養(yǎng)老機構老年人衰弱狀況對生活質(zhì)量影響的作用路徑

江小林，高 靜，柏丁兮，鐘懿珠，廖 琴，鄭雨萍

成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川611137

衰弱(frailty)是生理、心理、社會因素相互作用導致老年人多系統(tǒng)功能失調(diào)、生理儲備能力下降、機體易損性增加、維持自穩(wěn)態(tài)能力及抗應激能力減退，從而出現(xiàn)生理、心理、認知、社會功能等多維度改變的一種老年綜合征，主要表現(xiàn)為肌力減弱、生理功能減退等[1-2]。衰弱作為一種重要的老年綜合征，可增加老年人的不良臨床結局，如跌倒、住院甚至死亡等的發(fā)生風險，降低其生活自理能力，嚴重影響其生活質(zhì)量[3-6]。衰弱發(fā)生率普遍較高，而養(yǎng)老機構作為社會養(yǎng)老服務體系的重要組成部分，因其收住的老年人以高齡、失能、多病共存等無法居家養(yǎng)老者為主，健康問題更為突出，國內(nèi)外有研究表明,養(yǎng)老機構衰弱發(fā)生率顯著高于社區(qū)等其他場所，且對跌倒、住院、死亡等衰弱的不良結局易感性更高[7-9]。加之養(yǎng)老機構老年人離開親人，受到家人的關愛程度低，生活習慣和環(huán)境改變，更易產(chǎn)生孤獨、抑郁等負性情緒，很大程度上降低了養(yǎng)老機構老年人生活質(zhì)量。因此，加強養(yǎng)老機構老年人衰弱的篩查、干預，對提高老年人生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。目前，已有諸多研究對衰弱與生活質(zhì)量的關系進行了探討。Renne等[10]研究顯示，衰弱與社區(qū)老年人的生活質(zhì)量呈負相關。劉華雪等[11]研究指出,衰弱可通過日常生活活動能力及孤獨影響社區(qū)老年人的生理和心理健康狀況，從而間接降低其生活質(zhì)量。而目前養(yǎng)老機構老年人衰弱與生活質(zhì)量關系及相關作用因素尚不明確，經(jīng)文獻回顧發(fā)現(xiàn)，衰弱會影響老年人的營養(yǎng)、日常生活活動能力及社會支持狀況[12-13]，而營養(yǎng)、日常生活活動能力和社會支持亦是養(yǎng)老機構老年人生活質(zhì)量的重要影響因素[14-19]。基于此，本研究認為營養(yǎng)、生活自理能力、社會支持可能是養(yǎng)老機構老年人衰弱和生活質(zhì)量的中介變量。因此，本研究通過調(diào)查養(yǎng)老機構老年人的衰弱、營養(yǎng)、日常生活活動能力、社會支持及生活質(zhì)量狀況，并采用AMOS結構方程模型揭示衰弱與生活質(zhì)量的關系，探討營養(yǎng)、日常生活活動能力和社會支持是否在衰弱和生活質(zhì)量間作為重要的中介變量，從而為養(yǎng)老機構老年人健康管理提供依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2019年8月—12月在四川省成都市8所養(yǎng)老機構嚴格按照納入和排除標準選取研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②入住養(yǎng)老機構時間≥3個月；③不存在嚴重認知障礙，能進行正常的交流溝通并完成身體評估測試。排除標準：①正在參加可影響本研究觀察指標的臨床試驗；②存在嚴重的視力、聽力障礙及語言溝通障礙；③合并嚴重精神疾病或軀體疾病。研究對象均自愿參加本調(diào)查，并簽署知情同意書

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)本研究的研究目的和內(nèi)容，經(jīng)文獻回顧，由研究者自行設計形成，包括社會人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、人均月收入)和健康相關資料(患慢性病情況、過去1年應激史、吸煙、飲酒、身體鍛煉情況)兩部分。

1.2.2 衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)

FP由Fried等[20]于2001年在“衰弱循環(huán)”模型的基礎上研制，采用自我報告和客觀測量相結合的方式對老年人的衰弱狀況進行評估。FP包括不明原因的自然體質(zhì)指數(shù)下降、步行速度慢、握力低、軀體活動量低及自訴疲乏5個條目，每個條目計0分或1分，符合得1分，不符合得0分。得分≥3分為衰弱，1分或2分為衰弱前期，0分為健康，得分越高表明衰弱越嚴重，將衰弱前期和健康狀態(tài)統(tǒng)歸為非衰弱。該表型目前已廣泛運用于各國社區(qū)和養(yǎng)老機構及醫(yī)院衰弱風險的篩查與評價。

