重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士道德困境真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究*

呂露露 張雪靜 楊 娜

道德困境是指?jìng)€(gè)體知道應(yīng)該采取的正確行動(dòng)卻無法付諸行動(dòng)，或個(gè)體行為與自身價(jià)值和職業(yè)價(jià)值沖突，使其道德觀和價(jià)值觀的完整性受到損害，從而產(chǎn)生心理失衡的痛苦體驗(yàn)[1]。由于科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）高強(qiáng)度工作環(huán)境和頻繁接觸死亡所造成的倫理沖突，ICU 護(hù)士面臨著道德困境的高風(fēng)險(xiǎn)。美國每年約有400 萬名ICU 患者，平均死亡率在8%～19%，即每年約有50 萬人死亡[2]。在重癥監(jiān)護(hù)期間死亡的患者中，停止維持生命支持治療的平均發(fā)生率達(dá)42.3%[3]。一旦做出了結(jié)束生命支持的決定，患者生命的最后階段主要是由ICU 護(hù)士全程護(hù)理[4]。ICU 護(hù)士參與重癥和瀕死患者的護(hù)理，不斷面臨潛在的心理挑戰(zhàn)和情緒上的痛苦，如為患者提供被認(rèn)為不適當(dāng)或無效的治療、延長(zhǎng)生命或死亡，以及對(duì)患者或家屬隱瞞信息等，即使治療和臨終決定是由醫(yī)生做出的。道德困境已成為全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域重要亟待解決的問題[5]，它不僅導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)倦怠、缺乏同理心和損害了護(hù)士的核心價(jià)值觀和職業(yè)責(zé)任感，還影響護(hù)理質(zhì)量和患者結(jié)局[6-7]。因此，有必要審視ICU 護(hù)士經(jīng)歷的道德困境。

盡管已有研究對(duì)ICU 護(hù)士的道德困境水平進(jìn)行了調(diào)查研究，但文化和背景因素、實(shí)踐環(huán)境及患者群體之間存在著潛在的巨大差異，這些因素在道德困境中發(fā)揮著重要作用[8-10]。并且道德困境強(qiáng)度也會(huì)根據(jù)個(gè)人的認(rèn)知和價(jià)值觀而變化[11]，目前還不清楚道德困境是否會(huì)在危重護(hù)理崗位工作期間加劇，還是會(huì)隨著時(shí)間的推移，道德困擾強(qiáng)度逐漸降低，需要進(jìn)一步的定性分析，以便從ICU 醫(yī)護(hù)人員的角度對(duì)道德困境進(jìn)行更深入的認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)決策者對(duì)道德困境有更全面的認(rèn)識(shí)，制定更可靠的策略。因此，本研究采用個(gè)人深度訪談法收集資料，探討ICU 護(hù)士所經(jīng)歷的道德困境事件的原因、體驗(yàn)及采取的應(yīng)對(duì)策略，以期為臨床制定減輕道德困擾干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2021 年10 月～12 月采用目的抽樣的方法選取北京某三級(jí)甲等醫(yī)院外科、神經(jīng)、心臟ICU 護(hù)士作為研究對(duì)象，選擇可能提供豐富信息的研究對(duì)象，然后運(yùn)用滾雪球抽樣獲得更多的潛在研究對(duì)象，資料飽和后停止抽樣。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）溝通和表達(dá)能力較好；（3）同意自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非臨床一線護(hù)士；（2）實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。研究對(duì)象簽署知情同意書，同意全程錄音，研究者承諾保護(hù)訪談對(duì)象的隱私。最終訪談14 名ICU 護(hù)士，研究對(duì)象一般情況見表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)納入的ICU 護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談，并結(jié)合觀察法收集資料。訪談安排在日常工作結(jié)束后，每次訪談時(shí)間為30 分鐘～45 分鐘，平均30 分鐘。通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，確定訪談提綱：（1）你入職后經(jīng)歷道德困境的頻率和強(qiáng)度是多少? （2）你認(rèn)為道德困境的根源是什么?（3）臨終的患者給你帶來怎樣的道德困境?（4）道德上的痛苦/困境對(duì)你來說意味著什么？（5）你如何應(yīng)對(duì)道德困境?在正式進(jìn)行訪談前，研究者做自我介紹，向受訪者解釋本次訪談的目的、意義及持續(xù)的時(shí)間，保證研究匿名和內(nèi)容保密。對(duì)訪談的內(nèi)容及概念進(jìn)行基本講解，并在征得訪談對(duì)象知情同意下進(jìn)行錄音, 同時(shí)收集被訪談?wù)叩囊话阗Y料，并觀察記錄訪談對(duì)象的表情、語氣和情緒變化。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束24 小時(shí)內(nèi)，將所有錄音資料轉(zhuǎn)入Word 文檔，并由2 名研究者利用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)[12]資料七步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼、分類、解釋及綜合分析，并將分析結(jié)果返回到被訪者處求證，以確定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2.3 質(zhì)量控制

