基于多源流理論模型的公立醫(yī)院編制政策變遷研究

馮蘊(yùn)

(南通市第一人民醫(yī)院組織人事處，江蘇省南通市 226001)

“十四五”規(guī)劃提出應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度發(fā)展，深入推進(jìn)編制管理改革工作[1]。為響應(yīng)黨和國(guó)家的號(hào)召，公立醫(yī)院應(yīng)不斷提高政治站位，從研究國(guó)家最高政策指示，明確公立醫(yī)院改革目標(biāo)與要求，到了解主管部門(mén)及本行業(yè)發(fā)展前景，結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)情況，為實(shí)現(xiàn)新時(shí)代公立醫(yī)院各項(xiàng)工作目標(biāo)和任務(wù)而奮斗。自2009年全面醫(yī)療改革以來(lái)，無(wú)論是多項(xiàng)醫(yī)療改革舉措的出臺(tái)[2]，還是推行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策，如何構(gòu)建一個(gè)合理的編制杠桿體系一直是公立醫(yī)院改革的難題。在日益嚴(yán)峻的外部環(huán)境下，公立醫(yī)院的編制問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)，公立醫(yī)院不同于私立醫(yī)院，編制管理是醫(yī)院管理的重要指標(biāo)之一。從規(guī)模擴(kuò)張模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)約成本模式[3]，從“粗放式管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬?xì)化管理”，醫(yī)院改革不斷升級(jí)，而編制政策的調(diào)整無(wú)疑成為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要目標(biāo)。

1 編制政策變遷的背景

編制制度作為時(shí)代的產(chǎn)物，肩負(fù)著重要?dú)v史使命，主要用于限制事業(yè)單位人員份額，避免機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張，開(kāi)源節(jié)流并提高經(jīng)費(fèi)使用效率，不斷創(chuàng)新發(fā)展，便于形成醫(yī)院垂直型領(lǐng)導(dǎo)模式。

面對(duì)新時(shí)期醫(yī)療體制改革發(fā)展趨勢(shì)，公立醫(yī)院編制政策無(wú)疑是醫(yī)院全面管理及業(yè)務(wù)決策的風(fēng)向標(biāo)。20世紀(jì)50年代，我國(guó)公立醫(yī)院編制制度開(kāi)始推行，共經(jīng)歷4個(gè)階段性變革，分別為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期(1949—1978年)、社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)初期(1979—1996年)、衛(wèi)生改革與發(fā)展初期(1997—2008年)、全面深化改革時(shí)期(2009年至今),見(jiàn)表1。在全國(guó)各地積極探索的基礎(chǔ)上，在維護(hù)醫(yī)療資源平衡、均等發(fā)展的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的數(shù)量實(shí)現(xiàn)了從“少”到“多”的轉(zhuǎn)型變化，編制政策也在不斷更迭，醫(yī)院從始終秉持“編制統(tǒng)一”的原則到逐步賦予醫(yī)院一定的用人自主權(quán)，再到創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，試點(diǎn)推行編制備案制，幾經(jīng)政策變遷，發(fā)展至今。

公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)從政府治理轉(zhuǎn)向法人化治理建設(shè)、編制利用方式由行政化轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化、員工待遇及效益由“差別分配”轉(zhuǎn)向“同工同酬”?，F(xiàn)有研究大多是根據(jù)政策文本方式對(duì)政策變遷階段和變化特征進(jìn)行分析歸納[4]。但以多源流理論模型為政策分析模型，對(duì)公立醫(yī)院編制政策進(jìn)行原因解讀的研究較少。目前大多數(shù)研究將編制政策轉(zhuǎn)型原因歸結(jié)為編制管理所固有的弊端，包括產(chǎn)權(quán)主體與責(zé)任主體的分離、醫(yī)院決策能力的瓶頸、人才流動(dòng)的實(shí)質(zhì)性羈絆、與支付制度的分離等的改變[5]，通過(guò)對(duì)各時(shí)期編制政策演變?cè)虻奶剿鳎l(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)是對(duì)編制發(fā)展規(guī)律以及醫(yī)院發(fā)展需求認(rèn)識(shí)的不斷深化。中國(guó)公立醫(yī)院編制政策轉(zhuǎn)型并非漸進(jìn)式的制度變遷，而是在醫(yī)療改革前后被頻繁提出，社會(huì)各界對(duì)編制政策改革措施是否應(yīng)當(dāng)推行且以何種方式推行也是各執(zhí)一詞。

