實(shí)驗(yàn)外科復(fù)雜手術(shù)中巴馬豬超長時(shí)間復(fù)合麻醉方案探索

彭 旭 尹海林

(四川大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，成都 610065)

實(shí)驗(yàn)外科是使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，解決臨床外科診療的基礎(chǔ)和技術(shù)問題，是外科技術(shù)創(chuàng)新、新型外科器械應(yīng)用驗(yàn)證的基礎(chǔ)性工作。近年來，各種新型的手術(shù)機(jī)器人已開始研究應(yīng)用于泌尿外科、胸心外科、肝膽胰外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜手術(shù)。由于機(jī)器人手術(shù)具有術(shù)中出血量少、平均住院日段低、身體恢復(fù)快、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。是目前實(shí)驗(yàn)外科發(fā)展和人工智能醫(yī)學(xué)應(yīng)用的一大熱門研究領(lǐng)域。豬與人類的臟器解剖位置、生理特點(diǎn)都很接近，其體型適中，在各種術(shù)式的實(shí)驗(yàn)外科及臨床前研究中廣泛應(yīng)用。在實(shí)際過程中，完成復(fù)雜多臟器聯(lián)合手術(shù)，如單腎摘除并腎靜脈阻斷后原位移植、深部直腸切除并吻合、脾臟切除及胃穿孔吻合術(shù)等，因手術(shù)工作量大，手術(shù)操作重復(fù)環(huán)節(jié)多，手術(shù)用時(shí)延長[1]。此時(shí)要求對(duì)實(shí)驗(yàn)豬的麻醉時(shí)間長，內(nèi)臟器官鎮(zhèn)痛作用好，并且能長時(shí)間維持較高CO2氣腹。長時(shí)間麻醉的動(dòng)物，由于藥物對(duì)機(jī)體的長時(shí)間作用，使得機(jī)體對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，藥物會(huì)逐漸向肌肉組織及脂肪組織轉(zhuǎn)移，容易造成藥物蓄積，以致動(dòng)物術(shù)后蘇醒延遲，影響手術(shù)效果的評(píng)估[2]。長時(shí)間的CO2氣腹對(duì)動(dòng)物病理生理狀態(tài)及生命體征帶來的干擾較大，主要表現(xiàn)為對(duì)動(dòng)物的呼吸和循環(huán)功能有顯著影響[3]，因此，在呼吸方式上需機(jī)械通氣，保證足夠的氧氣供應(yīng)。長時(shí)間麻醉巴馬豬手術(shù)還有其自身的特點(diǎn)，要求麻醉藥安全、快速起效、價(jià)格適中、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物特異性、首次使用后易于保存再用。目前雖然已有很多關(guān)于巴馬豬麻醉的報(bào)道，但建立一種滿足實(shí)驗(yàn)外科中時(shí)長超過6 h的麻醉方案，使得手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)有效性驗(yàn)證結(jié)果可靠真實(shí)，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，鮮有報(bào)道。我們力求建立一種巴馬豬超過6 h的麻醉方法，解決手術(shù)機(jī)器人外科實(shí)驗(yàn)研究期間一個(gè)普遍性的問題。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：13頭雌性巴馬豬，5～6月齡，體質(zhì)量20～30 kg，由四川宜賓橫豎生物科技有限公司提供【SCXK(川)2019-029】。無菌手術(shù)在四川大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施中進(jìn)行，動(dòng)物術(shù)前術(shù)后均在普通環(huán)境中飼養(yǎng)【SYXK(川)2018-185】，飼養(yǎng)圍欄床長210 cm，寬185 cm，高70 cm，底面積3.9 m2。動(dòng)物可自由飲水，定量喂食，一天兩次。環(huán)境溫度控制在19～23 ℃，濕度40%～70%。該實(shí)驗(yàn)經(jīng)四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，倫理審批號(hào)：KS20190033。