訪談小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一現(xiàn)象學(xué)研究培訓(xùn)，訪談時(shí)避免引導(dǎo)和暗示，由兩名研究者分別對(duì)錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、分類和分析。出現(xiàn)分歧時(shí)通過討論統(tǒng)一意見。

2 結(jié)果

通過對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，提煉了4 個(gè)主題：（1）道德困境的原因；（2）在道德困境事件中經(jīng)歷的體驗(yàn)和情緒；（3）加重或影響道德困境的因素；（4）應(yīng)對(duì)道德困境的策略。

2.1 道德困境的原因

2.1.1 無效醫(yī)療和護(hù)理

當(dāng)危重患者處于臨終狀態(tài)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員依靠現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)或條件盡可能地為患者提供各種治療干預(yù)，但對(duì)其預(yù)后并沒有促進(jìn)作用，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)死亡，無效的醫(yī)療讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身的職業(yè)價(jià)值產(chǎn)生困擾。無效護(hù)理的持續(xù)是護(hù)士道德困境發(fā)生的重要原因[13]。

A4：“科室有時(shí)會(huì)收治一些終末期患者，各器官都已經(jīng)衰竭了，血濾、體外膜肺氧合都給上了，進(jìn)行各種操作和護(hù)理，結(jié)果就是并沒有治療效果，反而會(huì)增加了患者的痛苦?！?/p>

A7：“記得有個(gè)患者就是術(shù)后大出血，本來就要不行了，大量輸血和使用血管活性藥物，勉強(qiáng)救回來了，但是沒過幾天患者還是去世了，好多治療和干預(yù)都沒有意義，沒有價(jià)值?！?/p>

A14：“有時(shí)科里收肝移植術(shù)后患者，術(shù)前已經(jīng)昏迷了，但家屬想搏一搏，想著做完手術(shù)就能好了，投入大量的財(cái)力精力，術(shù)后還是昏迷，最后人財(cái)兩空，感覺就是沒有意義的掙扎，做無用功?！?/p>

2.1.2 患者的知情同意問題

危重癥患者多數(shù)由于意識(shí)障礙無法進(jìn)行決策，因此在ICU 行使知情同意權(quán)的主體往往默認(rèn)成家屬。所以醫(yī)生在履行告知義務(wù)時(shí)，先將結(jié)果告知家屬，但家屬按照自己的意愿可能會(huì)做出不恰當(dāng)決策，一種是患者生命有限，卻堅(jiān)持治療追求生命的長(zhǎng)度，結(jié)果可能是加重患者痛苦，導(dǎo)致患者治療效果差；另外一種是家屬出于種種考慮，如重大疾病醫(yī)療費(fèi)用昂貴，大部分家庭因經(jīng)濟(jì)原因無錢醫(yī)治，以及家庭矛盾等原因拒絕繼續(xù)治療，這些均與護(hù)士的價(jià)值觀念相違背，救死扶傷的職業(yè)價(jià)值得不到體現(xiàn)，卻也只能順從家屬的意愿，這種價(jià)值認(rèn)知與現(xiàn)實(shí)的沖突則會(huì)產(chǎn)生道德困境[14]。

A2：“患者還未到死亡這一步，有的因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，家屬就放棄了，能治也不給治了。大部分患者都不是神清的，都是家屬替他們做決定，但我們得尊重家屬的意見，無論給予什么治療。”

A3：“好多臨終的患者都是無自主意識(shí)，昏迷患者其實(shí)活成什么樣子可能對(duì)他自己無意義，按照家屬的意愿生存，為家屬而活著，所以我們也只能妥協(xié)，為家屬努力，尊重家屬的意愿?！?/p>

A7：“拖延患者生命，給患者虛假的希望，但本就沒有生活質(zhì)量。”