表1 我國(guó)公立醫(yī)院編制政策變遷過(guò)程

近幾年部分地區(qū)再次提出將逐步放寬公立醫(yī)院編制名額，如分配給抗疫人員進(jìn)入體制內(nèi)作為政府獎(jiǎng)勵(lì)政策等，但如何去科學(xué)合理地制定編制政策和分配編制名額，依舊是沒(méi)有定論。因此，深入剖析中國(guó)公立醫(yī)院編制政策變遷的發(fā)生、發(fā)展原因，是促進(jìn)醫(yī)院編制政策轉(zhuǎn)型的必備條件，也是完善中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)治理體系的重要基石。

2 編制政策變遷分析模型

多源流理論由美國(guó)學(xué)者約翰·金頓在1984年根據(jù)科恩、馬奇和奧爾森等人的有關(guān)組織行為的“垃圾桶模式”而提出，他們認(rèn)為從問(wèn)題源流、政策源流和政治源流三個(gè)方面綜合考量，尋求公共政策與議程制定、備選方案之間的關(guān)系，理解政策演變過(guò)程，直到問(wèn)題源流、政策源流和政治源流實(shí)現(xiàn)匯合，政策之窗將被開(kāi)啟，新的公共政策被提上議程，或者新的公共政策將舊的公共政策取而代之，最終推動(dòng)政策發(fā)生變遷?？梢钥闯龆嘣戳骼碚撃Ｐ褪菑亩喾?jīng)Q策視角來(lái)理解政策產(chǎn)生過(guò)程的代表性理論，也是政策過(guò)程主流理論中最具競(jìng)爭(zhēng)性的理論之一[6]，多源流理論框架見(jiàn)圖1。

3 編制政策變遷過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.1 醫(yī)院編制權(quán)限設(shè)置要求難以統(tǒng)一

醫(yī)院等事業(yè)單位在國(guó)家去編制化的號(hào)召下，開(kāi)始實(shí)行備案制人員管理，但各地區(qū)編制負(fù)責(zé)部門(mén)對(duì)于醫(yī)院編制的管理權(quán)限依舊沒(méi)有放開(kāi)，反而更為嚴(yán)格，對(duì)于編制總量的設(shè)定只能是實(shí)行“退一進(jìn)一”的模式，且一般對(duì)于一些特殊人群如高層次人才開(kāi)放編制權(quán)限，這無(wú)疑將編制的重要性再次凸顯，導(dǎo)致各單位內(nèi)部人員仍舊努力爭(zhēng)取入編名額，這與去編制化管理的初衷背道而馳。

圖1 多源流理論框架

3.2 醫(yī)院備案制人員管理的扎口部門(mén)不清晰

在實(shí)行備案制管理后，規(guī)模越大的醫(yī)院，備案制人員體量越大，各類矛盾也愈發(fā)顯現(xiàn)，最主要的是備案制人員的薪酬待遇負(fù)責(zé)部門(mén)不清晰，當(dāng)前醫(yī)院的備案制人員論資質(zhì)、學(xué)歷、工作能力等普遍高于編制內(nèi)人員，但是他們的薪酬待遇與編內(nèi)相差甚遠(yuǎn)，歸根結(jié)底是扎口部門(mén)不清，有些人員與單位簽署勞動(dòng)合同，有些則是與勞務(wù)派遣單位簽署協(xié)議，人員性質(zhì)和待遇因此存在很大差異，最終導(dǎo)致人心浮動(dòng)，出現(xiàn)工作積極性降低、離職率高等問(wèn)題，人員入院后的管理工作很難開(kāi)展。