1.1.2主要試劑和儀器：舒泰50(批號(hào)：77X2，50 mg/mL，法國維克有限公司)，多咪靜【鹽酸右美托咪定注射液，0.5 mg/mL，批號(hào)：1832115，碩騰(上海)企業(yè)管理有限公司】，布托啡諾(批號(hào)：A141A02，10 mg/mL,默沙東中國有限公司)，異氟烷(批號(hào)：1902801，深圳瑞沃德生命科技有限公司)，注射用頭孢曲松鈉(批號(hào)：EJ170615，廣西科倫制藥有限公司)，鹽酸腎上腺素注射液(批號(hào)：117A1，重慶迪康長江制藥有限公司)，動(dòng)物麻醉機(jī)(VIP3000，Matrx公司)，動(dòng)物呼吸機(jī)(3002PRO，Matrx公司)，生理監(jiān)護(hù)儀(MEC-1000，深圳邁瑞醫(yī)療)，Miller燈泡型喉鏡(C45001-00，深圳市瑞沃德)，CO2氣腹機(jī)(XX.QFY，成都市新興內(nèi)窺鏡科技有限公司)，手術(shù)機(jī)器人(中國，BMR-5000，成都博恩思醫(yī)學(xué)機(jī)器人有限公司)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前實(shí)驗(yàn)動(dòng)物準(zhǔn)備：經(jīng)過4周適應(yīng)性飼養(yǎng)后，13頭巴馬豬，術(shù)前禁食24 h，禁水12 h。進(jìn)行深部直腸切除并吻合手術(shù)時(shí)，需提前12 h使用甘油灌腸2次，每次80～100 mL，盡量排空巴馬豬結(jié)直腸的內(nèi)容物。

1.2.2麻醉方法

1.2.2.1誘導(dǎo)麻醉：每頭巴馬豬肌肉注射舒泰1.6 mL，多咪靜0.3 mL，注射完成后開始誘導(dǎo)麻醉計(jì)時(shí)，待巴馬豬四肢無力，趴下，頸部肌肉松弛，停止計(jì)時(shí)。若10 min以內(nèi)未趴下，且有抗拒反應(yīng)，則追加舒泰50 0.2 mL，繼續(xù)計(jì)時(shí)，以此類推，累積舒泰50劑量不得超過2.4 mL。誘導(dǎo)麻醉完成后迅速按手術(shù)要求對(duì)巴馬豬腹部術(shù)區(qū)及背部剃毛，并用溫水擦拭全身，完成后將巴馬豬經(jīng)手術(shù)緩沖間搬運(yùn)上手術(shù)臺(tái)，使之處于俯臥位，開始?xì)夤懿骞堋?/p>

1.2.2.2維持麻醉：通過Miller燈泡型喉鏡觀察，迅速將5#氣管插管(內(nèi)徑5.0 mm，外徑6.7 mm)插入巴馬豬氣管中，確認(rèn)有氣流出入氣管插管后，巴馬豬口腔用紗布卷進(jìn)行咬合，并用紗布條固定在其上顎，拉出舌頭。迅速將氣管插管和動(dòng)物呼吸麻醉機(jī)連接，氧氣減壓閥刻度調(diào)至0.4 MPa(低于0.4 MPa會(huì)影響血氧飽和度及呼吸機(jī)的工作)，氧氣流量計(jì)刻度調(diào)至3 L/min，呼吸機(jī)參數(shù)為潮氣量400 mL，呼吸頻率為20次/分。隨后肌肉注射0.5 mL(5 mg)布托啡諾。建立耳緣靜脈通道，按每小時(shí)10 mL/ kg速度先輸注250 mL 5%葡萄糖注射液，隨后輸注0.9%氯化鈉注射液。靜脈注射1 g注射用頭孢曲松鈉。根據(jù)眼瞼、角膜反射、針刺后肢末端、手術(shù)操作情況來判斷術(shù)中疼痛，同時(shí)根據(jù)麻醉監(jiān)護(hù)情況判定麻醉深度，以適時(shí)將呼吸麻醉機(jī)揮發(fā)罐刻度打開，開始維持麻醉。麻醉深部不足會(huì)引起心動(dòng)過速(>100次/分)及高血壓(血壓>110 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，可將揮發(fā)罐刻度調(diào)至3～5(時(shí)刻監(jiān)視生命體征，切不可長期保持高位刻度)來加深麻醉，待心率及血壓恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，揮發(fā)罐刻度可維持在1.5～3。若麻醉過深會(huì)出現(xiàn)心跳持續(xù)降低(<70次/分)及低血壓(血壓<50 mmHg)，此時(shí)可將揮發(fā)罐刻度調(diào)至0.5～1.5或暫時(shí)關(guān)閉來減淺麻醉深度[5-7]。

