犬肝內門體分流病例的診治與跟蹤分析

鄺 怡 ， 劉 冉 ， 董悅農 ， 夏兆飛

(1.中國農業(yè)大學動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193)

2015年12月，6月齡斯坦福梗犬因盲目轉圈到中國農業(yè)大學動物醫(yī)院就診。體格檢查發(fā)現患犬體型偏小，被毛粗亂；實驗室檢查以膽汁酸和血氨升高為主；通過超聲和CT確診為肝內門體分流(Intrahepatic portosystemic shunt,IHPSS)引發(fā)肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)?？紤]到該病手術難度大和風險高，最終選擇藥物配合犬肝臟處方糧治療。

隨后持續(xù)跟蹤監(jiān)測5年，患犬體重從幼齡13.0 kg增長到成年18.5 kg后基本維持穩(wěn)定，生活質量良好，相關實驗室指標逐漸恢復至參考范圍內，并保持穩(wěn)定。本文通過對該病例分析，結合國內外參考文獻，評估藥物配合營養(yǎng)管理IHPSS的療效。

1 病例信息及病史

2015年12月，主訴患犬最近1個月開始出現盲目轉圈，行走撞倒東西，有時頭抵墻角不動。在就診前1個月，除了飼喂患犬干糧外，還添加了酸奶和雞胸肉。就診前3天患犬出現食欲廢絕、精神沉郁的癥狀?；既寻凑粘Ｒ?guī)流程進行免疫驅蟲。

2 體格檢查

患犬就診當天體格檢查結果顯示：精神沉郁，體重13 kg，體況評分3/9，體型較同齡犬小。心率130次/min，呼吸頻率30次/min，毛細血管再充盈時間(Capillary refill time,CRT)<2 s，黏膜顏色粉、干粘，脫水程度8%。

3 檢查

3.1 實驗室檢查 初診時平均紅細胞體積(MCV，57.7 fL，參考范圍：60～77 fL)偏低，提示可能存在門體分流、缺鐵或肝臟疾病。血清尿素氮(BUN，10.0 mg/dL，參考范圍：19～56 mg/dL)偏低，提示蛋白質攝入不足、門體分流或嚴重肝功能障礙。血清肌酐(CRE，0.3 mg/dL，參考范圍：0.6～1.4 mg/dL)偏低，可能與患犬肌肉量過少或惡病質相關。膽汁酸(TBA，573.2 μmol/L，參考范圍：0～100 μmol/L)顯著升高，提示門體分流、肝臟疾病或膽汁酸排泄減少。血氨(NH3)顯著升高，提示肝功能不全(尤其是先天性或獲得性門體分流)或尿素循環(huán)障礙(非常罕見)。丙氨酸轉氨酶(ALT，564.7 U/L，參考范圍：10～100 U/L)和堿性磷酸酶(ALP，292.0 U/L，參考范圍：20～160 U/L)明顯升高，提示肝膽系統(tǒng)損傷[1]。

3.2 影像學檢查

3.2.1 腹部超聲檢查 患犬仰臥位腹部超聲檢查結果顯示：肝臟體積偏小，完全位于肋弓內，回聲均勻。門靜脈直徑與主動脈直徑之比(PV/AO)約1.1(圖1A)，血流方向流向肝內，門靜脈平均流速33.86 cm/s(圖1B)，在肝內左側門靜脈分支和后腔靜脈之間可見分流支(圖1C和1D)，提示IHPSS，分流走向為從門靜脈左側分支分流至后腔靜脈。

圖1 腹部超聲結果Fig.1 Results of abdominal ultrasonographyA：門靜脈、后腔靜脈和主動脈縱切面; B：門靜脈頻譜多普勒; C和D：門靜脈左側分支分流支連接至后腔靜脈 PV：門靜脈; CdCV：后腔靜脈; Ao：主動脈； PSS：門體分流支A:Longitudinal section of portal vein,caudal vena cava and aorta; B:Portal vein spectral Doppler; C and D:Shunt branch of the left portal vein is connected to the caudal vena cavaPV:Portal vein; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