3.3 醫(yī)院備案制人員管理的人力成本過(guò)高

備案制人員的用工費(fèi)用無(wú)財(cái)政撥款，均由用人單位承擔(dān)，但隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大和民眾醫(yī)療需求的提高，在沒(méi)有編制總量和相關(guān)制度的控制下，醫(yī)院招錄備案制人員的數(shù)量和人力成本只增不減，醫(yī)院的總體收入一度跟不上人力成本的消耗，出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，新入職的備案制人員尚處于適應(yīng)階段，無(wú)法有效減輕科室原本工作量的前提下，導(dǎo)致科室職工的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效還被分?jǐn)?，醫(yī)院新老職工的矛盾逐漸激化。

3.4 醫(yī)院備案制政策實(shí)施部門(mén)協(xié)調(diào)性不夠

備案制管理在醫(yī)院已經(jīng)逐漸推廣，但是各地區(qū)的相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)如組織部、人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生和健康委員會(huì)等部門(mén)的相關(guān)機(jī)制依舊存在不公平現(xiàn)象，如干部任免、崗位聘用、年度考核評(píng)優(yōu)等的現(xiàn)有政策大多還是向編制內(nèi)員工傾斜，申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)單一，將備案制人員拒之門(mén)外，長(zhǎng)此以往，將不利于醫(yī)院整體的用人規(guī)劃和可持續(xù)發(fā)展。

4 基于多源流理論模型的編制政策變遷分析

4.1 問(wèn)題源流

事業(yè)單位編制尤其是公立醫(yī)院的編制與人員數(shù)量不均衡是一直以來(lái)的矛盾，早期醫(yī)院規(guī)模較小、職工較少，幾乎能人人均有編制，問(wèn)題源流并不明顯；但自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，醫(yī)務(wù)人員對(duì)待遇問(wèn)題不滿較多，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官僚作風(fēng)較重，工作效率低下等，政府從變革既有的編制制度開(kāi)始進(jìn)行探索。

4.1.1 與醫(yī)院財(cái)政收支分配模式相互沖突。20世紀(jì)60—70年代，是公立醫(yī)院幾乎全員擁有編制的時(shí)期，我國(guó)結(jié)合財(cái)政補(bǔ)助相匹配的計(jì)算方式，按照人頭配比，采用“工資統(tǒng)籌管理”的辦法，對(duì)醫(yī)院財(cái)政進(jìn)行全額管理，按醫(yī)院編制人數(shù)接受國(guó)家定項(xiàng)補(bǔ)助；但是隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，人員數(shù)量激增，原有的編制所剩無(wú)幾，只能逐漸收緊，開(kāi)始實(shí)行合同制，再到現(xiàn)如今的備案制，由于醫(yī)院對(duì)于編內(nèi)人員沒(méi)有人力資源的控制權(quán)，有無(wú)編制人員始終存在“同工不同酬”現(xiàn)象且差距較大，單位內(nèi)部還常有編制內(nèi)人員“吃皇糧不干事”[7]。在編人員同工但還是較編外人員有較好收入，比如公積金、職業(yè)年金、大病醫(yī)保、養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)等現(xiàn)實(shí)因素，因此編外人員常發(fā)生工作效率低下，缺乏集體榮譽(yù)感甚至出現(xiàn)離職等一系列問(wèn)題。