1.2.3手術(shù)及麻醉監(jiān)護(hù)：將巴馬豬隨機(jī)分為3組，每組4頭，分別進(jìn)行單腎摘除并腎靜脈阻斷后原位移植、深部直腸切除并吻合、胰腺摘除+脾臟切除+胃穿孔吻合3種術(shù)式的復(fù)雜手術(shù)。應(yīng)用邁瑞-1000監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、肛溫。巴馬豬抬上手術(shù)臺(tái)后立刻連通監(jiān)護(hù)儀，計(jì)時(shí)0 min，并開始記錄，每隔5 min記錄1次。術(shù)區(qū)皮膚消毒隔離后，用手術(shù)刀切一小口，用10 mm戳卡戳入腹腔，將氣腹機(jī)氣管與戳卡氣嘴連接，打開氣腹機(jī)并保持在8 mmHg壓力，動(dòng)物腹部鼓脹合適，建立氣腹。

1.2.4術(shù)后蘇醒及護(hù)理：開始縫合皮膚時(shí)停止吸入異氟烷，給予全氧呼吸，開始對(duì)蘇醒進(jìn)行計(jì)時(shí)。當(dāng)實(shí)驗(yàn)豬四肢開始活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自主呼吸后即拔出氣管插管，待其可以四肢站立后，計(jì)時(shí)結(jié)束，將其放回飼養(yǎng)圍欄床單獨(dú)飼養(yǎng)恢復(fù)。4 h后給水，12 h后可以進(jìn)食少量流食(水泡的糊狀飼料)，24 h后正常飼喂，自由飲水。術(shù)后5 d內(nèi)給予抗生素，為避免捉拿和保定過程中撕裂傷口，選擇口服硫酸新霉素可溶性粉，使用方法為混飲，1 g/L飲用水。

1.2.5觀察指標(biāo)：(1)誘導(dǎo)麻醉時(shí)間：記錄肌肉注射舒泰后，實(shí)驗(yàn)豬出現(xiàn)低頭，四肢站立不穩(wěn)，趴下，頸部肌肉松弛，無抗拒反應(yīng)，表示實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)入誘導(dǎo)麻醉期，此時(shí)間為誘導(dǎo)麻醉時(shí)間。(2)生理指標(biāo)監(jiān)測：觀察并每隔5 min記錄巴馬豬體溫、血壓、心率、血氧指標(biāo)。(3)反射活動(dòng)和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果的監(jiān)測：①反射活動(dòng)監(jiān)測(每隔30 min)：眼瞼反射：使用醫(yī)用棉簽輕觸眼瞼，若出現(xiàn)躲閃、眨眼、閉眼等現(xiàn)象，記“+”；上述反應(yīng)均變遲鈍，記“±”；對(duì)刺激無上述反應(yīng)，記“-”。肛門反射：用注射針頭輕刺肛門，若肛門收縮明顯，記“+”；反應(yīng)微弱，記“±”；無收縮反應(yīng)，記“-”；②鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測(每隔30 min)：注射針針頭輕刺后肢蹄冠皮膚，若迅速出現(xiàn)收縮反應(yīng)，則疼痛記“+”；若反應(yīng)遲鈍，則痛記“±”；若無反應(yīng)，記“-”；③肌松效果監(jiān)測(每隔30 min)：牽拉臀部肌肉時(shí)有明顯的阻力或回彈力，記“+”；反應(yīng)遲鈍，記“±”；未出現(xiàn)反應(yīng)，記“-”；④鎮(zhèn)靜效果(每隔30 min)：擊掌，觀察豬的反應(yīng)，是否有睜眼、耳動(dòng)、肢體抽動(dòng)、抬頭、掙扎等現(xiàn)象，反應(yīng)明顯記“+”，反應(yīng)遲鈍，記“±”；未出現(xiàn)反應(yīng)，記“-”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)麻醉及蘇醒