1.2.3 微型營養(yǎng)評定量表簡表(MiniNutritional Assessment Short Form,MNA-SF)

MNA-SF量表用于評價老年人營養(yǎng)狀況，由Rubenstein等[21]于2001年在Guigoz等研制的微型營養(yǎng)評定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)的基礎上進行簡化而來，涉及過去3個月膳食攝入改變情況、近3個月體重變化情況、活動能力、過去3個月急性疾病或心理創(chuàng)傷情況、精神心理問題以及體質(zhì)指數(shù)6個方面。該量表總分為14分，≥11分為正常營養(yǎng)狀況，<11分為營養(yǎng)不良。與MNA相比，MNA-SF更為精簡，預測營養(yǎng)不良的敏感性、特異性、診斷準確性分別為97.9%、100.0%、98.7%。

1.2.4 日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)

ADL量表由美國學者Lawton等[22]于1969年編制，包括軀體生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活能力(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)兩部分，涉及日常生活最基本的衣、食、住、行、生活自理和社交行為等方面，共14個條目，采用1～4級評分法，完全自己做、有些困難、需要幫助、根本無法做分別計1分、2分、3分、4分?？偡?4～56分，14分表示完全正常，15分及以上代表有不同程度的功能障礙[23]，分數(shù)越高代表功能障礙越明顯。

1.2.5 社會支持評估量表(Social Support Rate Scale，SSRS)

SSRS量表由肖水源[24]于1993年編制，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度3個維度，共10個條目?？偡?6 分，≤22分為社會支持較少；23～44分為一般的社會支持度；≥45分為滿意的社會支持[25]。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.825～0.896，3個維度分量表與總量表的相關系數(shù)為0.724～0.835，內(nèi)容效度較高[26]，符合我國的社會文化背景，目前已廣泛用于我國人群社會支持度的調(diào)查。

1.2.6 中文版健康調(diào)查量表(The Short Form-36 Health Survey，SF-36)

中文版SF-36量表由我國學者李魯?shù)萚27]于2001年根據(jù)我國的社會、文化背景在標準版SF-36健康調(diào)查量表的基礎上進行漢化修正而來。該量表包括生理機能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8個維度，共36個條目。其中生理機能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況維度得分反映生理健康總評分(PCS)，精力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分反映心理健康總評分(MCS)。另外還包括健康變化(health transition,HT)，用于評估過去1年的健康改變。該量表內(nèi)部一致性信度為0.39～0.88，重測信度(除健康變化)為0.66～0.94，具有良好的信度、效度，適合我國老年人生活質(zhì)量的評定。

1.3 資料收集方法

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，調(diào)查前對調(diào)查員進行集中統(tǒng)一的培訓，包括本次研究的目的、調(diào)查內(nèi)容以及問卷評分標準。由經(jīng)培訓合格的研究員于2019年8月—12月依次在四川省成都市的8所養(yǎng)老機構進行資料收集。正式資料收集之前，研究員與所調(diào)查養(yǎng)老機構負責人取得聯(lián)系，向其解釋本調(diào)查的研究目的和流程，取得其知情同意后，由機構負責人帶領老年人在養(yǎng)老機構公共活動場所進行調(diào)查。采用統(tǒng)一指導語，并對調(diào)查的目的、問卷條目的相關概念及內(nèi)容進行解釋，由調(diào)查人員口述調(diào)查內(nèi)容，老年人作答后由研究者記錄。老年人的身高、體重、步速和握力由調(diào)查員采用統(tǒng)一方法和設備進行測量。當場回收問卷并檢查以保證資料的完整性，本研究共發(fā)放調(diào)查問卷450份，回收問卷440份，其中有效問卷436份，有效回收率為96.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)集，使用SPSS 22.0軟件和AMOS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用中位數(shù)(四分位間距)、頻數(shù)、構成比對資料進行統(tǒng)計描述；采用非參數(shù)檢驗、Spearman相關分析、結構方程模型分析進行統(tǒng)計推斷。

