肝郁脾虛證中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究

任非非 郭蓉娟 高 維 李文慧 陳曉風(fēng)

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078)

證候要素是組成中醫(yī)證候的內(nèi)涵獨(dú)立且最小的屬性概念，是組成復(fù)雜證候的主要元素[1]。證候要素具有低維度、不可分、可實(shí)證及有機(jī)聯(lián)系的特征[2]，不僅反映證候的病因，同時(shí)也是病機(jī)的體現(xiàn)[3]。以證候要素分析復(fù)雜證候，既可規(guī)范并簡(jiǎn)化臨床辨證，又可深化對(duì)疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為揭示疾病的規(guī)律和特征提供新思路[4]。目前針對(duì)疾病的中醫(yī)證候要素研究已從診斷、提取、理論闡釋與推演等多方面展開，有效指導(dǎo)了臨床治療[5]。但就某一具體證候的證候要素規(guī)律研究開展較少。

肝郁脾虛證作為臨床多種疾病的常見共性證候，明確其證候要素分布特點(diǎn)對(duì)疾病治療具有重要意義。目前對(duì)肝郁脾虛證的證候要素認(rèn)識(shí)仍以氣虛、氣郁為主，治療以疏肝、健脾為主要治則[6]。但隨著現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的肝郁脾虛證病機(jī)已不能滿足臨床需要。而證候的病機(jī)創(chuàng)新又以證候要素為突破口，因此本文立足于肝郁脾虛證，以臨床需求為出發(fā)點(diǎn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)檢索近年肝郁脾虛證的相關(guān)文獻(xiàn)，并建立數(shù)據(jù)庫對(duì)其證候要素分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期發(fā)展中醫(yī)病機(jī)理論，提高療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索2015—2019年間發(fā)表的有關(guān)肝郁脾虛證的全部文獻(xiàn)，并用EndNote 9.0文獻(xiàn)管理軟件查找重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 選擇國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Disc,CBM)，以“SU=‘肝郁脾虛’+‘肝脾不和’+‘肝脾不調(diào)’+‘脾虛肝郁’+‘木旺乘土’+‘土壅木郁’+‘抑木扶土’+‘疏肝健脾’”為檢索策略。為保證檢索的全面性，增加手工檢索有參考價(jià)值的參考文獻(xiàn)及計(jì)算機(jī)未檢索到全文的文獻(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)含有肝郁脾虛證(或肝脾不和，或肝脾不調(diào)，或脾虛肝郁，或木旺乘土，或土壅木郁，或抑木扶土，或疏肝健脾)中醫(yī)臨床辨證論治、中醫(yī)證候研究、基本方、專方或自擬方療效觀察、中西醫(yī)結(jié)合治療、針灸治療、針灸與中藥聯(lián)合治療、醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、理論敘述、綜述性的文獻(xiàn)報(bào)道；2)對(duì)綜述性文獻(xiàn)，參照其參考文獻(xiàn)盡可能查找原始文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇原始文獻(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)，如果部分論述無參考文獻(xiàn)，按照綜述的描述納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或重復(fù)引用的文獻(xiàn)，僅記錄1篇；2)2篇文獻(xiàn)在用藥、辨證分型及病例數(shù)等方面內(nèi)容一樣的，僅記錄1篇；3)無明確中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究類文獻(xiàn)；4)資料來源不清，與臨床實(shí)際情況明顯不符的文獻(xiàn)；5)中醫(yī)治療部分為艾灸、理療等非內(nèi)服方法類文獻(xiàn)；6)動(dòng)物及細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)；7)科普類文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 利用Microsoft Office Excel 2007分別建立肝郁脾虛證理論研究類文獻(xiàn)和臨床研究類文獻(xiàn)的證候要素?cái)?shù)據(jù)表與數(shù)據(jù)字段，數(shù)據(jù)字段包括文獻(xiàn)來源、疾病類型、病位證候要素和病性證候要素、治法、方名、藥物組成、療程、所在省區(qū)市等。臨床研究類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)字段還包括性別、平均年齡、病例數(shù)等。病位證候要素和病性證候要素參照證候要素相關(guān)的規(guī)范進(jìn)行錄入[7-8]。治法參照1997年國家技術(shù)監(jiān)督局頒布實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語：治法部分》[9]術(shù)語規(guī)范錄入。方名和藥物分別依據(jù)2016版謝鳴主編《方劑學(xué)》[10]和2016版唐德才、吳慶光主編《中藥學(xué)》[11]統(tǒng)一錄入。自擬方以原方名錄入。中成藥以原藥品名錄入，藥物組成不詳者只錄入藥名。數(shù)據(jù)錄入后由另一人再次進(jìn)行核對(duì)。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 參照2011版全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[12]規(guī)范文獻(xiàn)中出現(xiàn)的與肝郁脾虛證及證候要素相關(guān)的名稱。對(duì)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中未涉及的證候名稱或證候要素名稱，參照陳家旭主編第2版《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]進(jìn)行規(guī)范，如濁毒以毒邪記；熱郁以氣郁、火熱記；血微以血虛記；郁滯化火以氣郁、氣滯、火熱記；濕食膠結(jié)以內(nèi)濕、食積記；熱結(jié)、火邪、火炎以火熱記；水停以水飲記等。對(duì)以上2種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述但又不便于歸類的證候名稱或證候要素，按原文名稱予以保留。如肝郁氣滯、氣阻血凝、瘀血內(nèi)生、胃?jìng)取?/p>