誘導(dǎo)麻醉藥注射后，巴馬豬很快出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、身體搖晃、后肢站立不穩(wěn)，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍現(xiàn)象，隨即側(cè)臥倒地。在本次手術(shù)中，舒泰使用劑量范圍為0.064～0.087 mL/kg。抬至手術(shù)臺(tái)上后，立刻進(jìn)行氣管插管。至插管完成，各組平均誘導(dǎo)麻醉時(shí)間最短8.3 min，最長12 min。手術(shù)結(jié)束，開始縫合皮膚時(shí)停止吸入麻醉并開始計(jì)時(shí)，至小豬蘇醒停止計(jì)時(shí)。根據(jù)不同術(shù)種，巴馬豬的蘇醒時(shí)間最短組為15.8 min，最長組為25 min，具體結(jié)果見表1。

表1 誘導(dǎo)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)長及蘇醒時(shí)間(min)Table 1 Induction anesthesia time,surgery and recovery time(min)

2.2 麻醉后生命體征的變化

巴馬豬進(jìn)入維持麻醉階段后，體溫逐步降低，但均高于35.5 ℃。血壓逐步下降，但隨著不同手術(shù)的進(jìn)行及操作，血壓表現(xiàn)出短暫回升和短暫下降趨勢。在麻醉后期，血壓開始緩慢下降，并在第5～6小時(shí)達(dá)到最低值，全程均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。心率在麻醉后1 h以內(nèi)處于較高值，隨后回落并隨手術(shù)操作的進(jìn)行，呈小幅度波動(dòng)。各手術(shù)組的心率平均值均在90次/分上下。血氧在麻醉初期較低，但隨著氣管插管后機(jī)械通氧開始，血氧飽和度逐漸升高，全程平均值均在95%及以上(表2)。

表2 巴馬豬腎靜脈阻斷后原位移植、胰腺切除+脾摘除+胃穿孔吻合、深部直腸切除并吻合術(shù)中生命體征指標(biāo)Table 2 Vital signs in orthotopic transplantation after renal vein occlusion，pancreatectomy+spleen removal+gastric perforation suture, deep rectal anastomosis in Bama

2.3 麻醉后各項(xiàng)反射效果的比較

誘導(dǎo)麻醉30 min后，巴馬豬眼瞼反射和肛門反射逐漸減弱或消失，眼瞼反射在60 min后消失，肛門反射在30 min后消失，見表3。在麻醉末期，停止吸入麻醉后至接近蘇醒，眼瞼反射和肛門反射逐漸恢復(fù)。角膜反射在麻醉過程中一直存在，在麻醉中后期個(gè)別巴馬豬沒有角膜反射。

表3 巴馬豬術(shù)中眼瞼反射、角膜反射、肛門反射監(jiān)測結(jié)果(n=12)Table 3 The results of eyelid reflex, corneal reflex, and anal reflex during operation(n=12)

2.4 麻醉后鎮(zhèn)痛和肌松效果的變化

完成氣管插管，并調(diào)整好手術(shù)體位后肌肉注射布托啡諾(誘導(dǎo)麻醉后第30 min左右)。麻醉后60 min，達(dá)到較佳鎮(zhèn)痛效果；在麻醉末期，痛覺逐漸恢復(fù)。巴馬豬在麻醉后30 min，達(dá)到了最佳的鎮(zhèn)靜效果，麻醉后60 min達(dá)到最佳肌松效果，見表4。

表4 巴馬豬術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果監(jiān)測結(jié)果(n=12)Table 4 The results of analgesia, sedation and muscle relaxation during operation(n=12)