2 結果

2.1 衰弱老年人的一般資料

436名養(yǎng)老機構衰弱老年人中非衰弱與衰弱人數(shù)分別為183人(42.0%)、253人(58.0%)，年齡63～100(84.60±6.07)歲，其他一般資料情況詳見表1。

表1 436名衰弱老年人的一般資料

2.2 非衰弱、衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比較(見表2)

表2 養(yǎng)老機構衰弱與非衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比較[M(P25，P75)] 單位：分

2.3 衰弱、營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持、生活質(zhì)量的相關性分析(見表3)

表3 衰弱、營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持、生活質(zhì)量相關性分析(r值)

2.4 養(yǎng)老機構老年人衰弱對生活質(zhì)量影響的結構方程模型構建

本研究擬通過構建以衰弱為自變量，以營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持為中介變量，以生活質(zhì)量為因變量的結構方程模型，采用最大似然法對模型進行擬合和修正，最終形成養(yǎng)老機構老年人衰弱對生活質(zhì)量作用路徑的理論模型圖，詳見圖1。其整體模型擬合結果為：χ2/自由度(df)=2.575，規(guī)準適配指數(shù)(NFI)=0.968，相對適配指數(shù)(RFI)=0.937，比較適配指數(shù)(CFI)=0.980，F(xiàn)MIN=0.107，均方根殘差(RMR)=1.766，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.060，表明模型整體擬合程度良好。衰弱對生活質(zhì)量影響的作用路徑系數(shù)見表4。表4、圖1顯示，以營養(yǎng)狀況、日常生活活動能力、社會支持作為中介變量，衰弱對生活質(zhì)量作用的結構方程模型顯示。衰弱可直接負向預測生活質(zhì)量，其標準化效應值為-0.212；衰弱亦可通過營養(yǎng)、日常生活活動能力、社會支持間接作用于生活質(zhì)量，其中介效應值為A1×B1+A2×B2+A3×B3+A1×C1×B2+A2×C2×B3+A1×C1×C2×B3=-0.319。通過Bootstrap法，對中介效應進行檢驗。結果表明，老年人衰弱對生存質(zhì)量的總效應為-10.326[95%CI(-12.735，-8.274)，P<0.001]；直接效應為-4.215[95%CI(-6.304,-2.319)，P<0.001]，間接效應為-6.111[95%CI(-7.701,-4.572)，P<0.001],其中介效應占總效應值的59.2%。

圖1 養(yǎng)老機構老年人衰弱對生活質(zhì)量作用路徑的理論模型圖

表4 衰弱對生活質(zhì)量影響的作用路徑系數(shù)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構老年人衰弱可影響其營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持與生活質(zhì)量

本研究結果顯示，養(yǎng)老機構老年人衰弱的發(fā)生率為58.0%，與侯曉琳等[28]的研究結果類似，養(yǎng)老機構衰弱發(fā)生率較高。非衰弱與衰弱老年人MNA-SF得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，衰弱組營養(yǎng)得分低于非衰弱組，衰弱與營養(yǎng)狀態(tài)呈負相關(P<0.001)，與周巧學等[29]的研究結果一致。衰弱老年人常合并多種慢性疾病，咀嚼及消化吸收能力下降導致營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良又會引起老年人機體功能障礙，降低其免疫力，又會加重其衰弱[13]。日常生活活動能力是指人們每天居家及在戶外環(huán)境中自我照料的活動能力，ADL得分越低，提示獨立性越差，功能障礙程度越重。本研究結果顯示，非衰弱與衰弱老年人ADL得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，衰弱與日常生活活動能力呈正相關(P<0.001)，衰弱狀況越重，日常生活活動能力越差，與劉華雪等[11]的研究結果一致。衰弱老年人均有不同程度的疲乏、握力下降、步數(shù)減少和低體力活動等臨床表現(xiàn)，影響病人的衣食住行等日常生活活動能力。Fried等[20]的研究表明，功能障礙可增加衰弱發(fā)生風險，同時衰弱亦會導致功能障礙，兩者相互影響。本研究結果顯示，非衰弱與衰弱老年人SSRS總分及支持利用度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與既往的研究結果[30]一致，衰弱老年人健康狀況差，且常伴有孤獨、抑郁等不良情緒，對社交方面的期望少，使病人在獲得他人及社會各方面心理、物質(zhì)上的支持減少。本研究非衰弱與衰弱老年人主觀支持和客觀支持得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究均在城區(qū)養(yǎng)老機構進行調(diào)查，受社會經(jīng)濟水平影響，老年人所接受到的主客觀支持水平相差不大，社會支持主要受個體對支持的利用度影響。本研究非衰弱與衰弱老年人SF-36總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與盧沛等[31]的研究結果一致。相關性分析結果顯示，衰弱與生活質(zhì)量呈負相關(P<0.001),與既往的研究結果[32]一致，衰弱狀況越重，生活質(zhì)量越差。衰弱涉及生理、心理、社會、認知等多維度的變化，衰弱老年人生理、心理狀況較差，并常伴有疲乏、低體力活動等癥狀，導致其生活質(zhì)量下降。亦有研究表明，具有較低生活質(zhì)量的老年人，因常常無法自行管理好自己的健康，導致自身衰弱更加嚴重[33]。