參照陳家旭主編第2版《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候含義，參考張啟明等[1]關(guān)于中醫(yī)證候要素的確認(rèn)方法，從復(fù)合證候中提取證候要素。在提取過程中，按照病位證素和病性證素將證候要素進(jìn)行拆分，如肝郁脾虛證，以肝、脾為病位證素，以郁、虛為病性證素；痰濕困脾以脾為病位證素，以痰、濕為病性證素；氣滯血瘀以氣、瘀為病性證素等。

1.6 數(shù)據(jù)分析 將Excel 2007的數(shù)據(jù)導(dǎo)出為SPSS格式，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)肝郁脾虛證候及證候要素進(jìn)行頻數(shù)分析，得出基本分布規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到理論研究類條目189條，其中經(jīng)驗(yàn)闡述類99條(52.38%)，綜述類68條(35.98%)，數(shù)據(jù)挖掘類12條(6.35%)，臨床流調(diào)類6條(3.17%)，個(gè)案報(bào)道4條(2.12%)。共檢索到臨床研究類條目737條，范圍覆蓋全國29個(gè)省區(qū)市，共涉及病例50 324例，男女比例為1∶1.5，平均年齡43.4歲。

2.2 疾病類型分布 所有納入研究的文獻(xiàn)中，與肝郁脾虛證相關(guān)的疾病涉及臨床各系統(tǒng)，其中以腸道疾病(26.57%)、肝膽疾病(21.92%)、胃部疾病(11.56%)、精神類疾病(7.02%)、內(nèi)分泌疾病(6.37%)、癌癥(5.83%)較為多見。見圖1。

圖1 肝郁脾虛證相關(guān)疾病類型分布示意圖

2.3 病位證候要素分布 納入的文獻(xiàn)中，與肝郁脾虛證有關(guān)的病位證候要素有14個(gè)，出現(xiàn)的總頻次為1 034次，其中以肝(33.17%)、脾(31.82%)、腎(6.96%)、胃(6.58%)、心(5.03%)、乳(4.55%)、膽(3.19%)等多見，部位涉及中醫(yī)五臟六腑及奇恒之腑。見圖2。

圖2 肝郁脾虛證病位證候要素分布示意圖

2.4 病性證候要素分布 納入的文獻(xiàn)中，與肝郁脾虛證有關(guān)的病性證候要素有18個(gè)，出現(xiàn)的總頻次為962次，其中占比5%以上的有氣虛(27.96%)、氣郁(27.55%)、痰邪(10.08%)、瘀血(7.69%)、氣滯(6.76%)、火熱(6.44%)，涉及氣、血、津液、熱、毒等多方面。見圖3。

圖3 肝郁脾虛證病性證候要素分布示意圖

2.5 肝郁脾虛證誘發(fā)因素分布 對(duì)檢索到的48篇內(nèi)容包括肝郁脾虛證誘發(fā)因素?cái)⑹龅睦碚撐墨I(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)除了情緒刺激(35.42%)外，還包含外邪疫毒(18.75%)、飲食不節(jié)(16.67%)、外感(8.33%)、年老體衰(8.33%)、久病(4.17%)、年幼體弱(4.17%)、勞倦(2.08%)和女性月經(jīng)期影響(2.08%)。見圖4。

圖4 肝郁脾虛證誘發(fā)因素分布示意圖

2.6 肝郁脾虛證涉及治法分布 納入的文獻(xiàn)中，涉及肝郁脾虛證的治法共20余種，累計(jì)頻次達(dá)1 469次，除健脾(20.08%)、疏肝(18.65%)外，還包括化痰祛濕(9.33%)、補(bǔ)腎(6.40%)、和胃(6.06%)、活血化瘀(5.58%)、解毒(4.56%)、清熱(4.36%)等不同治法。見圖5。

