心理學(xué)視角下的道德?lián)p傷

艾 攀 戴 艷

心理學(xué)視角下的道德?lián)p傷

艾 攀 戴 艷

(四川師范大學(xué)心理學(xué)院, 成都 610068)

道德?lián)p傷是指?jìng)€(gè)體實(shí)施、未能阻止、目睹或聽(tīng)聞違背自身深層的道德信念和期望的行為, 對(duì)心理、生理、精神、行為和社會(huì)的持久影響。道德?lián)p傷作為一個(gè)跨學(xué)科概念, 自2009年Litz從心理學(xué)角度對(duì)其重新做出界定以來(lái), 在心理學(xué)、倫理學(xué)、精神病學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域引起了廣泛關(guān)注。目前研究者已經(jīng)編制出多個(gè)多維度量表來(lái)對(duì)道德?lián)p傷的事件或癥狀進(jìn)行測(cè)量, 運(yùn)用認(rèn)知行為療法、認(rèn)知加工療法和針對(duì)道德?lián)p傷研發(fā)的適當(dāng)暴露療法等措施來(lái)進(jìn)行干預(yù)。未來(lái)的研究可以繼續(xù)深入探究道德?lián)p傷的發(fā)生發(fā)展機(jī)制, 確立道德?lián)p傷的診斷標(biāo)準(zhǔn), 推廣道德?lián)p傷的適用范圍, 豐富道德?lián)p傷的內(nèi)涵, 從而拓展道德?lián)p傷研究的廣度和深度。

道德?lián)p傷, 心理學(xué)視角, 產(chǎn)生機(jī)制, 測(cè)量工具, 干預(yù)措施

1 引言

古往今來(lái), 戰(zhàn)爭(zhēng)一直是一個(gè)沉重的話題。暴力與殺戮不僅對(duì)士兵造成生理上的創(chuàng)傷, 也在心理上留下?lián)]之不去的陰影, 其中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder, PTSD)是退役軍人最常見(jiàn)的精神障礙(Bergman et al., 2017; Fulton et al., 2015; Steenkamp et al., 2017)。然而在生理與心理創(chuàng)傷之外, 當(dāng)軍人面臨道德和倫理上的沖突與挑戰(zhàn)時(shí), 還可能引發(fā)一種獨(dú)特的創(chuàng)傷——道德?lián)p傷(moral injury)。比如在戰(zhàn)爭(zhēng)中對(duì)無(wú)辜的平民造成傷害, 面對(duì)受傷的婦女和兒童無(wú)法提供幫助等等。這些行為無(wú)論是自己實(shí)施還是目睹他人實(shí)施, 都可能深深違背了他們內(nèi)心深層的道德信念, 引起強(qiáng)烈的內(nèi)疚和羞愧, 造成持久的負(fù)面影響(Litz et al., 2009)。

這樣的創(chuàng)傷也有可能以另外的形式出現(xiàn)在其他人群身上, 他們責(zé)怪自己對(duì)那些處于危險(xiǎn)中的人沒(méi)有提供足夠的幫助, 或是面對(duì)病人的痛苦感到內(nèi)疚。例如在新冠肺炎疫情爆發(fā)時(shí)期, 醫(yī)護(hù)人員不僅僅在生理層面面臨感染, 甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn), 面對(duì)眾多需要幫助的患者, 他們?cè)谛睦砗偷赖聦用嬉渤惺苤薮蟮目简?yàn)。過(guò)往的研究發(fā)現(xiàn), 在諸如SARS疫情、埃博拉病毒疫情這樣的公共衛(wèi)生事件發(fā)生后, 醫(yī)護(hù)人員的痛苦和精神疾病發(fā)生率都明顯增加(Chong et al., 2004;Raven et al., 2018)。新冠肺炎疫情發(fā)生后, 醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷也引起了許多研究者的關(guān)注(Mantri et al., 2020;Wang et al., 2020; Hines et al., 2021)。

自2009年Litz等人從心理學(xué)角度對(duì)道德?lián)p傷重新界定以來(lái), 過(guò)去的10年里, 國(guó)外的相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)并積累了一定的成果。在我國(guó), 雖然已有學(xué)者從醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)的角度出發(fā)開(kāi)展相關(guān)理論研究(楊放, 常運(yùn)立, 2015; 肖楚蘭等, 2018)和實(shí)證研究(陳秀麗等, 2020), 但是在心理學(xué)界, 道德?lián)p傷還是一個(gè)尚未涉足的領(lǐng)域。本文梳理了國(guó)外的相關(guān)研究, 介紹了道德?lián)p傷的概念、機(jī)制、已有測(cè)量量表和干預(yù)措施, 并對(duì)未來(lái)研究方向進(jìn)行展望, 以期為道德?lián)p傷的本土化研究提供參考, 促進(jìn)道德?lián)p傷的理論與實(shí)踐發(fā)展。