3.2 養(yǎng)老機構老年人衰弱既可直接影響生活質(zhì)量，又可通過營養(yǎng)、日常生活活動能力、社會支持間接作用于生活質(zhì)量

相關性分析結果顯示：衰弱與生活質(zhì)量呈負相關(P<0.001)；衰弱分別與營養(yǎng)狀態(tài)、社會支持呈負相關，與日常生活活動能力呈正相關(P<0.001)；生活質(zhì)量分別與營養(yǎng)狀態(tài)、社會支持呈正相關，與日常生活活動能力呈負相關(P<0.001)。衰弱會影響生活質(zhì)量，亦會影響個體的營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持情況。通過文獻回顧與相關性分析顯示，營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持對生活質(zhì)量有影響，表明營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力和社會支持可能是養(yǎng)老機構老年人衰弱和生活質(zhì)量的中介因素。AMOS結構方程模型進一步分析證實，衰弱對生活質(zhì)量有直接預測作用，也可通過營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持間接作用于生活質(zhì)量，中介效應占總效應的59.2%。Gobbens等[12]的衰弱整合模式概念框架認為，衰弱是一個隨年齡增長的動態(tài)變化的過程，受個體、疾病、社會等多種因素的影響而出現(xiàn)不同程度的身體衰弱(軀體活動能力下降)、心理衰弱(孤獨、抑郁)和社會衰弱(社會支持低下)等多維度的變化，并增加老年人對跌倒、住院等不良結局的易感性，對老年人生活質(zhì)量有廣泛而深刻的影響。營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持是養(yǎng)老機構老年人生活質(zhì)量的重要影響因素。營養(yǎng)狀況直接關系到老年人的體質(zhì)、抵抗力、日常生活功能，對老年人的生理健康有著重大影響[14]；日常生活活動能力涉及到衣、食、住、行、社交等各方面，是評價老年人健康狀況及生活質(zhì)量的重要指標[34]；社會支持指個體能獲得來自他人及社會各方面的心理上和物質(zhì)上的支持，作為生活滿意度的重要組成部分，可對個體的身心健康產(chǎn)生影響[15]。三者亦可相互影響，本研究營養(yǎng)狀態(tài)與日常生活活動能力呈負相關(P<0.001)，日常生活活動能力與社會支持呈負相關(P<0.001)。營養(yǎng)不良可使老年人肌肉含量減少、肌力及耐力減弱，導致日常生活活動能力下降，日常生活活動能力水平低下又會導致營養(yǎng)攝入不足[35]；日常生活活動能力下降會引起打電話、購物、外出等工具性日常生活能力水平下降，導致老年人社會性和交互性活動減少，社會支持水平降低[36]。營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持作用于個體的生理、心理健康，進而影響?zhàn)B老機構老年人的生活質(zhì)量。

4 小結

本研究養(yǎng)老機構436名老年人衰弱的發(fā)生率較高(58.0%)，衰弱對生活質(zhì)量有直接的影響，也通過營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持間接降低其生活質(zhì)量。因此，在臨床護理工作中，應盡早對衰弱及營養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動能力、社會支持狀況進行識別，加強其干預和管理，提高老年人生活質(zhì)量。因時間、人力等條件限制，本研究僅調(diào)查了成都市主城6個區(qū)內(nèi)的8所養(yǎng)老機構，建議進一步擴大樣本量，以驗證本研究結論。