3.2.2 CT血管造影檢查 患犬CT平掃后，經頭靜脈以2.5 mL/s速度注射600 mg/kg I的碘海醇，CT掃查設定：開始注射后分別在5 s、35 s和120 s掃查腹部動脈相、靜脈相和延遲相。CT結果顯示：在靜脈相最大密度投影(MIP)中可見左側門靜脈分支增粗，與左側肝靜脈近端分支存在分流支，最終匯入后腔靜脈(圖2)。肝臟完全位于肋弓內，肝臟體積過小，雙腎腫大。最終確定IHPSS的分流走向為左側門靜脈分支先分流至左側肝靜脈近端分支，最后才匯入后腔靜脈。

圖2 腹部CT結果Fig.2 Results of abodominal computerized tomographyA：靜脈相MIP冠狀面; B：靜脈相MIP橫切面; C：靜脈相MIP矢狀面PV：門靜脈; LPV：左側門靜脈分支; LHV：左側肝靜脈分支; CdCV：后腔靜脈; Ao：主動脈; PSS：門體分流支A:Coronal plane of MIP in venous phase; B:Cross section of MIP in venous phase; C:Sagittal view of MIP in venous phasePV:Portal vein; LPV:Left portal vein branch; LHV:Left hepatic vein branch; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

4 診斷

患犬因神經癥狀就診，近期有食物改變的病史；體格檢查發(fā)現患犬體型偏小，被毛粗亂；實驗室檢查以膽汁酸和血氨升高為主，高度提示門體分流；通過超聲和CT血管造影檢查最終確診為IHPSS,分流走向為左側門靜脈分支先分流至左側肝靜脈近端分支，最后才匯入后腔靜脈。

5 治療與跟蹤

確診后1～3 d，輸液調整患犬水合狀態(tài)，口服乳果糖和甲硝唑緩解肝性腦病癥狀，口服保肝加強錠保護肝臟，神經癥狀在治療的第3天消失，食欲恢復，精神狀態(tài)好轉。3 d后停止輸液，繼續(xù)口服乳果糖、甲硝唑和保肝加強錠。狀態(tài)穩(wěn)定后5年內，一直口服保肝加強錠，并飼喂犬肝臟處方糧。

跟蹤治療的5年間患犬未再出現神經癥狀。治療5年內患犬主要血常規(guī)和生化指標結果見表1。NH3在治療的第2個月開始逐漸恢復至參考范圍內，并持續(xù)保持穩(wěn)定。TBA在第6個月下降至參考范圍內，在第31個月TBA開始升高，隨后穩(wěn)定在300 μmol/L左右。紅細胞壓積(HCT)、總蛋白(TP)和白蛋白(ALB)在5年內一直維持在較高的水平。

表1 治療5年內主要血常規(guī)和生化指標變化Table 1 Changes of CBC and biochemical indexes during 5 years treatment

6 討論

6.1 關于IHPSS的發(fā)病特點 IHPSS是一種血管發(fā)育異常疾病，可能是出生后靜脈導管未閉或存在肝內門靜脈與肝靜脈或后腔腔靜脈分流。IHPSS常見于大型犬，絕大多數出生后不久就表現臨床癥狀，最常出現的臨床癥狀有肝性腦病(如共濟失調、轉圈、吠叫和昏迷)、胃腸道癥狀(如嘔吐、腹瀉、胃腸道出血等)和泌尿系統(tǒng)癥狀(如尿血、尿淋漓等)[2]。本病例患犬因肝性腦病就診。

6.2 關于IHPSS實驗室指標的變化 本病例患犬生化檢查發(fā)現NH3升高。胃腸道細菌分解代謝蛋白質產生的氨進入血液中形成NH3，NH3通過尿素循環(huán)在肝內轉化為BUN。門體分流時，NH3直接經過分流支進入體循環(huán)導致血液中的氨濃度升高。NH3升高是患犬肝性腦病的直接原因[1]。任何損傷肝細胞、膽道或膽汁酸肝腸循環(huán)的病變都會導致膽汁酸濃度升高。IHPSS患犬由于經門靜脈流入肝內的血流減少，肝功能受損引起TBA升高?；既闻K鐵代謝異常會引起MCV下降[1]。