2 道德?lián)p傷的概念

2.1 道德?lián)p傷的緣起

道德?lián)p傷的概念可以向前追溯到幸存者內(nèi)疚(survivor guilt)。在第二次世界大戰(zhàn)中, 納粹德國(guó)對(duì)猶太人進(jìn)行種族滅絕, 屠殺了超過(guò)600萬(wàn)猶太人。1945年, 7000余名幸存者被解救, 但是在這些幸存者身上出現(xiàn)了一些類(lèi)似的癥狀：他們并沒(méi)有像人們想象的那樣, 慶幸自己活了下來(lái)并開(kāi)始新的生活, 而是陷入深深的內(nèi)疚、羞愧當(dāng)中, 持續(xù)被痛苦折磨著。Niederland (1964)首次提出了“幸存者內(nèi)疚”來(lái)描述這種癥狀。

1980年, 當(dāng)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association, APA)修訂的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,)引入PTSD的診斷時(shí), 幸存者內(nèi)疚被列入了癥狀標(biāo)準(zhǔn)清單。但在1987年的出版的中, 幸存者內(nèi)疚被降為僅僅是一種相關(guān)癥狀(Leys, 2006)。在1994年出版的中, 幸存者內(nèi)疚已經(jīng)被刪去, 現(xiàn)在最新的當(dāng)中, 持續(xù)性的負(fù)性情緒狀態(tài)(例如內(nèi)疚、羞愧等)是PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 道德?lián)p傷的提出

1994年, 任職于美國(guó)退伍軍人事務(wù)部的Shay站在文化學(xué)的視角闡述戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)(如有關(guān)道德方面的創(chuàng)傷)是如何導(dǎo)致個(gè)體的消極改變。在對(duì)越戰(zhàn)老兵的研究中他發(fā)現(xiàn)：當(dāng)長(zhǎng)官背叛了士兵所信仰的道德準(zhǔn)則后, 一些士兵出現(xiàn)了憤怒、退縮、信任感的缺失等狀態(tài)。后來(lái), 他首次對(duì)道德?lián)p傷這一術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了界定：在高風(fēng)險(xiǎn)的情境下, 具有合法權(quán)威的人士(例如戰(zhàn)場(chǎng)上的領(lǐng)導(dǎo)者)對(duì)正義的背叛(Shay, 2002)。

雖然Shay最早對(duì)道德?lián)p傷這一概念做出了界定, 但是他將“合法權(quán)威人士”的背叛視為道德?lián)p傷的原因, 強(qiáng)調(diào)的是戰(zhàn)場(chǎng)上具有權(quán)力的領(lǐng)導(dǎo)者的過(guò)失。

目前公認(rèn)的是Litz等人(2009)首先對(duì)道德?lián)p傷進(jìn)行正式的科學(xué)研究, 他們認(rèn)為臨床工作人員和研究人員將大部分注意力集中在威脅生命的心理創(chuàng)傷的影響上, 而沒(méi)有充分關(guān)注引起內(nèi)疚和羞愧的道德和倫理事件的影響, 并且現(xiàn)有的一些概念(例如PTSD), 并不能很好地識(shí)別現(xiàn)役或退役軍人在道德倫理上遭受的長(zhǎng)期傷害?；趯?duì)參加過(guò)阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵的研究, 他從心理學(xué)的角度, 給出了道德?lián)p傷的定義：指?jìng)€(gè)體實(shí)施、未能阻止、目睹或聽(tīng)聞違背自身深層的道德信念和期望的行為, 對(duì)心理、生理、精神、行為和社會(huì)的持久影響。Jinkerson (2016)基于Litz的定義, 從綜合癥的角度強(qiáng)調(diào)了道德?lián)p傷在經(jīng)驗(yàn)上和理論上的一些公認(rèn)癥狀：內(nèi)疚、羞愧、精神?存在沖突(包括生命意義感的主觀喪失)和信任感的喪失被確定為核心癥狀; 抑郁、焦慮、憤怒、闖入性再體驗(yàn)、自我傷害和社會(huì)問(wèn)題被確定為次要癥狀。需要注意的是, 經(jīng)歷潛在的道德?lián)p傷事件不代表遭受道德?lián)p傷, 關(guān)鍵在于個(gè)體如何解釋潛在的道德?lián)p傷事件。