4.1.2 與醫(yī)務(wù)人員工作方式相互沖突。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2014年11月頒布《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》，自2009年以來(lái)我國(guó)開(kāi)始全面推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)改革，鼓勵(lì)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生前往二級(jí)醫(yī)院或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，便于醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療工作的開(kāi)展，但由于三級(jí)綜合醫(yī)院工作任務(wù)繁重，且外出執(zhí)業(yè)或進(jìn)修將會(huì)影響醫(yī)生原本的工作量，進(jìn)而影響職稱晉升等個(gè)人發(fā)展，所以推行效果始終不如人意，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層從醫(yī)院整體人力資源成本出發(fā)，考慮到人員的權(quán)責(zé)歸屬、培養(yǎng)與管理成本、績(jī)效考核等問(wèn)題，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行一直是困難不斷。這從另一方面表明在巨大編制份額之下，國(guó)家承擔(dān)了不盡合理的財(cái)政支出壓力，導(dǎo)致國(guó)家缺乏為公立醫(yī)院擴(kuò)編的動(dòng)力。而在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，基層醫(yī)療單位與大型綜合醫(yī)院均存在資源與人員不相匹配的現(xiàn)象，基層單位人才匱乏卻存在大量空編，相反大型醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì)卻一編難求，即使對(duì)原有編制核定政策進(jìn)行“大刀闊斧”的改革和重新規(guī)劃，也將面臨編制名額與人才資源相互沖突的局面。

4.1.3 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部配套措施相互沖突。在決策層面上，同等個(gè)人條件下，編內(nèi)人員無(wú)論是晉升領(lǐng)導(dǎo)職位，還是獲得各類獎(jiǎng)勵(lì)如年度考核優(yōu)秀等都會(huì)更容易且名額更多，有些醫(yī)院甚至直接將編外人員排除在外；同時(shí)，對(duì)于編內(nèi)人員的處罰會(huì)更難，在資源及各類政策制約的前提下，醫(yī)院很難全面實(shí)施全員聘用制，且無(wú)法因各類原因如員工表現(xiàn)不好而解聘編內(nèi)職工，單位處于相對(duì)被動(dòng)的狀態(tài);其次，編外人員多為后期進(jìn)入醫(yī)院年資較淺的人員，科室中的苦活累活出力居多，但是績(jī)效考評(píng)、職稱晉升時(shí)卻處處受限，難免形成負(fù)面情緒。自2016年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，在社會(huì)各類衛(wèi)生事件引導(dǎo)下，不斷增加的患者需求量和醫(yī)療衛(wèi)生需求以及考核機(jī)制等問(wèn)題，醫(yī)院的不斷擴(kuò)建、儲(chǔ)備職工、引進(jìn)高層次人才等用人需求，與醫(yī)院可用編制矛盾不斷涌現(xiàn)，所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)效益越高、醫(yī)院級(jí)別越高、規(guī)模越大，問(wèn)題源流愈發(fā)明顯。

4.2 政治源流

政治源流主要是國(guó)家、政府或利益相關(guān)部門(mén)，為保證和適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大環(huán)境所作出的階段性決策所帶來(lái)問(wèn)題，一般表現(xiàn)為黨和政府執(zhí)政理念的調(diào)整，主管部門(mén)權(quán)力的變更調(diào)整、利益集團(tuán)的推動(dòng)等因素的共同作用下，合力推動(dòng)政策的產(chǎn)生和發(fā)展。

4.2.1 管理理念的調(diào)整。黨和政府的管理理念決定公立醫(yī)院編制管理制度變遷的趨勢(shì)。從最初實(shí)行全員編制政策，到逐漸取消編制并試點(diǎn)推行合同制管理，現(xiàn)如今推行備案制管理模式，均是嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)生方針政策而做出的調(diào)整決定。為響應(yīng)國(guó)家在2011年頒布的《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理的意見(jiàn)》的文件精神，公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位[8]，成為第一批備案制管理試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在確保原有編制制度科學(xué)合理的前提下，逐步實(shí)行編制備案制，建立人員信息庫(kù)并及時(shí)匯報(bào)至上級(jí)編制管理辦公室進(jìn)行規(guī)范的備案程序”，編制備案制改革首次被提出。