A9：“有時(shí)患者醒了會(huì)問我在哪里，自己怎么了，但這個(gè)時(shí)候因?yàn)榧覍俚囊蟊Ｃ懿∏?，自己不得已向患者撒謊，說他只是得了個(gè)小病，患者連知情權(quán)都沒有，不知道自己做的對(duì)不對(duì)?！?/p>

2.1.3 醫(yī)囑與護(hù)理決策的沖突

護(hù)士在遵囑和挑戰(zhàn)醫(yī)囑搖擺不定時(shí)，在對(duì)病情告知和保密左右為難時(shí)，由于沒有決策權(quán)，只有執(zhí)行決策的權(quán)利，護(hù)士對(duì)于醫(yī)囑更多的是服從，而每個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療水平不同，對(duì)患者的救治效果也有差別，這種執(zhí)行醫(yī)囑與自我價(jià)值判斷的沖突則會(huì)引發(fā)護(hù)士的道德困境[15]。

A10：“在我看來可能給的藥或者治療不是最好的，比如鎮(zhèn)痛藥的劑量，有的患者就是疼，但醫(yī)生可能考慮對(duì)患者呼吸有影響，就不會(huì)調(diào)整劑量，維持原劑量，也不給其他措施，最后還是患者痛苦。這個(gè)時(shí)候就挺矛盾的，因?yàn)槲乙矝]辦法，沒有醫(yī)囑也給不了藥?！?/p>

A13：“醫(yī)生做的治療或者給藥，雖然可能知道對(duì)于患者意義不大，但是我們也干涉不了，只能聽從醫(yī)囑?！?/p>

A14：“護(hù)士無法參與臨床決策，醫(yī)生對(duì)患者的治療想放棄又不想放棄，讓護(hù)士無所適從，如果放棄，我們可能還有時(shí)間做些臨終關(guān)懷這種的，不放棄的話，把所有的治療都給上。有時(shí)候不知道怎么辦，不知道醫(yī)生想怎么治?！?/p>

2.1.4 個(gè)人能力的差異

同伴的工作能力影響護(hù)士對(duì)無意義的治療和護(hù)理措施的識(shí)別與感知程度，當(dāng)面對(duì)患者權(quán)益受損、治療護(hù)理效果較差等問題時(shí)，能力高、同理心水平高的護(hù)士更能準(zhǔn)確識(shí)別和接納患者的情緒與狀態(tài)改變，更容易與自身的認(rèn)知和職業(yè)價(jià)值觀產(chǎn)生沖突，產(chǎn)生道德困境[16-17]。

A5：“作為一名高年資的護(hù)士，和缺乏經(jīng)驗(yàn)和能力的低年資醫(yī)生或者進(jìn)修醫(yī)生搭班，他們?cè)诮o患者做治療時(shí)，尤其是有創(chuàng)操作，技術(shù)不夠熟練，可能需要穿刺2 次或者3 次才能成功，雖然患者鎮(zhèn)靜或者昏迷，覺得患者挺可憐的，但又沒辦法，他們畢竟也需要在實(shí)踐中鍛煉成長(zhǎng)?！?/p>

A7：“有的患者昏迷，現(xiàn)在也沒有家屬探視了，但是個(gè)別護(hù)士操作比較粗魯，礙于大家都是同事，我也不好意思指出，很糾結(jié)痛苦。”

2.2 在道德困境事件中經(jīng)歷的負(fù)性情緒

2.2.1 無助感

在面對(duì)患者痛苦、無法幫助患者解決問題時(shí)，護(hù)士會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，包括無助感、無力感及疲乏感。

A4：“有時(shí)工作就很厭倦，覺得人生沒有意義，感覺患者來ICU 就是受折磨的，不知道自己以后會(huì)不會(huì)面臨這種情況?！?/p>

A5：“感到疲倦、煩躁、發(fā)牢騷。有時(shí)醫(yī)生的態(tài)度影響工作的積極性，其他同事的對(duì)工作無所謂態(tài)度也影響自己的工作態(tài)度。”

2.2.2 冷漠與麻木

隨著道德困境事件經(jīng)歷的越來越多，持續(xù)的負(fù)性情緒可導(dǎo)致護(hù)士情感耗竭，逐漸對(duì)這一現(xiàn)象淡化，產(chǎn)生消極淡漠的思想，缺失同理心。

