脊柱相關(guān)疾病的“辨病-辨證-辨構(gòu)”診療思路

卞向宇，吳云川

(南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，江蘇 南京 210023)

脊柱相關(guān)疾病，又稱脊源性疾病，是指由于脊柱及周圍軟組織力學(xué)不平衡所致的諸多疾病，不僅包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎間關(guān)節(jié)紊亂、脊柱骨關(guān)節(jié)炎等脊柱病，還涉及循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的100多種疾病[1]。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)。但此類疾病牽涉較廣，目前的治療也多為對(duì)脊柱局部結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整的治療[2-3]，單純進(jìn)行辨證論治對(duì)疾病診斷和治療的指導(dǎo)性不足。因此，臨床對(duì)此類疾病的診治會(huì)出現(xiàn)診療思路的混亂，也影響了其規(guī)范化診療模式的建立。本文闡述了脊柱相關(guān)疾病的辨病、辨證和辨構(gòu)，提出了辨病-辨證-辨構(gòu)的診療思路，以期為此類疾病規(guī)范化診療模式的建立提供參考。

1 脊柱相關(guān)疾病的辨病

“病”是對(duì)疾病發(fā)展變化全過程的綜合概括，具有一定的獨(dú)立性和比較規(guī)則的演變規(guī)律，是對(duì)疾病之間具有本質(zhì)區(qū)別的、獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的概括[4]。辨病論治即是辨明何病，并針對(duì)疾病的發(fā)展演變規(guī)律進(jìn)行治療。中醫(yī)學(xué)以辨證論治為基本特點(diǎn)，但并非不講辨病，辨病論治不僅是中醫(yī)臨床診療中不可或缺的一環(huán)，也是中醫(yī)發(fā)展之初的主要部分。張仲景所著的《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，建立了理法方藥的理論體系，使辨證論治思想得以發(fā)展。但《傷寒雜病論》也并非單純強(qiáng)調(diào)辨證論治，而是辨病與辨證有機(jī)結(jié)合[5]。中醫(yī)學(xué)所辨之“病”與西醫(yī)學(xué)的“病”有較大差異，不能完全對(duì)應(yīng)，現(xiàn)代意義上的辨病應(yīng)該將兩者包括在內(nèi)[6]。脊柱相關(guān)疾病的辨病，如頸椎病，對(duì)于眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、肢體麻木、行走不穩(wěn)等一系列癥狀，先根據(jù)癥狀判斷刺激屬于哪一類型，進(jìn)而判斷是否為頸源性，然后再通過體格檢查和輔助檢查確定病變具體部位。

2 脊柱相關(guān)疾病的辨證

辨證論治是辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，進(jìn)而概括、判斷屬于何“證”，并采取針對(duì)性的治療方法?！白C”的本質(zhì)，即是對(duì)疾病發(fā)展變化過程中階段性病理屬性的高度概括[7]。臨床疾病種類繁多，同種疾病患者之間也有差異，但病理屬性卻是具有規(guī)律性且易于總結(jié)和把握的共性部分。辨證論治的實(shí)質(zhì)就是辨不同疾病的共性問題，從而采用類似的治法。辨證論治的核心是同證同治，即只要辨為同一種證，不同的疾病即可采用相同的治療方法。然而疾病本身具有其獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，如腰痛可能是髖部病變、心理因素、臟器功能紊亂、女性生育等多種因素所致[8-12]，這些原因?qū)е碌难幢举|(zhì)不同，同證同治未觸及病因和病位，并不總能夠達(dá)到預(yù)期效果，甚至可能貽誤或加重病情。

3 脊柱相關(guān)疾病的辨構(gòu)

辨構(gòu)論治，是辨明疾病局部結(jié)構(gòu)的病理狀態(tài)，通過調(diào)整局部結(jié)構(gòu)、改善功能狀態(tài)來治療疾病。我國(guó)古代醫(yī)家在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，已經(jīng)意識(shí)到了辨構(gòu)的重要性。《素問·脈要精微論》曰：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！闭f明脊柱形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變與相關(guān)臟腑的病理變化有著密切的聯(lián)系?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出應(yīng)重視局部解剖結(jié)構(gòu)：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同，故必素知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出?！薄痘鼗厮幏健ふ蹅T》所記載的下頜、肩、肘、髖等關(guān)節(jié)的整復(fù)方法則是通過手法改變局部結(jié)構(gòu)狀態(tài)來恢復(fù)功能的直接體現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)整體觀認(rèn)為，人體的結(jié)構(gòu)與功能，局部與整體是相統(tǒng)一的，局部結(jié)構(gòu)的改變會(huì)引起整體功能或是關(guān)聯(lián)部位功能的變化。辨構(gòu)論治應(yīng)用于脊柱相關(guān)疾病，是通過相應(yīng)癥狀(主要包括疼痛和功能障礙)來推斷與之關(guān)聯(lián)的病位點(diǎn)，通過改變病位點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)的異常狀態(tài)來緩解或消除癥狀。中醫(yī)整脊治療學(xué)以創(chuàng)新的中醫(yī)脊柱運(yùn)動(dòng)力學(xué)理論為指導(dǎo)，以“理筋、調(diào)曲、練功”為治療原則，提出“正脊調(diào)曲、針灸推拿、內(nèi)外用藥、功能鍛煉”四大療法及“醫(yī)患合作、動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、上病下治、下病上治、腰病治腹、腹病治脊”八大策略[13]?？梢哉f中醫(yī)整脊治療學(xué)是辨構(gòu)論治的突出代表。腰椎間盤移位引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，其癥狀雖表現(xiàn)在膝部，但病位根本卻在于腰椎結(jié)構(gòu)的改變，通過整脊手法調(diào)整腰椎結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)癥狀方能獲得明顯改善[14]。