2.5 死亡病例分析

在進(jìn)行胰腺切除+脾摘除+胃穿孔手術(shù)時(shí)，一只巴馬豬第330 min時(shí)死亡(其數(shù)據(jù)未計(jì)入)，死亡特征及原因見表5。

表5 死亡巴馬豬的特征及原因Table 5 Characteristics and causes of death during operation

3 討論

舒泰具有較好的肌松和鎮(zhèn)痛效果，多咪靜是一種高特異的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好鎮(zhèn)靜效果，二者連用能起到較好的短時(shí)(40～60 min)誘導(dǎo)麻醉效果。異氟烷起效快，能減少舒泰和多咪靜的使用劑量，同時(shí)能彌補(bǔ)舒泰聯(lián)合多咪靜麻醉時(shí)間短的不足之處。因此，在本次實(shí)驗(yàn)中采用肌注與吸入用藥分階段實(shí)施，術(shù)前1 h使用舒泰加多咪靜，1 h后開始吸入異氟烷。

3.1 生命體征監(jiān)護(hù)

巴馬豬麻醉后生命體征監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，在0～90 min，特別是0～60 min，各手術(shù)組心率和血壓均有所升高，且明顯高于平均值。90 min后，心率和血氧飽和度逐步恢復(fù)至平均值。這種變化主要與麻醉藥的使用及麻醉方式的轉(zhuǎn)變有關(guān)。有研究表明，舒泰中的主要成分替來他明能直接抑制心肌層以外的血管神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生擬交感作用，引起血壓升高和心率加快[8]。

另外，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，在麻醉后20～40 min建立CO2氣腹，氣腹壓力增加，其機(jī)械壓迫對(duì)血流動(dòng)力產(chǎn)生干擾，使外周血管阻力增大，收縮壓、舒張壓均升高，心率加快[9]。舒泰中的成分替拉他明和唑拉西泮在犬體內(nèi)的半衰期分別為1.3和1 h[4]。隨著舒泰的逐漸代謝，起維持麻醉作用的主要是異氟烷，心率和血壓也開始逐漸下降，并在平均值上下波動(dòng)，直至麻醉結(jié)束。維持麻醉期間，心率和血壓的波動(dòng)主要由手術(shù)操作的應(yīng)激、麻醉深淺的變化、鎮(zhèn)痛藥的代謝等因素引起的，并常用這兩個(gè)指標(biāo)監(jiān)測生命體征，評(píng)估麻醉深度。麻醉過深時(shí)，生命體征減弱，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者呼吸停止，血壓劇降。此時(shí)需要降低甚至關(guān)閉吸入麻醉藥，或者額外靜脈給予α1受體興奮劑(去甲腎上腺素)來減淺麻醉深度。麻醉過淺時(shí)，心率上升、血壓升高、分泌物增多，此時(shí)可增加吸入麻醉藥加深麻醉來降低心率(維持50～114次/分)[6]、維持正常血壓(維持40～130 mmHg)[6]、提供充足的動(dòng)脈血氧含量(SpO2≥94%)[10]來平衡心肌氧耗和心肌氧供以減輕術(shù)中心臟負(fù)擔(dān)[11]。在12頭巴馬豬麻醉期內(nèi)，均根據(jù)生命體征指標(biāo)的實(shí)時(shí)變化適當(dāng)調(diào)節(jié)了吸入麻醉藥的濃度，體現(xiàn)為心率和血壓在正常生理范圍內(nèi)的上下波動(dòng)。