A2：“當(dāng)患者被家屬放棄治療時(shí)，同事也只是按照流程完成臨終護(hù)理，但我覺得關(guān)懷少些，也只是把自己工作做了，不會(huì)想著這些治療這些措施合不合理，不會(huì)想那么多?！?/p>

A7：“最先開始遇到這種情況有覺得很無奈，但時(shí)間長(zhǎng)了，一切都沒有改變，感覺自己是在浪費(fèi)時(shí)間，像是干活的機(jī)器，盲目工作，已經(jīng)沒有同理心了。”

2.3 影響道德困境的因素

2.3.1 缺乏道德氛圍和組織支持

大多數(shù)受訪者表示缺少領(lǐng)導(dǎo)的支持，當(dāng)面對(duì)道德困境時(shí)，護(hù)士難以通過有效的途徑向上級(jí)反饋以獲得更多的理解與支持。

A1：“我覺得科室缺少這方面的關(guān)注吧，有時(shí)覺得和領(lǐng)導(dǎo)反映這種情況，問題也得不到解決，所以干脆就這樣了，而且也缺少向領(lǐng)導(dǎo)反饋的途徑?！?/p>

A5：“覺得科室沒有姑息治療這種觀念和氛圍，缺少這方面的培訓(xùn)，好多護(hù)士也沒有這個(gè)意識(shí)。”

A12：“你想去表達(dá)、想去改變，卻沒有足夠的力量去支持你辦成這件事?！?/p>

2.3.2 醫(yī)護(hù)缺少溝通

在臨終患者的治療中如果出現(xiàn)醫(yī)護(hù)溝通不暢的情況，則會(huì)影響ICU 工作人員心理及倫理方面的體驗(yàn)[18]。在醫(yī)護(hù)合作過程中，護(hù)士的重要性經(jīng)常被忽略，缺乏決策自主性，直接影響ICU 護(hù)士的道德困境[19]。

A2：“患者腹瀉，醫(yī)生考慮到感染加重，對(duì)這種情況任其發(fā)展，我覺得挺接受不了的，看著患者就難受，但是有的醫(yī)生無法溝通，我們也做不了決定，更多的只能遵醫(yī)囑?！?/p>

A6：“好多時(shí)候?qū)τ卺t(yī)生的治療，護(hù)士也無權(quán)插手，本來溝通也少，而且他也不會(huì)聽你的意見，不關(guān)注你的想法。”

“六五”計(jì)劃中明確強(qiáng)調(diào)：一切經(jīng)濟(jì)工作都要以提高經(jīng)濟(jì)效益為中心，并將“食品工業(yè)”從“消費(fèi)品工業(yè)”中單獨(dú)列出。

2.3.3 家屬參與決策的機(jī)會(huì)少

在ICU，多數(shù)情況是由患者家屬代理簽署知情同意權(quán)，而家屬在醫(yī)療過程中處于弱勢(shì)地位，對(duì)疾病治療往往處于被動(dòng)選擇，主動(dòng)參與醫(yī)療決策少，有時(shí)做出的決策可能對(duì)于患者來說不是最佳的。

A8：“好多家屬對(duì)疾病、治療這些都是門外漢，覺得患者活著有口氣就行，預(yù)后這些都不清楚，對(duì)于患者會(huì)出現(xiàn)的所有情況，我覺得還是提前和家屬說明白了，讓家屬心里有底?！?/p>

A12：“有的家屬根本不了解患者的病有多重，都是醫(yī)生說什么就是什么，參與的太少了，如果家屬要是多少有些了解，那可能就不會(huì)做無意義的掙扎了，增加患者痛苦。”

2.4 應(yīng)對(duì)道德困境的策略

2.4.1 自我調(diào)節(jié)

為了應(yīng)對(duì)或減輕道德困境，一些護(hù)士會(huì)選擇自我排解，以分散注意力來解決負(fù)面情緒和無力感。

A4：“有時(shí)和不是這行業(yè)的人聊天，人家都不懂，所以就覺得沒必要，更多的是自我排解消化，休息時(shí)找點(diǎn)自己想做的事，分散情緒這種吧?！?/p>

A5：“我有時(shí)會(huì)通過運(yùn)動(dòng)健身，那個(gè)時(shí)候就會(huì)全神貫注于運(yùn)動(dòng)，不會(huì)想這些事，不被其他情緒或思緒打擾。”

