“以骨為先”診治慢性筋骨疾病的理論探討

趙明宇，張向東，張榮，寇趙淅，趙啟，王秋生，廉杰

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽?！蔽弩w分陰陽，皮肉為陽中之陽，筋骨為陽中之陰；再細(xì)分，皮膚為陽中之陽，肌肉為陽中之陰，筋為陰中之陽，骨為陰中之陰。骨為干，筋為剛，筋束骨，骨張筋。筋骨各司其職，維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡[1]。筋與骨的關(guān)系貫穿于筋骨理論體系的各個(gè)方面，用來說明人體筋骨的組織結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化及筋骨疾病的臨床診療和康復(fù)[2-3]。隨著人們對筋骨關(guān)系認(rèn)識(shí)的不斷深入，筋骨辨證、筋骨并重已成為學(xué)界診治筋骨疾病的共識(shí)[4-7]，但筋骨并重中筋與骨孰先孰后的問題目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[8]。人體以骨為干，沒有骨的支撐，肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管就無所依附，人體的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)就不復(fù)存在。骨是維持機(jī)體形態(tài)的基礎(chǔ)，筋的形態(tài)是隨著骨的形態(tài)改變而改變的。各種不正常的骨形態(tài)均可能是慢性筋骨疾病的始動(dòng)因素，骨出現(xiàn)問題，應(yīng)先處理骨，骨正筋自柔。因此，在慢性筋骨病的治療中當(dāng)“以骨為先”。本文從理論與實(shí)踐基礎(chǔ)以及運(yùn)用方法兩大方面，對“以骨為先”診治慢性筋骨疾病的理念進(jìn)行了深入探討。

1 “以骨為先”的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有諸內(nèi)者，必形諸外”“視其外應(yīng)，測知其內(nèi)”?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見大概?！盵9]其中“仔細(xì)捻捺”便是通過對“骨”的仔細(xì)觸診做出病情評估?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出臨證當(dāng)要“手摸心會(huì)”[10]，強(qiáng)調(diào)“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，還提出“以手摸之，自悉其情”，將“摸法”列為正骨八法之首。“摸法”，首先摸的即是骨。隨著解剖學(xué)、力學(xué)、人工智能等相關(guān)學(xué)科，以及影像、超聲、電生理等輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，人們對筋與骨的認(rèn)識(shí)也不斷深入。人們對筋骨的觀察已從宏觀進(jìn)入到微觀，能夠深入地了解骨骼和肌肉的形態(tài)、功能及組織結(jié)構(gòu)。這也為“以骨為先”提供了客觀條件。工業(yè)化、信息化時(shí)代到來，極大地改變了人們的工作和生活方式。以長期久坐、低頭伏案等姿勢性改變?yōu)橹鲗?dǎo)因素的慢性筋骨疾病的不斷增多，也成為“以骨為先”理念逐漸得到重視的重要因素[11-12]。

2 “以骨為先”的運(yùn)用方法

2.1 整體與局部辯證統(tǒng)一局部病情明確時(shí)，先處理局部，再調(diào)理整體；局部病情不明確時(shí)，先從整體著眼，再處理局部[13]。整體與局部的辯證統(tǒng)一用于慢性筋骨疾病的治療，即為頸胸腰同治、頸肩臂同治、腰骨盆下肢同治、髖膝踝同治。如臨床上常運(yùn)用正骨手法調(diào)整頸椎、腰椎結(jié)構(gòu)以緩解神經(jīng)根性癥狀，通過復(fù)位寰樞椎、骶尾骨的半脫位以改善脊柱癥狀，通過糾正膝、踝關(guān)節(jié)的骨錯(cuò)縫以緩解關(guān)節(jié)局部或下肢癥狀[14-18]。

2.2 動(dòng)與靜有機(jī)結(jié)合骨、關(guān)節(jié)、韌帶構(gòu)成了人體的靜力性系統(tǒng)，附著其上的骨骼肌則為人體的動(dòng)力性系統(tǒng)[19]。在中樞神經(jīng)的支配下，靜力性系統(tǒng)與動(dòng)力性系統(tǒng)保持協(xié)調(diào)平衡，維持人體正常的生命活動(dòng)?！秲?nèi)功圖說》云：“天地本乎陰陽，陰陽本乎動(dòng)靜。人身，陰陽也；陰陽，動(dòng)靜也。動(dòng)靜合宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年。”動(dòng)與靜有機(jī)結(jié)合貫穿于疾病診治的全過程。以骨為先，即以靜力系統(tǒng)來評估動(dòng)力系統(tǒng)。人體力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脊柱-骨盆參數(shù)等正是以骨性結(jié)構(gòu)作為參照來評估機(jī)體的生理病理變化。通過腰椎牽引緩解肌肉痙攣、增大腰椎體間距、降低椎間盤內(nèi)壓力以緩解腰椎間盤突出物對神經(jīng)的壓迫，以及手法糾正骨錯(cuò)縫后臥床制動(dòng)、佩戴腰圍；這些都是“以骨為先”動(dòng)靜結(jié)合在慢性筋骨疾病治療中的具體運(yùn)用和體現(xiàn)[20]。

2.3 重視正骨“正骨”和“整骨”在古今文獻(xiàn)中并不統(tǒng)一，但二者所指的均是通過手法治療骨折、脫位及其他筋骨疾病。對于慢性筋骨疾病，是否需要正骨及正骨手法作用的位置和預(yù)期效果，不同醫(yī)者的理解不同。正，是向正確的方向引導(dǎo)，不只是指正常、正確的解剖位置。正骨不必追求絕對的解剖復(fù)位，通過正骨手法的干預(yù)將機(jī)體向正確的方向引導(dǎo)，緩解、消除臨床癥狀，即達(dá)到治療目的。具體采用什么樣的正骨手法，需要辨證論治，明確病機(jī)所在，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。但疾病的預(yù)后還跟疾病本身及影響疾病轉(zhuǎn)歸的其他因素密切相關(guān)，重視正骨，卻不應(yīng)拘泥于此[21-22]。

2.4 辨證用藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋、脾主肉、腎主骨，肝脾腎三臟與慢性筋骨疾病關(guān)系密切。在臨床辨證用藥過程中，既要補(bǔ)益肝腎，又要兼顧脾胃的調(diào)理[23-25]。外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，外治和內(nèi)治均需根據(jù)病情辨證用藥。但應(yīng)注意疾病的主要病理變化是骨質(zhì)量的改變還是骨結(jié)構(gòu)的改變[26]，前者的治療應(yīng)以藥物調(diào)理、強(qiáng)骨壯骨為主[27]，后者的治療應(yīng)以手法調(diào)節(jié)、糾正結(jié)構(gòu)異常為主。

3 小 結(jié)

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，指導(dǎo)人們從整體、全面、發(fā)展的角度認(rèn)識(shí)、診治疾病[28-29]。由于慢性筋骨疾病的病理特點(diǎn)及骨在維持人體形態(tài)結(jié)構(gòu)方面的重要作用，對于慢性筋骨疾病的診療，我們強(qiáng)調(diào)“以骨為先”。但也應(yīng)遵循中醫(yī)辨證思想[30]，不能片面地強(qiáng)調(diào)筋、骨的先后，而應(yīng)全面地、發(fā)展地看待疾病的病理變化，重視“骨”而不拘泥于“骨”。