正常時(shí)血氧飽和度應(yīng)高于94%，當(dāng)?shù)陀?4%時(shí)表明產(chǎn)生了輕度的低氧血癥；當(dāng)?shù)陀?0%時(shí)，可能產(chǎn)生威脅生命的低氧血癥[10]。在巴馬豬誘導(dǎo)麻醉期，由于舒泰對(duì)呼吸具有抑制作用，多咪靜易造成動(dòng)物心動(dòng)過緩和低血壓[12]，因此在巴馬豬進(jìn)入誘導(dǎo)麻醉期至完成氣管插管并連接上呼吸機(jī)的幾分鐘之間，其自主呼吸減弱，氣道分泌物增加，出現(xiàn)了短暫輕度缺氧癥狀，臨床表現(xiàn)為巴馬豬唇部及口腔黏膜輕微發(fā)紺，血氧飽和度基本在90%以下，其中一頭巴馬豬血氧飽和度只有77%。當(dāng)連接到呼吸麻醉機(jī)后，異氟烷濃度調(diào)為0，只給予純醫(yī)用氧氣，2～ 3 min后，巴馬豬發(fā)紺現(xiàn)象緩解，唇部及口腔黏膜逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t色，血氧飽和度也逐漸上升，術(shù)中未出現(xiàn)缺氧臨床癥狀。

巴馬豬的正常體溫在38～39 ℃。在實(shí)際麻醉過程中，多數(shù)麻醉劑都會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，干擾下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫信息的整合，從而使機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能減退[7]。巴馬豬進(jìn)入麻醉狀態(tài)以后，舒泰中的主要成分替來他明會(huì)對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生抑制作用，異氟烷也會(huì)直接擴(kuò)張外周血管，機(jī)體熱量從中心向外周分布，導(dǎo)致機(jī)體體溫快速下降，在1 h內(nèi)會(huì)導(dǎo)致核心溫度降低1.0～1.5℃[13]。在人類臨床中，體溫在30～34 ℃被定義為淺低溫[14]，但在實(shí)際麻醉過程中，37 ℃是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在體溫低于37 ℃后每下降1 ℃，PCO2會(huì)下降3%～4%[15]，血液pH值上升0.012～0.016[16]，基礎(chǔ)和腦代謝率降低5%～8%，腦血流減少5%[17]。體溫降低也會(huì)影響血液學(xué)參數(shù)，特別是凝血和白細(xì)胞功能，增加感染和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]，減慢麻醉藥在肝臟的代謝和清除[14]，增加了揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度，造成延長蘇醒時(shí)間[18]。因此，在圍手術(shù)期要做好動(dòng)物保溫措施。

3.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果

術(shù)中鎮(zhèn)痛是動(dòng)物倫理福利的要求，也是為了使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處于良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)并保持生理環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。豬對(duì)唑拉西泮敏感性較低，單獨(dú)注射舒泰的鎮(zhèn)痛效果不理想，且在蘇醒后后肢力量會(huì)受到較長時(shí)間的抑制[19]。鎮(zhèn)痛劑布托啡諾經(jīng)肌肉注射后，10～15 min起效，30 min達(dá)到血藥濃度峰值，作用持續(xù)時(shí)間3～4 h，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，為嗎啡的4～8倍[20-22]，作用期間能使動(dòng)物痛閾值升高[23]，有利于動(dòng)物的維持麻醉，麻醉平穩(wěn)率好。這也與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果匹配，肌注布托啡諾后30 min(即開始麻醉后第60 min)達(dá)到較佳鎮(zhèn)痛效果，維持時(shí)間大約270 min。在麻醉30 min以后，巴馬豬對(duì)外界聲音刺激和疼痛刺激幾乎消失，眼瞼反射和肛門反射也幾乎消失，肌肉松弛度好，這說明巴馬豬在3種藥物的作用下進(jìn)入了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛狀態(tài)。