一些護(hù)士會(huì)尋找外界幫助，如與同事溝通討論她們所面臨的道德困境，以獲得情感共鳴與支持。

A8：“除了在家，就是和同事接觸的最多了，好多事也不方便和家里人說，但是和同事說就沒關(guān)系，大家都是同道中人，好多事也能理解。”

A14：“我覺得不止我一個(gè)人有過這種困擾，大家休息時(shí)就會(huì)聊天，其他老師也有過這種情況，能明白自己的感受，排解下自己內(nèi)心的苦悶，算是宣泄下吧。”

2.4.2 沉默與接受

在面對(duì)尊重患者的生命尊嚴(yán)與維護(hù)醫(yī)學(xué)、患者和家屬的利益之間，道德困擾是一個(gè)永恒的話題[20]。當(dāng)護(hù)士無法改變現(xiàn)狀時(shí)，選擇沉默和接受。

A6：“沒有途徑解決，科室沒有臨終關(guān)懷、姑息治療這種觀念，沒有構(gòu)建這種氛圍，好多護(hù)士也沒有這個(gè)意識(shí)，也只是做好分內(nèi)的工作?！?/p>

A12：“干好自己的工作就行了，好多時(shí)候都是家屬不想放棄，我們也沒有辦法，畢竟要尊重家屬的意見，所以就覺得沒什么，治療的時(shí)候就盡力治療，放棄的話就做好終末護(hù)理。”

A13：“對(duì)我影響不大，工作就是工作，忙的時(shí)候根本不會(huì)想這么多，就算有，也只是當(dāng)時(shí)一陣，等忙完了，就想不起來了?！?/p>

2.4.3 積極解決

醫(yī)護(hù)缺乏溝通是影響ICU 護(hù)士道德困擾的重要因素，是提供適當(dāng)護(hù)理的障礙[21]。因此，護(hù)士會(huì)通過積極與醫(yī)生溝通，表達(dá)自己的想法，以期減輕困擾程度。

A2：“我一般能找醫(yī)生溝通就找他們溝通，盡力解決問題，減輕患者痛苦?！?/p>

A3：“和可靠的醫(yī)生和同事一起工作，溝通順暢，道德困擾往往也只是一瞬間的想法，當(dāng)時(shí)如果覺得不合理，會(huì)盡量和醫(yī)生溝通。”

3 討論

3.1 ICU 護(hù)士面臨嚴(yán)峻的道德困境

對(duì)于ICU 護(hù)士來說，未能減輕患者的痛苦和提供積極的生命維持治療會(huì)引發(fā)道德困擾，即個(gè)體意識(shí)到應(yīng)該采取道德上正確的行動(dòng)，但由于內(nèi)部或外部的約束而無法采取，因此，有必要審視ICU 護(hù)士經(jīng)歷的道德困擾狀況及影響因素[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療環(huán)境、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通、與家屬在治療決定上的分歧，造成終止生命支持的決定，可導(dǎo)致無效治療和整體的次優(yōu)護(hù)理體驗(yàn)。（1）我國醫(yī)療環(huán)境下，患者十分被動(dòng)地行使知情同意權(quán)[22]，尤其是其無法清醒地做決定時(shí)，家屬則是行使知情同意權(quán)的主體。一方面，在我國的孝道文化背景下，患者家屬受到傳統(tǒng)觀念、親情、責(zé)任感、社會(huì)輿論等因素影響[20]，導(dǎo)致了無法主動(dòng)選擇終止治療，即使延長(zhǎng)治療也是無意義的；另一方面，由于經(jīng)濟(jì)原因、家庭矛盾等影響，家屬不愿意繼續(xù)治療。但醫(yī)護(hù)人員只能尊重家屬意見，選擇被動(dòng)接受。這種當(dāng)他人要求與自我價(jià)值觀相矛盾，則會(huì)導(dǎo)致ICU 護(hù)士道德困境的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以救死扶傷為己任，向患者及家屬提供同情與支持，充分說明患者病情及預(yù)后，讓家屬充分感到被授權(quán)、參與決策[4]，幫助其分析具體情況，共同制定最有利于患者的治療方案。（2）在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的局勢(shì)下，醫(yī)生為防止將來受到患者及家屬的詬病，采取把能做的都做了的策略，有時(shí)可能這種臨床決策并不是最優(yōu)化的，護(hù)士由于缺乏決定權(quán)，很少參與決策，以及為了保護(hù)自身安全和安撫家屬，仍會(huì)為患者提供虛假的希望和他們認(rèn)為無效的護(hù)理[6]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，尤其面對(duì)臨終的患者，醫(yī)生對(duì)治療策略不積極主動(dòng)或不聽取護(hù)士意見，護(hù)士質(zhì)疑醫(yī)生的決定，不知道醫(yī)生的想法和目的，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間溝通障礙，促進(jìn)道德困境的形成。醫(yī)護(hù)之間的積極協(xié)作，有助于增強(qiáng)護(hù)士的積極體驗(yàn)，給護(hù)士提供一種安全感[4]。因此，可實(shí)施醫(yī)護(hù)共同查房以加強(qiáng)其專業(yè)溝通，并相互做好監(jiān)督核查和溝通協(xié)調(diào)，提高護(hù)士分析判斷問題的能力，使醫(yī)護(hù)在專業(yè)上互相學(xué)習(xí)和認(rèn)可的過程中建立健康的醫(yī)護(hù)關(guān)系[23]。此外，護(hù)士的聲音經(jīng)常在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中被忽略，醫(yī)院和科室應(yīng)本著公平、平等原則搭建跨專業(yè)交流平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員共同參與，鼓勵(lì)護(hù)士積極發(fā)出自己的聲音[24]，提高護(hù)士的存在感與主人翁意識(shí)，與醫(yī)生共同探討患者的治療與護(hù)理方案，營造醫(yī)護(hù)人員之間良好團(tuán)隊(duì)合作氛圍，以減輕護(hù)士的道德困境。