不同于Shay, Litz等人對(duì)道德?lián)p傷的界定, 是將個(gè)體自己視為道德?lián)p傷的主體, 強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體的過(guò)失。后來(lái)的研究者對(duì)道德?lián)p傷的界定, 或是基于Shay的定義(Beard, 2015), 或是基于Litz等人的定義(Haight et al., 2016; McCarthy, 2016), 或是將Shay和Litz的定義整合(Carey et al., 2016; Farnsworth et al., 2017)?？傮w來(lái)看, Litz等人做出了開(kāi)拓性的工作, 并且道德?lián)p傷的概念也是從這時(shí)起開(kāi)始逐漸引起研究者的廣泛關(guān)注(Hodgson & Carey, 2017)。

2.3 道德?lián)p傷與PTSD的區(qū)別

PTSD是軍人群體經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)后的一種代表性創(chuàng)傷, 盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)與道德?lián)p傷的癥狀存在重疊部分, 但是并不能充分解釋道德?lián)p傷(Litz et al., 2009)。在臨床治療過(guò)程中醫(yī)生也發(fā)現(xiàn), 一些戰(zhàn)后軍人在精神上遭受著痛苦, 表現(xiàn)出部分PTSD的癥狀, 但是不能簡(jiǎn)單地用PTSD的理論來(lái)進(jìn)行診斷(Gray et al., 2012)。Drescher等人(2011)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)一些癥狀并未被納入PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(雖然有些被列為相關(guān)癥狀), 但在患有PTSD的退伍軍人中, 這些癥狀可能與道德?lián)p傷有關(guān), 包括：道德態(tài)度和行為的消極變化、精神信仰的改變或喪失(包括對(duì)上帝的消極歸因)、內(nèi)疚與羞恥和寬恕問(wèn)題、厭惡感和人格障礙、對(duì)他人和社會(huì)或文化契約的信任降低、攻擊性行為、自我照顧能力差或自我傷害。

Shay (2014)詳細(xì)比較了道德?lián)p傷與PTSD, 認(rèn)為存在以下區(qū)別：第一, 從誘因來(lái)看, 道德?lián)p傷是由深刻違反了個(gè)體所具有的道德價(jià)值觀的行為引起; PTSD由他人的死亡、死亡的威脅或嚴(yán)重的傷害引起。第二, 從個(gè)體在事件發(fā)生時(shí)扮演的角色來(lái)看, 個(gè)體在道德?lián)p傷發(fā)生時(shí), 可能扮演行為實(shí)施者、受害者或目擊者的角色; 在PTSD發(fā)生時(shí), 則僅扮演受害者或目擊者的角色。第三, 從個(gè)體感受到的痛苦情緒來(lái)看, 道德?lián)p傷帶給個(gè)體的是內(nèi)疚、羞愧、憤怒; PTSD帶給個(gè)體的是害怕、恐懼、無(wú)助。第四, 從生理喚醒水平來(lái)看, 道德?lián)p傷發(fā)生時(shí), 個(gè)體的生理喚醒水平?jīng)]有明顯改變; PTSD發(fā)生時(shí), 個(gè)體的生理喚醒水平出現(xiàn)明顯的提高。第五, 從個(gè)體的缺失感來(lái)看, 道德?lián)p傷帶來(lái)的是信任感的缺失; PTSD帶來(lái)的是安全感的缺失。

3 道德?lián)p傷的機(jī)制

Litz等人(2009)曾嘗試用PTSD的相關(guān)理論來(lái)解釋道德?lián)p傷。如以PTSD的社會(huì)認(rèn)知理論解釋, 則認(rèn)為道德?lián)p傷所涉及到的創(chuàng)傷經(jīng)歷違背了個(gè)體關(guān)于世界和自我的信念, 從而導(dǎo)致認(rèn)知失調(diào)和內(nèi)心沖突, 因此如何調(diào)和這種矛盾是決定道德?lián)p傷的關(guān)鍵因素之一。如果個(gè)體不能把相關(guān)的事件整合到已有的認(rèn)知模型當(dāng)中, 就會(huì)感到內(nèi)疚、羞愧、焦慮, 出現(xiàn)闖入性再體驗(yàn), 導(dǎo)致持久的心理困擾。雖然采用回避策略可能暫時(shí)緩解這種困擾, 但是也會(huì)阻礙對(duì)相關(guān)事件的整合和從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)。雖然PTSD的理論確實(shí)在一定程度上能夠解釋道德?lián)p傷的產(chǎn)生與發(fā)展, 但與PTSD相比, 道德?lián)p傷所涉及到的創(chuàng)傷經(jīng)歷并非全部是與死亡、嚴(yán)重的傷害相關(guān)的, 道德?lián)p傷造成個(gè)體對(duì)世界和自我信念的改變也可能是更深刻、更全面的。遭受道德?lián)p傷的個(gè)體可能認(rèn)為自己是不道德、無(wú)可救藥的或者認(rèn)為自己生活在一個(gè)不道德的世界里。