頸椎位于脊柱最上段，因其結(jié)構(gòu)相對(duì)不穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)問題最為常見。根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能，頸椎可分為2個(gè)節(jié)段。上段頸椎(C1～C2)主要完成頭頸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，下段頸椎(C3～C7)主要完成頸部的屈伸和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。但一種運(yùn)動(dòng)的完成往往涉及多個(gè)神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)，而某一神經(jīng)、肌肉也往往參與支配多種運(yùn)動(dòng)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)受限情況及癥狀特點(diǎn)可大致推斷局部病位所在范圍。如頸肩部疼痛、肩胛部上舉困難，或上臂后伸、上舉時(shí)有頸部牽扯感，根據(jù)頸椎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可判斷這些癥狀是因受肩胛背神經(jīng)支配的肩胛提肌、大小菱形肌、斜方肌上束的功能異常而出現(xiàn)，而這些肌肉功能出現(xiàn)異常是對(duì)其起支配作用的C5神經(jīng)根受壓所致。僅針對(duì)頸肩部、肩胛部或上臂進(jìn)行治療，往往很難奏效；對(duì)頸椎結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，解除C5神經(jīng)根受壓狀態(tài)，則肩背部癥狀能夠從根本上得到緩解。中醫(yī)整脊療法對(duì)結(jié)構(gòu)紊亂所致的脊柱相關(guān)疾病的療效具有精準(zhǔn)性和即時(shí)性的原因，就是通過恢復(fù)結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系而達(dá)到功能的改善[15]。

4 脊柱相關(guān)疾病的辨病-辨證-辨構(gòu)診療思路

辨病論治雖然彌補(bǔ)了辨證論治對(duì)疾病本質(zhì)針對(duì)性不強(qiáng)的缺陷，但同樣存在對(duì)患者個(gè)體差異認(rèn)識(shí)不足的局限性。辨證論治的個(gè)體化優(yōu)勢(shì)明顯，又恰好彌補(bǔ)了辨病論治的不足。辨構(gòu)論治是辨證論治的拓展，是在辨證時(shí)考慮到局部結(jié)構(gòu)的變化。辨病即是抓住癥狀特征及發(fā)展變化規(guī)律等核心要素，是以病為本。對(duì)于頸痛患者，究竟診斷為頸椎病還是其他非頸源性疾病，這對(duì)于后續(xù)診療環(huán)節(jié)具有決定性的作用。辨證是中醫(yī)診療活動(dòng)的主體，是以人為本，通過全面把握疾病發(fā)展過程中的病因病機(jī)，準(zhǔn)確判斷疾病證候。辨構(gòu)針對(duì)局部結(jié)構(gòu)的病理改變，通過改變局部結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)來緩解癥狀，是以構(gòu)為本。對(duì)于脊柱相關(guān)疾病的診治，辨病、辨證、辨構(gòu)三者互為補(bǔ)充，先從宏觀、整體、功能等方面進(jìn)行全面性的判斷，再深入局部，對(duì)病位結(jié)構(gòu)進(jìn)行具體性、靶向性的認(rèn)識(shí)和調(diào)整，即遵循辨病-辨證-辨構(gòu)的診療思路。脊柱相關(guān)疾病的辨病-辨證-辨構(gòu)診療思路堅(jiān)持中醫(yī)病證結(jié)合、辨證論治的思想，并結(jié)合疾病的特點(diǎn)診治疾病，是治病求本、標(biāo)本兼治思想的體現(xiàn)。

5 小 結(jié)

目前關(guān)于脊柱相關(guān)疾病診療的研究，多為醫(yī)者自身臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[16-20]。規(guī)范化診療模式的缺乏往往會(huì)造成疾病診斷不清、診治分離，也不利于技術(shù)普及和學(xué)科發(fā)展[21]。平面化的臨床思維不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，必定要被多元化、立體化的診療思維所取代。脊柱相關(guān)疾病的診療應(yīng)采用中西醫(yī)整合的方法，保留中醫(yī)個(gè)性化診療的特色和優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不斷總結(jié)提煉出規(guī)范化的診療常規(guī)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)[22]。對(duì)于脊柱相關(guān)疾病，辨病-辨證-辨構(gòu)診療思路是以辨病為先導(dǎo)、辨證為核心、辨構(gòu)為途徑，將以病為本、以人為本、以構(gòu)為本三者相結(jié)合，以治病求本的思想一以貫之，兼顧到了疾病的癥狀之標(biāo)和病理之本。