兔子肝葉扭轉(zhuǎn)病例的影像學(xué)診斷與治療

唐國(guó)梁 ， 田 萌

(北京美聯(lián)眾合動(dòng)物醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心，北京 朝陽(yáng) 100101)

隨著寵物兔飼養(yǎng)在國(guó)內(nèi)的流行，因各種原因?qū)е率秤徽穸驮\的患兔逐漸增多。引發(fā)兔子食欲不振的常見(jiàn)原因包括口腔及牙齒疾病、胃腸道遲緩、毛糞石、消化道梗阻及肝葉扭轉(zhuǎn)等，其中消化道梗阻及肝葉扭轉(zhuǎn)在兔子中屬于急癥，需要盡快確診并通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[1]。

本病例通過(guò)CT造影增強(qiáng)掃描確診為肝臟尾葉扭轉(zhuǎn)，經(jīng)手術(shù)摘除扭轉(zhuǎn)肝葉后，目前患兔已經(jīng)康復(fù)出院，在家恢復(fù)良好。本病例是采用CT造影增強(qiáng)診斷兔子肝葉扭轉(zhuǎn)的首例國(guó)內(nèi)報(bào)道。

1 病例情況

患兔于2020年7月1日來(lái)本院就診，為1只7歲已絕育雌兔，就診前一天下午主人發(fā)現(xiàn)其進(jìn)食及飲水減少，排便顆粒變小。

2 臨床體格檢查

就診時(shí)患兔體重為2.03 kg，體況尚可。腹部觸診可見(jiàn)胃部明顯擴(kuò)大并向尾側(cè)移位，未觸及腹腔團(tuán)塊。觸診面部及口腔未見(jiàn)明顯磨齒咬合不正跡象。聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。

3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查與診斷

3.1 X線(xiàn)檢查 胸部X線(xiàn)未見(jiàn)明顯異常。腹部X線(xiàn)可見(jiàn)胃部明顯擴(kuò)張，且向尾側(cè)移位。側(cè)位片中可見(jiàn)胃頭側(cè)存在一團(tuán)塊，正位片不可見(jiàn)。L5-L6存在輕度扭轉(zhuǎn)移位(考慮到未見(jiàn)相關(guān)臨床癥狀，判斷該影像學(xué)異常為偶然發(fā)現(xiàn))，腸道內(nèi)存在少量氣體，見(jiàn)圖1。

圖1 腹部X線(xiàn)片A:側(cè)位; B:正位

3.2 血液學(xué)檢查 血糖儀檢測(cè)葡萄糖(GLU)為149 mg/dL(參考值：75～150 mg/dL)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)大于1 000 IU/L(參考值：14～80 IU/L)。因此懷疑存在肝葉扭轉(zhuǎn)或肝臟腫物。

3.3 腹部超聲檢查 進(jìn)一步進(jìn)行腹部B超檢查，但由于胃內(nèi)存在大量食物和細(xì)小氣泡，無(wú)法檢查到肝臟。

3.4 CT造影檢查 與動(dòng)物主人溝通后決定麻醉后進(jìn)行CT造影檢查。由于該患兔于1個(gè)月前剛進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的體檢，CT檢查麻醉前采血，毛細(xì)管離心檢查紅細(xì)胞壓積(PCV)約為35%，未見(jiàn)明顯溶血。術(shù)前進(jìn)行血液生化檢查，可見(jiàn)主要異常為堿性磷酸酶(ALP)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)顯著升高，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前生化檢查結(jié)果

為患兔肌內(nèi)注射布托啡諾0.5 mg/(kg·bw)和咪達(dá)唑侖0.5 mg/(kg·bw)進(jìn)行鎮(zhèn)靜。埋置靜脈留置針后，靜脈給予4 mg/(kg·bw)丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。2%異氟烷(ISO)維持麻醉，進(jìn)行腹部CT造影增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為120 kV，200 mAs，軟組織算法，窗位C30，窗寬W350。層厚1 mm。按照700 mg I/(kg·bw)靜脈推注非離子型造影劑碘海醇。分別于掃描造影前、開(kāi)始注射造影劑10 s(動(dòng)脈期)和35 s(靜脈期)時(shí)進(jìn)行掃描，掃描后即吸氧蘇醒。

CT造影掃描可見(jiàn)肝臟尾葉腫大，邊緣鈍圓。造影前肝臟尾葉CT值約為35 HU，造影后約為50 HU。肝臟左葉造影前CT值約為40 HU，造影后約為130 HU，見(jiàn)圖2A、2B。肝臟尾葉基部造影后可見(jiàn)血管異常旋轉(zhuǎn)(圖2C)。盲腸前移至胃頭側(cè)(圖2D)。診斷為肝臟尾葉扭轉(zhuǎn)。