3.2 ICU 護(hù)士負(fù)性情緒體驗(yàn)較多

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士更多會(huì)在患者病情不可逆或臨終狀態(tài)時(shí)經(jīng)歷道德困境，這給護(hù)士帶來了一種無助感，并可能導(dǎo)致他們認(rèn)為唯一的選擇就是在患者活著的時(shí)候改善他們的生活質(zhì)量。ICU 護(hù)士本就工作壓力大，再加上經(jīng)常面對(duì)死亡和在死亡邊緣工作使得護(hù)士易產(chǎn)生較大的心理壓力，易引發(fā)護(hù)士道德上的痛苦，帶來無助感、無力感等負(fù)性情緒[25-26]。護(hù)理實(shí)踐中的道德困境是無法徹底消除的[27]，Leboul 等[28]指出習(xí)慣性地目睹苦難和痛苦是具有挑戰(zhàn)性和消耗性的問題。并且隨著時(shí)間的推移，護(hù)士雖然已脫離臨床情境，但這種道德困擾不會(huì)完全消失，會(huì)潛移默化給護(hù)理人員帶來道德上的不安，這就是道德殘留[29]。道德殘留通過內(nèi)化對(duì)心理情緒反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，隨著道德殘余累積增多，使得道德困擾的基線水平不斷提高，護(hù)理人員會(huì)出現(xiàn)麻木、淡漠、倦怠的情緒，導(dǎo)致工作不滿和護(hù)理質(zhì)量下降。減輕道德困境并不是忽視或壓制內(nèi)心的痛苦，而是需要護(hù)士堅(jiān)守道德規(guī)范，加深道德責(zé)任感，樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀，充分發(fā)揮個(gè)人主觀能動(dòng)性，保持道德敏感性，培養(yǎng)分析解決倫理問題的能力，并積極主動(dòng)地向組織提出自己的道德困擾，以尋求幫助[30]。Abbasi 等[31]提出可采用小組討論，組員將道德困境經(jīng)歷以敘事形式分享，邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)倫理專家針對(duì)道德困境問題提出解決辦法。開展反思性匯報(bào)、敘述性寫作活動(dòng)，引導(dǎo)護(hù)士匯報(bào)或記錄自身經(jīng)歷的倫理道德困境相關(guān)事件，幫助護(hù)士正視理想護(hù)理與實(shí)際護(hù)理之間的矛盾，同時(shí)增加同事間的交流，產(chǎn)生共鳴，以緩解道德困境帶來的情感與價(jià)值觀的沖擊[32-33]。

