障動(dòng)物安全，每年執(zhí)照獸醫(yī)都要對(duì)其進(jìn)行患病微生物、內(nèi)外寄生蟲的檢測，并做預(yù)防醫(yī)學(xué)處理，其次，所有動(dòng)物必須經(jīng)過性情與行為的評(píng)估，注冊動(dòng)物要經(jīng)過一系列的強(qiáng)化行為訓(xùn)練[10]。以狗為例，輔助犬至少18個(gè)月大，完成坐、站、跪、躺等基本能力以及奔跑、跳躍、撿拾物品、躲避障礙等服從技能訓(xùn)練才可以參與干預(yù)活動(dòng)，在正式干預(yù)前，要做好動(dòng)物洗澡清潔，感染預(yù)防。為保證動(dòng)物輔助療法的專業(yè)化與標(biāo)準(zhǔn)化，從業(yè)者必須獲得從業(yè)資格，在美國，奧克蘭、賓夕法尼亞等大學(xué)設(shè)有人與動(dòng)物關(guān)系學(xué)相關(guān)課程，并提供有關(guān)該主題的書籍支持，從業(yè)者基于大學(xué)課程教育完成動(dòng)物輔助療法資格認(rèn)證[11]。發(fā)展成熟三角洲協(xié)會(huì)[8]與治療犬協(xié)會(huì)[12]組織，要求從業(yè)者必須先注冊然后經(jīng)過考試才能認(rèn)證資格，個(gè)體應(yīng)具有動(dòng)物輔助療法最佳實(shí)踐知識(shí)，如動(dòng)物福利、預(yù)防感染、動(dòng)物行為意識(shí)及專業(yè)實(shí)踐等。在加拿大、墨西哥、瑞典等地區(qū)，從事動(dòng)物輔助療法的均為經(jīng)過認(rèn)證的醫(yī)療保健人員和專業(yè)的動(dòng)物團(tuán)隊(duì)，同時(shí)包括法律顧問和倫理委員專家[13]。我國關(guān)于動(dòng)物輔助療法專業(yè)人才培育及資格認(rèn)證的報(bào)道較少，從業(yè)者需經(jīng)過專業(yè)組織動(dòng)物輔助療法基本課程與實(shí)踐操作培訓(xùn)才能取得服務(wù)執(zhí)照[14]。2013年，國際人類與動(dòng)物互動(dòng)組織協(xié)會(huì)(IAHAIO)發(fā)布了動(dòng)物輔助療法的規(guī)范指南，正式從業(yè)者要具有專業(yè)知識(shí)與技能，具有有效的執(zhí)照、學(xué)位或同等學(xué)歷，參與動(dòng)物輔助教育者，要具備涉及動(dòng)物學(xué)專業(yè)合格的普通或特殊教育的學(xué)歷[15]。

2.2 動(dòng)物輔助療法的干預(yù)方案

目前，動(dòng)物輔助療法尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程，且根據(jù)干預(yù)目標(biāo)的不同，研究所實(shí)施的干預(yù)方案存在較大差異。本研究通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)回顧，總結(jié)出動(dòng)物輔助療法的實(shí)施流程[16-18]。①篩選期：納入沒有已知?jiǎng)游镞^敏史、對(duì)動(dòng)物不存在恐懼的參與者和體積較小、性情溫和且經(jīng)驗(yàn)豐富的輔助動(dòng)物。②熟識(shí)期：在專業(yè)工作人員的帶領(lǐng)下，參與者與動(dòng)物首次接觸，講解輔助動(dòng)物的類型、品種、年齡、最喜歡的游戲以及他們與輔助動(dòng)物相處的有趣經(jīng)歷，提高參與者的動(dòng)機(jī)和興趣。③發(fā)展期：首先，通過游戲引導(dǎo)參與者鑒定動(dòng)物品種，正確講出動(dòng)物的名字、身體特征，熟悉動(dòng)物狀態(tài)或行為，與動(dòng)物注視、交談、投喂食物，并漸漸與其身體接觸，擁抱它，撫摸毛發(fā)，坐在身旁與其玩耍。其次，使參與者學(xué)會(huì)照顧動(dòng)物，給動(dòng)物準(zhǔn)備食物和玩具，幫助其洗澡、清潔家園，并鼓勵(lì)參與者向周圍的人講述關(guān)于自己與動(dòng)物的趣事。最后，由專業(yè)人員輔助下，指導(dǎo)動(dòng)物進(jìn)行服從性及特殊性服務(wù)，比如扔球撿回、尋找物品、躲避障礙、語言互動(dòng)等。④評(píng)價(jià)期：根據(jù)既定目標(biāo)，分析參與者與動(dòng)物在過程中的行為與情緒反應(yīng)，尋找影響實(shí)施效果的因素，并評(píng)價(jià)最終的干預(yù)效果。干預(yù)強(qiáng)度與干預(yù)時(shí)間具有靈活性，可根據(jù)治療目標(biāo)或服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)安排，一般為每周2次，每次30～40 min。