3.3 死亡病例分析

在開展胰腺切除+脾摘除+胃穿孔縫合手術(shù)過程中，死亡一例。該頭巴馬豬在200 min前的平均心率約為112次/min，第200 min時(shí)心率開始逐漸升高，260 min時(shí)達(dá)190次/min，期間平均心率約為152次/min。第260 min后開始衰減，至第270 min時(shí)衰減至40次/min，此時(shí)開始搶救，靜脈滴注0.4 mL腎上腺素后，心率開始回升，但心率始終不能維持至正常水平，唇部及周身皮膚開始發(fā)紺，第330 min時(shí)搶救無效，宣布巴馬豬死亡。經(jīng)生命體征回顧、術(shù)中過程分析、解剖、文獻(xiàn)查閱，判定此次死亡原因?yàn)榉植夹孕菘撕偷脱萘啃孕菘?。判斷依?jù)如下：(1)體液補(bǔ)充量不足[24]：25 kg巴馬豬禁食24 h，禁水12 h后，脫水程度約為5%，理論上其術(shù)中液體總輸注量約為2 000 mL，每小時(shí)應(yīng)輸注250 mL晶體液[25]。而本次手術(shù)因耳緣靜脈滴注時(shí)未固定好針頭，致全程體液輸注速度慢，搶救過程中，未能及時(shí)建立另一條靜脈通路，至小豬死亡時(shí)，體液補(bǔ)充量僅為600 mL。(2)全程心率較高，血壓非常低，特別是第200 min后，心率持續(xù)上升，該上升應(yīng)為代償性心率加快[26]。(3)解剖后，膀胱并不充盈，尿量較少，說明機(jī)體液體流失較為嚴(yán)重[27]。(4)該術(shù)式較為復(fù)雜，在摘除了胰腺后，結(jié)扎了脾臟周圍大量血管，對(duì)脾臟進(jìn)行了摘除，隨后再進(jìn)行胃穿孔縫合，此種手術(shù)屬于大型創(chuàng)傷性手術(shù)，大型創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈炎性反應(yīng)，多種炎性介質(zhì)會(huì)影響血管通透性及血管張力，在未使用任何血管活性藥物及快速體液補(bǔ)充情況下，會(huì)導(dǎo)致低血容量性休克向分布性休克轉(zhuǎn)化[28]，因循環(huán)容量不足，表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降，心動(dòng)過速。

出現(xiàn)休克癥狀后，應(yīng)立刻開通兩條靜脈通道補(bǔ)充血容量以增加靜脈回流。最初的液體灌注可用等張電解質(zhì)溶液(如乳酸林格氏液)1～2 L快速輸注，給與后仍有低血壓，可給予膠體液(如右旋糖酐液、羥乙基淀粉、聚明膠、血漿等)[26]。謹(jǐn)慎但可適當(dāng)使用血管活性藥物多巴胺，每分鐘 5～10 μg/kg，靜脈注射。但目前高滲氯化鈉也被用于低血容量性休克的復(fù)蘇，液體用量顯著少于等滲電解質(zhì)液。進(jìn)行搶救時(shí)，可先靜脈灌注7.5%高滲氯化鈉液體，然后補(bǔ)充等滲膠體液[26,29-30]。

綜上所述，表6給出的巴馬豬麻醉方案，可以保證機(jī)器人進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)實(shí)驗(yàn)的要求。過程中我們發(fā)現(xiàn)舒泰粉末溶解于純凈水后，放置4 ℃避光保存，14 d內(nèi)有效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]；多咪靜放置4 ℃避光保存，2個(gè)月內(nèi)有效，符合手術(shù)低成本，長時(shí)間保存的要求。因此，本實(shí)驗(yàn)采用4種藥物聯(lián)用的復(fù)合麻醉法，經(jīng)過巴馬豬單腎摘除并腎靜脈阻斷后原位移植、深部直腸切除并吻合、胰腺切除+脾臟摘除+胃穿孔吻合手術(shù)機(jī)器人復(fù)雜手術(shù)的實(shí)踐探索，成功建立了一種可用于手術(shù)機(jī)器人研發(fā)，超過6 h復(fù)雜實(shí)驗(yàn)外科的麻醉方案，解決了國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人研發(fā)過程中進(jìn)行長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)遇到的巴馬豬麻醉問題。詳細(xì)麻醉方案見表6。

表6 用于手術(shù)機(jī)器人實(shí)驗(yàn)外科復(fù)雜手術(shù)巴馬豬6 h麻醉方案Table 6 A 6-hour anesthesia program for Bama pigs used in experiments complex operations by surgical robot