3.3 ICU 護(hù)士缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略

個(gè)人的道德觀所能承載的道德尺度是不同的，本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)士無法改變現(xiàn)狀時(shí)，有人選擇沉默與接受，而道德困境并不會(huì)消失，道德殘留使得護(hù)士的道德困境基線水平不斷提高，從而出現(xiàn)麻木、淡漠、倦怠的情緒，造成惡性循環(huán)，會(huì)使得護(hù)士的應(yīng)對(duì)策略變成適應(yīng)不良[34]。有人能從道德困境中找到平衡，采取自我調(diào)節(jié)、積極解決或與同事溝通獲取外界支持等方式應(yīng)對(duì)道德困境帶來的痛苦。Rushton[35]指出個(gè)人維持或恢復(fù)道德價(jià)值觀，以應(yīng)對(duì)道德的復(fù)雜性、困境或挫折的能力，被稱為道德韌性。發(fā)展個(gè)人策略，并尋求組織策略來支持倫理實(shí)踐是發(fā)展和維持道德韌性的兩種方法[36]。除鼓勵(lì)護(hù)士積極參加正念練習(xí)、鍛煉、瑜伽等相關(guān)緩解壓力的活動(dòng)之外，倡導(dǎo)護(hù)士向組織尋求幫助。但研究發(fā)現(xiàn)，管理層面未充分重視醫(yī)護(hù)人員的道德困境情況，以及所帶來的心理情緒變化，并且科室缺少倫理氛圍和環(huán)境，未提供有效的干預(yù)手段。因此，在組織策略層面，醫(yī)院或科室應(yīng)營造良好工作環(huán)境和道德氛圍，合理安排護(hù)士工作量，降低工作壓力和強(qiáng)度，關(guān)注其心理變化和情緒波動(dòng)，為處于道德困境中的護(hù)士提供情感支持，引導(dǎo)其采取積極的工作行為，會(huì)使護(hù)士感知組織的重視，減少道德困境的影響。加強(qiáng)政策層面的引導(dǎo)和支持，如美國護(hù)士協(xié)會(huì)從政策方面頒布了《護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范》（2015年修訂版）[37]，該規(guī)范強(qiáng)調(diào)了要建立一種期望的、被重視和支持道德實(shí)踐的文化。此外，醫(yī)院可完善倫理委員會(huì)的管理機(jī)制和工作流程，開展倫理和道德方面的咨詢工作，以獲得臨床決策的倫理咨詢等；通過教育培訓(xùn)，例如，護(hù)士教育工作者應(yīng)開展倫理課程，為護(hù)士提供姑息治療（醫(yī)學(xué)、倫理、法律方面）知識(shí)，培養(yǎng)專業(yè)的道德意識(shí)和倫理價(jià)值觀[38]；運(yùn)用“4A”循環(huán)模型[39]開展研討會(huì)或小組討論，即ask（詢問）、affirm（肯定）、assess（評(píng)估）、act（行動(dòng)）4 個(gè)步驟的循環(huán)，以幫助護(hù)士減輕道德困境；美國護(hù)士協(xié)會(huì)組建了一個(gè)專業(yè)問題小組，以探討臨床道德困境情況，提供與同事建立人際關(guān)系和溝通的機(jī)會(huì)，以促進(jìn)道德韌性[40]。

4 結(jié)語

本研究通過對(duì)ICU 護(hù)士圍繞道德困境主題展開訪談，發(fā)現(xiàn)ICU 護(hù)士面臨嚴(yán)峻的道德困境，有著較重的負(fù)性情緒體驗(yàn)，缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略，以及管理層面未給予足夠的重視。目前，國外已針對(duì)護(hù)士道德困境問題開展了較多的干預(yù)研究，結(jié)果均顯示干預(yù)可減輕護(hù)士道德困境體驗(yàn)[41-43]。國內(nèi)對(duì)護(hù)士道德困境的研究主要以調(diào)查研究為主，建議護(hù)理管理者重視臨床護(hù)士的真實(shí)體驗(yàn)與感受，深入了解護(hù)士的道德困境情況，進(jìn)行教育培訓(xùn)，加強(qiáng)預(yù)防和管理道德困境的資源，制定減少道德困境的策略，以增強(qiáng)ICU 護(hù)士道德韌性。本研究由于時(shí)間和資源有限，訪談對(duì)象均來自同一醫(yī)院，研究結(jié)論具有一定的局限性。今后需進(jìn)一步多中心研究，擴(kuò)大研究人群，展開深入多層次探討。