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    陽和湯加減治療肛周膿腫、肛瘺臨證體悟

    2020-01-15 04:07:19
    中國民族民間醫(yī)藥 2020年9期
    關鍵詞:炮姜痔瘺癰疽

    云南省曲靖市第一人民醫(yī)院, 云南 曲靖 655000

    陽和湯源自《外科全生集》,是清代著名醫(yī)家王洪緒所創(chuàng)之名方,治療一切屬“氣血寒而毒凝”之陰疽[1],為溫經散寒法治療陰疽的代表方。本方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草七味藥物組成。具有溫陽補血、散寒通滯之效。溫陽與補血并用,祛痰與通絡相伍,可使陽虛得補,營血痰滯得除。一般用于素體陽虛,營血不足,寒凝痰滯,痹阻肌肉、筋骨、血脈、關節(jié)、腠理所致的一切陰疽。

    肛周膿腫,中醫(yī)病名為肛癰,中醫(yī)辨證多分為火毒蘊結證、熱毒熾盛證、肛門濕熱證、陰虛毒戀證、氣血兩虛證五型,分別以清瀉實熱、宣散郁結;消腫散結、活血祛瘀;清熱祛濕;滋陰清熱、祛濕解毒;補益氣血法治療。肛瘺,中醫(yī)病名為肛漏,中醫(yī)辨證多分為濕熱下注、陰虛邪戀兩型,分別治以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱法。然筆者在臨床中遇陽虛,血脈凝滯的陰寒證患者不在少數,運用陽和湯加減辨證治療常獲得滿意療效?,F將案例兩則介紹如下。

    1 典型病例

    1.1 肛癰 張某,男,58歲,2018年3月21日就診?;颊邇赡暧嗲耙蚋刂苣撃[行手術治療,此次再發(fā)2周,因不愿再做手術,選擇靜滴抗生素及口服中藥治療,現用藥11天,疼痛減輕,但未愈,遂到筆者門診就診。刻下癥見:肛門左側時有輕微疼痛,排便時無加重,大便溏,無便血。精神尚,納眠可。患者平素易疲勞,不喜寒涼飲食,大便常稀溏粘滯不暢。查體:肛門皮膚無破潰,肛門左側較右側稍隆起,皮色、膚溫正常,輕微壓痛,無波動感。舌質淡稍黯,苔白,脈沉細。西醫(yī)診斷:肛周膿腫。中醫(yī)診斷:肛癰,證屬陽虛寒凝,痰濁瘀滯。治法:和陽解凝、化痰逐瘀。方用陽和湯合紅藤敗醬散加減。處方:熟地黃30g,鹿角膠20g(沖服),炮姜10g,肉桂 10g,麻黃8g,白芥子15g,甘草10g,細辛10g,浙貝母15g,大血藤30g,敗醬草30g,薏苡仁30g,赤芍30g,白芷15g。5劑,兩日1劑,水煎服。

    2018年3月30日復診,患者訴無明顯不適,疼痛消失,查體肛門左側與右側對稱,余無異常。舌質淡稍黯,苔白,脈沉稍細。守前方再服4劑。

    2018年4月7日三診,患者無不適,查體無異常。舌質淡紅,苔薄白,脈沉。為進一步鞏固療效,守原方再服3劑。囑藥服完后至痔瘺科復診評估,2018年4月14日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪1年半未復發(fā)。