6.3 關于IHPSS的影像學檢查變化 根據門靜脈和肝靜脈在進入腔靜脈之前所經過的肝區(qū)，IHPPS可以分為左、右、中3種類型。肝細胞的營養(yǎng)約80%來自于門靜脈，發(fā)生IHPSS時肝臟血液供應減少，引發(fā)肝臟發(fā)育不良、逐漸萎縮，因此超聲可發(fā)現肝臟體積縮小。因為分流支的血流阻力小，流向其血流量可能增多，所以門靜脈流速可能升高且直徑增粗[3]。然而這并不是IHPSS特異性征象，最終確診仍需確定分流支。

超聲診斷有一定局限性，很大程度依賴于超聲醫(yī)師技術水平，并且需要動物配合，胃腸道內容物會增大掃查難度。若無法通過超聲確診，而臨床癥狀和實驗室檢查提示有可能是IHPSS，則建議進行高級影像學檢查，如CT血管造影、核磁共振成像(MRI)和核素顯影技術等。其中CT血管造影可通過多平面重建和容積重建等技術直觀門靜脈各分支形態(tài)、解剖位置和分流支，可用于精確診斷各種類型PSS，從而指導治療方案。本病例患犬的超聲提示左側門靜脈分支分流至后腔靜脈。然而通過CT血管造影最終確定分流走向為左側門靜脈分支先分流至左側肝靜脈分支，最后才匯入后腔靜脈。

6.4 IHPSS的治療與預后 IHPSS可通過手術或藥物配合飲食治療。有多種IHPSS手術方案，圍手術期死亡率高達13%～25%，且有可能出現門靜脈高壓和癲癇等術后并發(fā)癥，IHPSS術后中位生存時間約35個月[2]。保守治療可以通過藥物配合飲食管理，其中包括：(1)輸液糾正水合狀態(tài)；(2)減少氨的產生和吸收：口服乳果糖和抗生素；(3)口服保肝藥物；(4)飼喂肝臟處方食物。有報道顯示，41%患犬可能需要長期服用抗菌藥，若出現其他胃腸道和泌尿系統(tǒng)癥狀則需對癥治療[4-5]。

該病治療的關鍵在于飲食管理，其中最重要的是控制肝性腦病。因此，IHPSS飲食管理的目的：(1)提供足夠的能量和營養(yǎng)物質來滿足基本需求，防止負氮平衡；(2)減少氨的產生和吸收；(3)減少肝臟損傷和減緩肝臟細胞退化[5]。IHPSS患犬能量應以碳水化合物和脂肪提供為主，其中碳水化合物的來源應為高消化率易吸收的食物，如大米和土豆等。大多數肝病犬對蛋白質的需求增加，應飼喂正常量的高消化率和高質量蛋白質。只有當有必要控制肝性腦病的癥狀時，才應限制蛋白質的攝入?？砂l(fā)酵纖維會酸化結腸，從而截留氨，并有利于嗜酸微生物(如乳酸桿菌)生長，從而改變腸道菌群，減少氨的產生。適當添加抗氧化劑可減少肝細胞的氧化損傷。通常銅以蛋白質結合狀態(tài)儲存在肝臟中，不與蛋白質結合時毒性很強，肝病患病動物銅濃度增加，因此應限制銅的攝入[4]。

有報道稱，大多數IHPSS患犬癥狀可以改善，中位生存時間約45.7個月[6-7]。體重、HCT、TP、ALB和BUN水平與預后有顯著相關性[8]。本病例患犬通過藥物治療配合飼喂犬肝臟處方糧，從確診至今已過去將近5年，實驗室指標和體重長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，精神狀態(tài)良好，超過報道的存活中位數。