3 動(dòng)物輔助療法的應(yīng)用領(lǐng)域

3.1 在精神心理疾病病人護(hù)理中的應(yīng)用

大量研究表明，動(dòng)物輔助療法在自閉癥、社交障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及廣泛性焦慮癥、抑郁癥等疾病領(lǐng)域均取得了積極效果。Ortiz-Sanchez等[19]認(rèn)為，動(dòng)物輔助療法干預(yù)后，病人前額葉區(qū)、顳區(qū)域α和β波頻率顯著降低(P<0.05)，動(dòng)物輔助療法通過影響大腦活動(dòng)，進(jìn)而影響情緒與情感表達(dá)。α-淀粉酶的增加和皮質(zhì)醇的減少共同表明，參與者與動(dòng)物的互動(dòng)能夠減少血管壓力標(biāo)志物的測量值，促進(jìn)積極情緒的發(fā)生[20]。因動(dòng)物無條件的愛、持續(xù)的獲取能力和非判斷性的特質(zhì)，動(dòng)物輔助療法干預(yù)更容易帶給人溫暖、信任和接納。

3.2 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中的應(yīng)用

國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)將動(dòng)物輔助療法廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，在老年癡呆、帕金森病、獲得性腦損傷等疾病康復(fù)護(hù)理中均取得了積極的作用效果。動(dòng)物輔助療法在參與者與動(dòng)物互動(dòng)過程中，參與對(duì)象可根據(jù)動(dòng)物狀態(tài)或行為做出本能的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)行為，其被認(rèn)為可以激活認(rèn)知回路和溝通渠道，引發(fā)思想和記憶模式[21]。

3.3 在癌癥及慢性疾病病人護(hù)理中的應(yīng)用

動(dòng)物輔助療法作為一種有效的干預(yù)方法，有助于發(fā)展病人與醫(yī)務(wù)人員的治療關(guān)系，改善治療氛圍。對(duì)于大部分腫瘤、癌癥及晚期姑息治療的群體，動(dòng)物輔助療法中動(dòng)物的出現(xiàn)提供了與病人病情無關(guān)的話題，分散環(huán)境注意力，有助于緩解焦慮和壓力[22]，進(jìn)而提高自我效能、治療與服藥依從性，對(duì)生命健康充滿希望和信心。對(duì)長期慢性病病人來說，動(dòng)物輔助療法的動(dòng)物為解決病人的健康需求提供了潛在資源，長期的動(dòng)物陪伴，增強(qiáng)了個(gè)體生理、心理以及情感在慢病狀態(tài)下的精神健康，彌補(bǔ)了親人情感的缺失，減輕孤獨(dú)感和社會(huì)孤立感。