    按:《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》指出:“初起者,審其證而消之;成膿者,因其勢而逐之;毒盡者,益其所不足而斂之,此治癰之大旨也?!薄堆κ厢t(yī)案》中曰:“臀,膀胱經部分也,居小腹之后,此陰中之陰,其道遠,其位僻,雖太陽多血,氣運難及,血亦罕到,中年后尤慮此患?!北静《嘁蜻^食肥甘、辛辣、醇酒等物,濕濁不化,濕熱內生,熱邪蘊結,下注大腸,毒阻經絡,瘀血濁邪凝結,熱盛肉腐成膿而為癰疽。因肺、脾、腎虧虛,濕熱乘虛下注,積于肛門部,蘊而成癰也是一個重要原因。本案患者平素易疲勞,不喜寒涼飲食,大便常稀溏粘滯不暢,來診之前已經靜滴抗生素,服用清熱祛濕、消腫散結之中藥?;颊弑緸樗伢w陽虛之人,又屢用清熱解毒之品及抗生素,戕伐脾陽腎陽,再結合舌脈象,可知患者病因病機為陽虛寒凝,痰濁瘀滯,局部濕熱瘀血濁邪凝結?!锻饪谱C治全生集》論:“諸疽自陷者,乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝,陽和一轉,則陰分凝結之毒,自能化解”。故治以陽和湯合紅藤敗醬散加減,共達和陽解凝、化痰逐瘀、清熱利濕、活血散結之效。方中重用熟地黃補血生精填髓,扶正以祛邪;鹿角膠溫腎助陽,益精養(yǎng)血;麻黃開其腠理,解散寒凝;肉桂補火助陽,散寒通經,助炮姜溫振陽氣,調暢氣血,益火之源以消陰翳;白芥子消散皮里膜外之寒痰;薏苡仁、敗醬草、浙貝母利濕破瘀排膿;佐以細辛、白芷扶助陽氣,溫化寒濕;赤芍活血化瘀,瘀血去則新血生;大血藤活血通絡,敗毒散瘀;甘草為使,解毒而調和諸藥。全方共奏推陳致新、固本清源之功效。 患者服用本方后,脾腎之陽漸振,樞機運轉,郁熱透泄,寒瘀得化,氣血得運,逐漸痊愈。

    1.2 肛漏 唐某某,男,26歲,2019年6月4日因“肛內腫痛伴里急后重3天”住院行肛周膿腫一次性根治術(高位掛線)+對口引流術。術后形成肛瘺,予切開引流治療,兩個月后仍未痊愈,于2019年8月25日到我門診就診。刻下癥見:瘺管外口部位不適,時感輕微疼痛,排便不暢,無流膿,易疲勞,納可,常凌晨1點以后睡覺,睡眠質量欠佳。舌質淡,苔白,脈沉細。西醫(yī)診斷:肛周直腸粘膜下膿腫。中醫(yī)診斷:肛漏(陽虛寒凝,痰瘀壅滯)。治法:和陽解凝、宣壅生肌。方用陽和湯合黃芪內托散加減。處方:熟地黃30g,鹿角霜40g,炮姜10g,肉桂10g,麻黃10g,白芥子15g,甘草10g,黃芪30g,白術30g,皂角刺30g,大血藤30g,川芎12g,桃仁10g,細辛10g,白芷15g,土茯苓30g。6劑,兩日1劑,水煎服,囑勿晚睡。

    2019年9月7日復診,患者訴無明顯不適,排便正常,精神可,睡覺時間提前至23時許,睡眠質量欠佳。舌脈同前。守前方再服6劑。囑其服藥后至痔瘺科復診檢查。

    2019年9月20日三診,患者無不適,睡眠較前改善。訴痔瘺科醫(yī)師告知瘺管逐漸愈合。舌質淡紅,苔薄白,脈稍弦細。處方調整為:熟地黃30g,鹿角霜30g,炮姜10g,肉桂10g,麻黃8g,白芥子12g,甘草10g,黃芪30g,白術30g,皂角刺30g,大血藤30g,川芎12g,桃仁10g,細辛10g,白芷15g,土茯苓30g。再服5劑。藥服完后再至痔瘺科復診檢查。