圖5 肝郁脾虛證涉及治法分布示意圖

3 討論

中醫(yī)證候要素的概念最早由王永炎院士于2004年在探討如何完善辨證方法體系時(shí)提出[14]，最先稱為“證候因素”，后修改為“證候要素”。并運(yùn)用降維升階的方法將證候因素歸納為6大類，共30個(gè)，這些證候因素之間通過應(yīng)證組合以完善辨證方法體系。后又根據(jù)證候要素發(fā)生的部位提出了“證候靶位”的概念[15]。指出通過提取證候要素，厘定證候靶位的方式，將復(fù)雜的證候分解為概念相對(duì)清晰、數(shù)量相對(duì)局限的“證候要素”和“證候靶位”，再通過應(yīng)證組合的方式將二者回歸到多維多階、立體交叉的復(fù)雜系統(tǒng)中靈活運(yùn)用，使復(fù)雜辨證體系清晰化[16]。張啟明等[1]又通過數(shù)理邏輯學(xué)方法，將證候要素重新確立為6個(gè)病位要素和14個(gè)病性要素，更進(jìn)一步明確了其內(nèi)涵。至此，證候要素概念逐漸完善，以此為基礎(chǔ)對(duì)各種疾病的中醫(yī)證候要素研究逐漸增多，近5年相關(guān)研究文獻(xiàn)千余篇。但針對(duì)具體中醫(yī)證候的證候要素研究開展較少。

本文通過檢索近5年報(bào)道的與肝郁脾虛證有關(guān)的文獻(xiàn)研究，通過數(shù)據(jù)挖掘的方法提取其證候要素并分析其分布特點(diǎn)。結(jié)果顯示，肝郁脾虛證分布廣泛，可見于臨床各系統(tǒng)疾病中，以腸道疾病、肝膽疾病、胃部疾病、精神類疾病及內(nèi)分泌疾病較多，這與薛飛飛和陳家旭[17]對(duì)肝郁脾虛證的證候特點(diǎn)研究結(jié)論一致。病位分布中，與肝郁脾虛證有關(guān)的病位多達(dá)14個(gè)，其中以肝、脾、腎、胃、心等多見，涉及中醫(yī)五臟六腑及奇恒之腑。同時(shí)，與肝郁脾虛證有關(guān)的病性證候要素達(dá)18個(gè)，占比5%以上的有氣虛、氣郁、痰邪、瘀血、氣滯、火熱，涉及中醫(yī)氣、血、津液、熱、毒等各方面，打破了傳統(tǒng)的肝郁脾虛證以氣郁、氣虛為主的思維束縛。對(duì)引起該證候的誘因進(jìn)行分析顯示，雖然情緒刺激仍是最主要因素，但同時(shí)還包括外邪疫毒、飲食勞倦、外感、久病等多方面。此外，以證候要素?cái)?shù)量推測(cè)疾病嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)涉及證候要素越多，疾病有逐漸加重趨勢(shì)。如消化系統(tǒng)疾病中非酒精性脂肪肝證候要素分布多以肝郁、脾虛為主，而發(fā)展至肝硬化階段，則可見肝郁、脾虛、痰濕、瘀血、水邪等多種因素，至肝癌階段，除上述證候要素外，尚存在毒瘀交結(jié)的病理改變，證候更為錯(cuò)綜復(fù)雜。以治法論，除常規(guī)疏肝、健脾外，還包括化痰祛濕、補(bǔ)腎、和胃、活血解毒等多種手段，通過以方證機(jī)，也可體現(xiàn)其病機(jī)的復(fù)雜性。

通過上述梳理，可發(fā)現(xiàn)目前肝郁脾虛證研究存在如下特點(diǎn)：1)證候普遍性：肝郁脾虛證研究已引起學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，近年發(fā)文量逐年增高；研究范圍涵蓋全身多系統(tǒng)疾病，病位分布涉及多個(gè)臟腑。2)證候要素多樣性：肝郁脾虛證不僅有氣郁、氣虛，還存在痰濕、氣滯、瘀血、毒邪等多種證候要素。3)誘因復(fù)雜性：導(dǎo)致肝郁脾虛證的誘因除常規(guī)情志不遂外，尚有外邪疫毒、飲食勞倦、外感及久病等諸多因素。4)證候動(dòng)態(tài)性：同為肝郁脾虛證，可因證候要素不同而病機(jī)各異，引起疾病類型不同；不同證候要素動(dòng)態(tài)組合，疾病嚴(yán)重程度可存在差異。5)治法靈活性：除疏肝、健脾外，還有化痰、活血、解毒等多種方法。

可以看出，肝郁脾虛證的證候病機(jī)不只局限于“肝失疏泄，脾失健運(yùn)”，而是證候要素多樣、誘因復(fù)雜、治法靈活的類證證候，且隨著不同疾病及疾病的不同階段隨之發(fā)生變化，這也符合王永炎院士提出的證候自身具有的“內(nèi)實(shí)外虛”“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“多維界面”3個(gè)共性特征[18]。目前該證以疏肝健脾為治則、以逍遙散為主方的傳統(tǒng)治療方法已不能滿足臨床需要[19]。因此，從臨床實(shí)際角度出發(fā)，審證求機(jī)，亟須進(jìn)行肝郁脾虛證病機(jī)創(chuàng)新研究，以期更有效指導(dǎo)臨床治療。