4 動(dòng)物輔助療法的應(yīng)用效果

4.1 改善健康結(jié)局，提高生活質(zhì)量

生理學(xué)指標(biāo)的改善有效證明了動(dòng)物輔助療法在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。Gagnon等[23]針對(duì)癌癥兒童進(jìn)行的動(dòng)物輔助療法結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后，患兒沒有表現(xiàn)出過敏、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少及疾病癥狀加重的現(xiàn)象。Marcus[24]認(rèn)為經(jīng)過動(dòng)物輔助療法后病人疼痛癥狀明顯改善，檢查其生物學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺減少和內(nèi)啡肽增加，由此可見，進(jìn)行動(dòng)物輔助療法可產(chǎn)生客觀的健康變化。Hediger等[18]研究表明，處于最低意識(shí)狀態(tài)的病人在動(dòng)物輔助療法期間表現(xiàn)出更多的行為反應(yīng)和生理喚醒，眼球運(yùn)動(dòng)(P<0.001)和每個(gè)觸覺輸入的活動(dòng)運(yùn)動(dòng)(P=0.018 0)出現(xiàn)顯著改善。除此之外，動(dòng)物輔助療法在護(hù)理治療與癥狀控制方面表現(xiàn)出積極的治療效果。瑞典學(xué)者Lindstr?m等[25]認(rèn)為，動(dòng)物輔助療法因其特有的趣味性和吸引力，可以提高住院患兒自我報(bào)告的幸福感和住院體驗(yàn)感。White等[26-27]以乳腺癌病人、精神分裂病人為研究對(duì)象，將動(dòng)物輔助療法納入病人診療和咨詢過程中是可行和可接受的，參與者在診療過程中能表現(xiàn)出更高的放松感和舒適感，促進(jìn)了病人與醫(yī)務(wù)人員的交流，同時(shí)病人治療積極性增加，服藥依從性顯著改善。MacDonald等[28]分析了動(dòng)物輔助療法在安寧療護(hù)病人中應(yīng)用的可能性，當(dāng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法改變現(xiàn)狀，生命即將走向盡頭的過渡階段，動(dòng)物提供的無條件的愛，可以作為抵御疾病的情感緩沖劑，動(dòng)物輔助療法被認(rèn)為能夠提高病人對(duì)疾病癥狀的管理，改善生活質(zhì)量，提升生命末期的幸福感。然而，Baek等[29]采用生活質(zhì)量量表評(píng)估動(dòng)物輔助干預(yù)后的老年癡呆病人，結(jié)果表明，動(dòng)物輔助療法干預(yù)結(jié)束后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.529)，但存在顯著時(shí)間效應(yīng)(P=0.001)。

4.2 改善精神狀況，促進(jìn)心理健康

動(dòng)物輔助療法通過提升病人的積極情緒和情感體驗(yàn)緩解精神癥狀，促進(jìn)心理健康。Ambrosi等[30]驗(yàn)證動(dòng)物輔助療法對(duì)緩解住院老人抑郁和焦慮的有效性，納入的65例不同精神癥狀的老年病人在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，讓狗與老年病人進(jìn)行語言性與非語言性互動(dòng)，持續(xù)干預(yù)6周，結(jié)果顯示，老年人抑郁、廣泛性焦慮、疾病知覺和治療控制都存在顯著改善。澳大利亞學(xué)者Jones等[31]研究表明，動(dòng)物輔助療法對(duì)10～19歲青少年的抑郁、焦慮及孤寂等內(nèi)化性癥狀有積極的影響，對(duì)暴躁、叛逆及攻擊性等外化性癥狀也有同樣的效果。除此之外，Mims等[32]認(rèn)為動(dòng)物輔助療法對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人是有益的，在經(jīng)過動(dòng)物輔助干預(yù)后，心理障礙癥狀減少82%，在與動(dòng)物互動(dòng)1周后，病人的焦慮緩解，失眠的用藥量減少了一半。有研究表明，動(dòng)物輔助療法干預(yù)可促進(jìn)腦和神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)啡肽分泌，有利于放松和鎮(zhèn)靜，進(jìn)而減少負(fù)面情緒，提高積極情緒，促進(jìn)心理健康[33]。