    2019年9月30日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪5月未復發(fā)。

    按:《諸病源候論·瘺病諸候》指出:“但瘺病之生,或因寒暑不調,故血氣壅結所作,或由飽含乘節(jié),狼鼠之精,入于府藏,毒流經脈,變化而生,皆能使血脈結聚,寒熱相交,久則成膿而潰漏也?!薄肚Ы鹨矸健吩疲骸耙磺邪b疽,皆是瘡瘺根本所患,癰之后膿汁不止,得冷即是鼠瘺?!?明確指出瘺乃癰疽之后遺疾患。故肛瘺雖主要責之于風、熱、燥、火、濕,痔久不瘥,飲食醇酒厚味,勞傷憂思,便秘,房勞過度等因素,但局部氣血運行不足,致營氣不足,逆于肉理,而生癰腫,陷脈為瘺為根本病機。本案患者為肛門直腸周圍膿腫漬后,余毒未盡,蘊結不散,血行不暢,瘡口不合,濕熱余毒之邪留戀不去,癰疽潰后久不收口,而發(fā)為肛漏。瘺管久不收口,邪氣流連,耗傷氣血,寒凝痰瘀,局部氣血運行不暢,故治以陽和湯合黃芪內托散加減。方中重用鹿角霜溫腎助陽收斂,熟地黃滋補腎陰,腎之陰陽協調,通行血脈;麻黃辛開外達,散寒通滯;肉桂、炮姜溫振陽氣,溫化寒痰,調暢氣血;芥子辛能入肺,溫能發(fā)散,有豁痰理氣、散結通絡之功,《本經逢原》有“痰在脅下及皮里膜外,非此不能達也”,芥子既能祛除病理產物,也可通達經絡[2];黃芪內托散中黃芪、白術益氣托毒排膿;皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排膿,活血散瘀,通絡消癰;細辛、白芷溫化寒濕,排膿生??;土茯苓利濕解毒;甘草解毒并調和諸藥。全方溫陽活血,散寒通滯,消癰排膿,宣壅生肌,則患隨消矣。

    2 小結

    《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》中曰:“于是乎未出膿前,癰則宣其陽毒之滯,疽則解其陰寒之凝;已出膿后,癰則毒滯未盡宜托,疽有寒凝未解宜溫?!弧谩姿[者,氣血冰結于內也?!b疽之起,總由血氣壅滯所致,如河渠淤塞者然。茍使血氣流暢,何癰疽之有?!沂冀K總以溫補、開腠、消解為治。……陰疽之形,皆闊大平塌,根盤堅硬,皮色不異,或痛或不痛,乃外科最險之證。倘誤服寒涼,其色變如隔宿豬肝,毒攻五內,神昏即死。治之之法,非麻黃不能開其腠理,非肉桂、炮姜不能解其凝寒;腠理一開,寒凝一解,氣血流行,則患隨消矣。血氣不能化毒者,則宜溫補排膿,雖當潰膿,而毒瓦斯未盡,腫硬未消,亦仍以溫氣血開腠理為要?!缭浾`藥,或皮色稍變,須服陽和湯?!?《外科癥治全生集》曰:“夫色之不明而散漫者,乃氣血兩虛也;患之不痛而平塌者,毒痰凝結也。治之之法,非麻黃不能開其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝,此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開,寒凝一解,氣血乃行,毒亦隨之消矣。”《成方便讀》曰:“夫癰疽流注之屬于陰寒者,人皆知用溫散之法,然痰凝血滯之證,若正氣充足者,自可運行無阻,所謂邪之所湊,其氣必虛,故其所虛之處,即受邪之處。瘍因于血分者,仍必從血而求之。故以熟地大補陰血之藥為君;恐草木無情,力難充足,又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之;但既虛且寒,又非平補之性可收速效,再以炮姜之溫中散寒,能入血分者,引領熟地、鹿角膠直入其地,以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰,桂枝入營,麻黃達衛(wèi),共成解散之勛,以宣熟地、鹿角膠之滯;甘草調和諸藥?!笨梢婈柡蜏谧C屬陽虛寒凝,痰濁瘀滯之疾病的治療上有充分的理論依據。

    臨床實踐中發(fā)現,肛癰、肛漏病例中,證屬陽虛寒凝的患者并不少見,尤遇漫腫,皮色不變,按之不痛,伴體倦乏力,面白肢冷,腰酸便溏等陽虛之證者,治療時常以陽和湯治療陰疽的理論為指導,以和陽解凝法治之?!皻庋撜咄欣镅a之,陰陽不和托里調之”“和陽”乃溫補,宣通陽氣;“解凝”乃消痰逐瘀,宣暢氣血,激發(fā)臟腑恢復正常的生理功能,陽氣振奮,促使病邪消散[3]。臨證時需于細微處著眼,去偽存真,洞察癥結所在,審證求因,方能做到辨證準確,用藥得當,取得滿意療效。

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