4.2.2 主管部門(mén)權(quán)力的變更。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其高層領(lǐng)導(dǎo)的掛職任命、各類人才招聘等權(quán)力由當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)、組織部及衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)督管理；醫(yī)院各類政策規(guī)劃及資源配置由發(fā)展改革部門(mén)和衛(wèi)生健康委員統(tǒng)籌安排；編制管理辦公室負(fù)責(zé)公立醫(yī)院人員的編制人員和備案制人員管理工作，制定薪酬評(píng)估方案；財(cái)政部門(mén)統(tǒng)籌專項(xiàng)資金補(bǔ)助，對(duì)公立醫(yī)院編制改革后的運(yùn)行發(fā)展兜底；但政府作為產(chǎn)權(quán)主體，雖逐漸放權(quán)給各公立醫(yī)院，卻唯獨(dú)編制管理權(quán)限仍沒(méi)有下放[9]，政府通過(guò)對(duì)編制的管理，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)職權(quán)如職稱聘用、績(jī)效考評(píng)等開(kāi)展逐級(jí)審批，醫(yī)院在承擔(dān)作為醫(yī)療主體責(zé)任的同時(shí)，還需增加額外工作負(fù)擔(dān)，但人員配置實(shí)權(quán)卻由政府掌握，呈現(xiàn)出產(chǎn)權(quán)與責(zé)任“兩張皮”的現(xiàn)狀，間接導(dǎo)致醫(yī)院與政府之間產(chǎn)生沖突和矛盾。

4.2.3 相關(guān)利益集團(tuán)的推動(dòng)。編制政策的變革無(wú)疑是公立醫(yī)院及相關(guān)利益集團(tuán)進(jìn)行各項(xiàng)決議的風(fēng)向標(biāo)，如果適當(dāng)放寬單位編制管理的權(quán)限，對(duì)于編制人員的招錄與管理，各類醫(yī)學(xué)院校將可以隨時(shí)與各大公立醫(yī)院直接對(duì)接，建立良好的高層次人才輸送通道以及后續(xù)人才培養(yǎng)平臺(tái)，按照相應(yīng)崗位設(shè)置進(jìn)行專業(yè)型人才的配備，各家單位也可進(jìn)行公平的“人才爭(zhēng)奪戰(zhàn)”，吸引人才集聚；對(duì)于編外人員的管理，也將起到相應(yīng)的約束作用，使他們始終保持憂患意識(shí)，提高工作積極性和效率；此外私立醫(yī)院等其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是編制改革的受益者，備案制人員始終是無(wú)編制的，相較于在大型醫(yī)院做備案制，有些人寧可去私立醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，間接為這些單位的招聘提供便利，推動(dòng)衛(wèi)生資源的合理分配和流動(dòng)。

4.3 政策源流

政策源流為政策行動(dòng)者提供了展示政策建議與備選方案的舞臺(tái)，政府官員、專家學(xué)者積極地展開(kāi)意見(jiàn)討論，力圖說(shuō)服對(duì)方，并將自己的政策建議轉(zhuǎn)化為政策方案[10]?？梢詮囊韵?個(gè)部分來(lái)闡述公立醫(yī)院編制改革政策調(diào)整過(guò)程。

4.3.1 逐步提高編制分配標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和合理性。引導(dǎo)和推動(dòng)編制制度的變革，衛(wèi)生部和人事部于2007年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》[11]，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化，完善薪酬管理和績(jī)效考評(píng)制度。2020年 9月 11日印發(fā)的 《“十三五”發(fā)展規(guī)劃總結(jié)評(píng)估暨“十四五”發(fā)展規(guī)劃編制工作方案》，明確醫(yī)院編制規(guī)劃工作的組織管理架構(gòu)、工作職責(zé)及分工[12]，以院長(zhǎng)牽頭、全體院領(lǐng)導(dǎo)為成員的管理體制，成立了以總會(huì)計(jì)師牽頭的醫(yī)院規(guī)劃編制管理辦公室，細(xì)化工作內(nèi)容，聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)外管理專家等進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃咨詢。