4.3 減少異常行為，促進(jìn)社會(huì)功能

動(dòng)物輔助療法對(duì)改善病人的行為方式有特殊效果，在有激越、暴力的老年病人以及注意力不集中、行為攻擊或者行動(dòng)木訥、社交障礙的青少年兒童應(yīng)用領(lǐng)域中效果已經(jīng)初步肯定。Baek等[29]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，干預(yù)組每周接受2次60 min的動(dòng)物輔助治療，對(duì)照組則接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)8周后，采用問題行為評(píng)估工具衡量老年癡呆癥病人異常行為改善情況，結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，干預(yù)組問題行為評(píng)估量表得分(7.07分)低于對(duì)照組(8.64分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Schuck等[34]將動(dòng)物輔助療法應(yīng)用于注意力缺陷與多動(dòng)癥障礙的兒童干預(yù)中，經(jīng)過12周的動(dòng)物輔助療法后，試驗(yàn)組患兒的社交技能、親社會(huì)行為以及多動(dòng)癥行為均得到改善。London等[35-36]分別以自閉癥兒童、社交障礙大學(xué)生為研究對(duì)象，接受動(dòng)物輔助療法干預(yù)后，參與者的社交恐懼、回避、軀體化、敵對(duì)等行為均得到改善，提升了病人社會(huì)認(rèn)知、社會(huì)情緒管理能力、緩解社交障礙?？傊瑒?dòng)物輔助療法中動(dòng)物可以充當(dāng)情感需求的放大者與社會(huì)交往的調(diào)節(jié)者，使其更能親近自我，親近他人。

5 小結(jié)

綜上所述，動(dòng)物輔助療法作為有效的干預(yù)方式在康復(fù)護(hù)理中有積極意義，動(dòng)物與參與者的良性互動(dòng)，有助于改善病人心身健康，提高生命質(zhì)量。在國外，動(dòng)物輔助療法作為醫(yī)療輔助手段已被廣泛應(yīng)用。然而，在我國醫(yī)療領(lǐng)域中，動(dòng)物輔助療法的干預(yù)研究相關(guān)報(bào)告較少，目前大部分研究僅局限于觀察性研究。究其原因?yàn)椋孩偃狈I(yè)的動(dòng)物輔助干預(yù)組織和特殊培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員。應(yīng)結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，整合醫(yī)療、教育、就業(yè)等領(lǐng)域資源，在社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院積極建立試驗(yàn)點(diǎn)，專注一類人群、一種疾病、一種干預(yù)方案，開展適合本土的發(fā)展模式。另外，國家要加強(qiáng)專業(yè)化人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)理論教學(xué)與技能培訓(xùn)；建立嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)的考核與培訓(xùn)體系，設(shè)立相關(guān)的資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)務(wù)人員以及普通大眾對(duì)專業(yè)化動(dòng)物輔助項(xiàng)目的知曉度。②缺乏權(quán)益保護(hù)及服務(wù)監(jiān)管體系。在動(dòng)物輔助療法實(shí)施過程中，安全性備受從業(yè)者與參與者的關(guān)注，如病人被抓傷、咬傷、驚嚇，動(dòng)物沒有做好細(xì)菌、微生物的檢測和清潔消毒散播傳染疾病，從業(yè)者沒有正確評(píng)估參與者的治療需求等。因此，為緩解病人顧慮、降低意外事件的發(fā)生，機(jī)構(gòu)組織要嚴(yán)格把控從業(yè)者的資格，及時(shí)做好安全隱患的識(shí)別與處理措施。國家應(yīng)該制定相關(guān)政策，做好組織及人員監(jiān)管，使動(dòng)物輔助干預(yù)項(xiàng)目更加規(guī)范化、個(gè)體化與精準(zhǔn)化，真正讓動(dòng)物參與進(jìn)人類的康復(fù)、護(hù)理與服務(wù)中成為可能。