圖2 腹部CT造影增強(qiáng)掃描影像A：肝臟造影增強(qiáng)前CT軸面(左側(cè)圓圈：扭轉(zhuǎn)肝葉的造影前CT值測(cè)量區(qū)域，右側(cè)圓圈：正常肝葉的造影前CT值測(cè)量區(qū)域)；B:肝臟造影增強(qiáng)后靜脈期CT軸面(左側(cè)圓圈：扭轉(zhuǎn)肝葉的造影后CT值測(cè)量區(qū)域，右側(cè)圓圈：正常肝葉的造影后CT值測(cè)量區(qū)域)；C：肝臟尾葉血管(箭頭); D：冠狀面盲腸(箭頭)

4 手術(shù)治療

術(shù)前，靜脈給予4 mg/(kg·bw)丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，采用盲插法安置3 mm無(wú)氣囊氣管插管，給予1%～3% ISO吸入麻醉進(jìn)行維持麻醉。術(shù)中疼痛管理采用50 μg/(kg·bw·min)利多卡因靜脈恒速滴注(CRI)。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血氧、血壓、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)、心率、體溫等指標(biāo)。使用Bair hugger加熱墊對(duì)患兔進(jìn)行術(shù)中保溫。

沿腹中線(xiàn)切開(kāi)皮膚及腹壁肌肉，并向頭側(cè)切開(kāi)至劍狀軟骨?？梢?jiàn)腫脹且顏色暗紅的肝臟尾葉及向頭側(cè)移位的盲腸。將盲腸復(fù)位，結(jié)扎扭轉(zhuǎn)的肝臟尾葉后將其摘除。用溫?zé)岬臒o(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔3次后，常規(guī)閉合腹腔，皮內(nèi)連續(xù)縫合閉合皮膚。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 術(shù)后給藥 術(shù)后采用50 μg/(kg·bw·min)利多卡因靜脈CRI進(jìn)行鎮(zhèn)痛[2]，給予靜脈注射胃復(fù)安0.5 mg/(kg·bw)，3 次/d[2]，LRS總量按5 mL/(kg·bw·h)CRI。住院護(hù)理2 d后出院，開(kāi)具口服藥物：美洛昔康0.5 mg(kg·bw·d)，口服[2]、胃復(fù)安 0.5 mg/(kg·bw)，2 次/d，口服[2]、西沙比利0.5 mg/(kg·bw)，2 次/d，口服[2]，以上口服藥共用7 d。

5.2 復(fù)查與回訪(fǎng) 術(shù)后1周復(fù)查，傷口愈合良好，食欲、排便恢復(fù)良好。

6 小結(jié)

在臨床上常見(jiàn)因食欲不振而就診的患兔，引起這一臨床癥狀的常見(jiàn)原因包括應(yīng)激、消化系統(tǒng)疾病(口腔、牙齒、胃腸道遲緩、毛糞石)、肝臟疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、皮膚系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[1]。

肝臟扭轉(zhuǎn)在獸醫(yī)臨床常見(jiàn)于犬，在兔中并不常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，兔肝臟尾葉容易移位，理論上可能與肝尾葉和肝門(mén)背側(cè)的連接狹窄有關(guān)[3]。Weisbroth等于1975年發(fā)表的文章統(tǒng)計(jì)了美國(guó)死亡的實(shí)驗(yàn)兔出現(xiàn)肝葉扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率，984個(gè)死亡個(gè)體剖檢后發(fā)現(xiàn)3例肝臟尾葉扭轉(zhuǎn)[4]。該數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的是死亡動(dòng)物的發(fā)病率，因此在正常飼養(yǎng)兔子中的發(fā)病率應(yīng)遠(yuǎn)小于0.3%。

對(duì)于肝臟扭轉(zhuǎn)的兔子，并不一定會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛的表現(xiàn)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為食欲不振及排便減小等非特異性癥狀。已報(bào)道的兔最常見(jiàn)的肝臟扭轉(zhuǎn)部位為肝尾葉扭轉(zhuǎn)，其次為右外葉、左外葉及右中葉[3,5]。已報(bào)道病例的發(fā)病年齡介于18個(gè)月～9歲。大部分患兔會(huì)出現(xiàn)貧血及溶血，生化指標(biāo)最常見(jiàn)ALT升高，其次為ALP、AST、BUN和CRE升高[3]。本病例由于主人飼養(yǎng)細(xì)致，發(fā)現(xiàn)較早，并未出現(xiàn)溶血及貧血，僅見(jiàn)ALT的顯著升高。

對(duì)于兔肝臟扭轉(zhuǎn)的確診主要通過(guò)腹部B超、開(kāi)腹探查及死后剖檢。因本病例同時(shí)存在盲腸的頭側(cè)移位而遮擋肝臟，影響了B超診斷。該病例為目前已知的第1例通過(guò)CT造影增強(qiáng)確診的兔肝扭轉(zhuǎn)病例。通過(guò)CT造影增強(qiáng)不但可以確定扭轉(zhuǎn)肝葉的內(nèi)部血供情況，也可確定扭轉(zhuǎn)的具體位置，并對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃有較大的幫助。