4.3.2 全面提升對(duì)編制政策發(fā)展模式的認(rèn)知。由于編制制度的發(fā)生、發(fā)展所涉及的利益者眾多[13]，主要包括政策主體、政策客體及政策目標(biāo)。政策主體主要是政府部門(mén)，負(fù)責(zé)搜集信息及民意后進(jìn)行政策制定和調(diào)整，是政策的主要實(shí)施者；政策客體是公立醫(yī)院和個(gè)人，是直接享受改革紅利的對(duì)象，是政策受益者也是擁護(hù)者；政策目標(biāo)是編制政策的改革意向，是綜合考量社會(huì)各界對(duì)于編制管理方式變革的見(jiàn)解和認(rèn)知，再進(jìn)行信息綜合后的結(jié)果。這些內(nèi)容對(duì)于編制政策變遷過(guò)程缺一不可，是改革道路中的重重關(guān)卡，需要逐一面對(duì)和克服。

4.3.3 著力推動(dòng)編制政策配套措施改革進(jìn)程。薪酬績(jī)效管理是公立醫(yī)院編制管理中的重要一環(huán)。醫(yī)院應(yīng)首先按照醫(yī)務(wù)人員工作特征，建立績(jī)效薪酬機(jī)制，適當(dāng)放寬原有分配限制，實(shí)行“按勞分配”，向年輕醫(yī)生適當(dāng)傾斜，不斷完善公立醫(yī)院人事編制改革的相關(guān)配套措施，為備案制人員的職稱晉升提供合理渠道，提高政策的可接受度[14]。為實(shí)現(xiàn)備案制與編制內(nèi)人員的同工同酬，有效落實(shí)編制改革政策，要從崗位設(shè)置、福利保障、薪酬規(guī)劃等多方面的措施著手，全面推進(jìn)編制制度的改革配套措施。

4.4 政策之窗的開(kāi)啟

三大源流匯聚后開(kāi)啟政策之窗，議程被提出，政策改革隨之實(shí)現(xiàn)。在確保制定和完善相關(guān)編制標(biāo)準(zhǔn)和總量前提下，逐步推進(jìn)機(jī)構(gòu)編制備案制改革，對(duì)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制實(shí)行全面分類管理，黨中央于2014年出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)創(chuàng)新事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理方式意見(jiàn)的通知》中正式提出對(duì)公立醫(yī)院等事業(yè)單位進(jìn)行首批試點(diǎn)[15]，在保留其原有事業(yè)單位性質(zhì)不變的前提下，實(shí)行部分人員備案制管理模式，又一次開(kāi)啟公立醫(yī)院編制制度改革之窗，編制制度變遷一觸即發(fā)。

4.5 政策結(jié)果

本文通過(guò)對(duì)新中國(guó)成立 70 余年來(lái)的公立醫(yī)院編制政策進(jìn)行全方位認(rèn)知，將西方經(jīng)典的多源流理論模型與中國(guó)公共政策變遷過(guò)程相融合，并依據(jù)中國(guó)實(shí)際國(guó)情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)，系統(tǒng)分析公立醫(yī)院編制政策的內(nèi)在機(jī)理及變遷特征，對(duì)多源流理論模型中的制度性結(jié)構(gòu)因素進(jìn)行修正(見(jiàn)圖2)。修正后將具有更強(qiáng)的貼合度和解釋力，同時(shí)提高此框架在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域中的實(shí)用性。

圖2 修正后的多源流理論框架

5 編制政策變遷的建議

公立醫(yī)院作為建設(shè)“健康中國(guó)”的關(guān)鍵力量，承擔(dān)著全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中約三分之二的門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)。2022年是“十四五”規(guī)劃開(kāi)局第二年，不斷完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建，推進(jìn)醫(yī)院編制工作開(kāi)展是一項(xiàng)復(fù)雜且系統(tǒng)的工程[16]。通過(guò)對(duì)具體的政策過(guò)程因素的分析，研究認(rèn)為實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的公立醫(yī)院編制政策決策，可以從以下四方面進(jìn)行完善和強(qiáng)化。

5.1 促進(jìn)醫(yī)院管理去行政化，推動(dòng)編制改革進(jìn)程

醫(yī)院行政化和市場(chǎng)化的博弈是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要矛盾，也是備案制管理的癥結(jié)所在。醫(yī)院備案制管理問(wèn)題頻出的根本原因在于醫(yī)院的非公非私的特殊性質(zhì)，醫(yī)院作為差額撥款、自負(fù)盈虧的事業(yè)單位，編制的存在具有一定的行政意義，所以需要盡快推動(dòng)醫(yī)院去行政化，將編制管理變?yōu)楹?jiǎn)單的醫(yī)院人力資源配置管理，剔除由編制帶來(lái)的額外利益，沿著醫(yī)療市場(chǎng)化發(fā)展的方向，以編制變遷為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)有的管理體制的根本變革。

5.2 完善備案制管理程序，減少編制改革阻礙

首先，進(jìn)一步明確備案制的定義和完善備案制程序是醫(yī)院備案制管理的前提條件。備案制管理是醫(yī)院編制從有到無(wú)的過(guò)渡階段，也是醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的必然過(guò)程，這不會(huì)是一個(gè)長(zhǎng)久的狀態(tài)。其次，在我國(guó)以公立醫(yī)院為主，多種形式的私立醫(yī)院共存的醫(yī)療環(huán)境下，保證備案制模式可以繼續(xù)推行下去，必須堅(jiān)持現(xiàn)有的管理原則，不斷完善人員的備案程序，對(duì)于單位自主招聘的人員實(shí)行和編制內(nèi)人員“同工同酬、扎口部門(mén)統(tǒng)一”的管理模式，推行醫(yī)院全員聘用制度，對(duì)編內(nèi)和備案制人員一視同仁，鼓勵(lì)全院人員憑實(shí)力競(jìng)聘崗位，按照崗位給予相應(yīng)待遇，消除編制身份帶來(lái)的待遇差別。

5.3 科學(xué)制定人員定額標(biāo)準(zhǔn)，提高編制改革效率

定員定崗定編工作是科學(xué)規(guī)劃人力資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的根本保證。在當(dāng)前財(cái)政壓力巨大的情況下，醫(yī)院應(yīng)該在編制總量既定的情況下，改變一貫按照“人頭”進(jìn)行工資測(cè)算的方式，綜合考量醫(yī)院的床位數(shù)、專業(yè)技術(shù)人員全年門(mén)急診工作量等指標(biāo)，制定出與崗位、編制相匹配的人員配備方案，堅(jiān)持“政府監(jiān)管+用人單位自主用工”的原則，堅(jiān)持以獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效為核心的收入機(jī)制，完善對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的全方位考核體系，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)罰分明、能上能下的醫(yī)院管理制度，激發(fā)員工工作熱情。

5.4 加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)合作，確保編制改革順利開(kāi)展

編制管理向來(lái)不是一個(gè)部門(mén)可以負(fù)責(zé)的工作，需要當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門(mén)如編制管理辦公室、衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局等的通力合作，一般由編制管理辦公室牽頭，衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門(mén)協(xié)助，結(jié)合各家醫(yī)院具體的規(guī)模、實(shí)際使用床位數(shù)等指標(biāo)，對(duì)于醫(yī)院實(shí)有的編制數(shù)、空編數(shù)進(jìn)行機(jī)構(gòu)備案，組織專門(mén)工作小組，采用“實(shí)地考察、分級(jí)分類”模式，推進(jìn)改革進(jìn)程，堅(jiān)持統(tǒng)一公開(kāi)、崗位需要、規(guī)模適度的原則，統(tǒng)籌安排編制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。

綜上所述,在諸多力量共同作用下,公立醫(yī)院編制政策的變遷短時(shí)間內(nèi)難以徹底根除編制使用“后遺癥”。在新時(shí)代醫(yī)療體制改革背景和“健康中國(guó)戰(zhàn)略”的召喚下,只有通過(guò)編制政策的不斷修正和調(diào)整,合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,才能推動(dòng)公立醫(yī)院編制制度的良性發(fā)展，促進(jìn)人才隊(duì)伍的蓬勃成長(zhǎng)。只有在政策執(zhí)行主體、目標(biāo)群體、社會(huì)大眾共同努力下[17]，公立醫(yī)院編制政策變遷才能進(jìn)一步深化和推進(jìn)。