鑒于現(xiàn)有理論的不足, Litz等人(2009)提出了一個(gè)更為全面的道德?lián)p傷的工作概念模型。該模型表明, 某一事件(該事件可以是自身犯下的錯(cuò)誤行為、或者未能阻止、或者聽(tīng)聞嚴(yán)重的違背道德的行為)的發(fā)生如果嚴(yán)重違背了個(gè)體的準(zhǔn)則, 則會(huì)導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生認(rèn)知失調(diào)與內(nèi)心沖突; 對(duì)于事件的歸因會(huì)極大地影響事件產(chǎn)生的結(jié)果, 如果個(gè)體的歸因是穩(wěn)定的、內(nèi)部的(自身的過(guò)錯(cuò))、整體的(不依賴(lài)于情境), 那么就會(huì)導(dǎo)致持久的羞愧、內(nèi)疚和焦慮, 這些消極的體驗(yàn)最終導(dǎo)致退縮, 個(gè)體就無(wú)法通過(guò)與他人的互動(dòng)進(jìn)行糾正或修復(fù); 久而久之, 個(gè)體則會(huì)愈發(fā)地認(rèn)為不僅是自己的行為, 連同他們自己都是不可原諒的, 并且進(jìn)行自我譴責(zé); 這些癥狀與PTSD的再體驗(yàn)、回避、情緒麻木相似, 最終演變?yōu)閭€(gè)體持久的消沉情緒、自殘、自我障礙。上述過(guò)程有可能循環(huán)往復(fù)。除此之外, 諸如神經(jīng)質(zhì)、羞恥易感性這些個(gè)體差異因素可能是危險(xiǎn)因素, 會(huì)增加道德?lián)p傷的可能性; 而具有公正世界的信念(即認(rèn)為錯(cuò)誤的行為會(huì)帶來(lái)不好的后果, 但是可以補(bǔ)救或修復(fù))、獲得寬容的支持、具有較高的自尊能夠增加個(gè)體尋求糾正過(guò)失的可能, 這些是道德?lián)p傷的保護(hù)性因素。

Koenig等人(2017)提出了一個(gè)道德?lián)p傷的動(dòng)力學(xué)模型, 將道德?lián)p傷的宗教癥狀和心理癥狀進(jìn)行了區(qū)分。該模型表明, 盡管個(gè)體在經(jīng)歷違背自身道德準(zhǔn)則的潛在道德?lián)p傷事件后, 在臨床上表現(xiàn)出相似的結(jié)果, 但是其中的內(nèi)在機(jī)制有可能是不同的。如果個(gè)體具有宗教信仰, 那么其道德?lián)p傷可能主要表現(xiàn)為宗教上的掙扎、喪失宗教信仰或希望; 如果個(gè)體沒(méi)有宗教信仰, 那么其道德?lián)p傷可能主要表現(xiàn)為心理癥狀, 包括內(nèi)疚、羞愧、信任感的喪失等等。雖然Koenig等人對(duì)宗教癥狀和心理癥狀做出了區(qū)分, 但他們也指出兩者之間可能是存在重疊部分的。宗教上的道德?lián)p傷和心理上的道德?lián)p傷可能以復(fù)雜的方式相互作用和影響, 并最終導(dǎo)致臨床上的PTSD、抑郁癥或焦慮癥等。

此外, 由于潛在的道德?lián)p傷事件范圍很廣, 許多研究者也對(duì)其進(jìn)行了劃分, 以便更細(xì)致地探討不同類(lèi)型下道德?lián)p傷的產(chǎn)生機(jī)制(Currier et al., 2018; Frankfurt et al., 2017)。涉及自我導(dǎo)向的事件(例如實(shí)施犯罪、未能阻止犯罪等)更可能導(dǎo)致消極的內(nèi)在情緒和認(rèn)知(例如內(nèi)疚、羞愧、無(wú)法自我原諒); 涉及他人導(dǎo)向的事件(例如目睹暴力行為、被信任的人背叛)更可能導(dǎo)致消極的外在情緒和認(rèn)知(例如憤怒、信任感喪失、無(wú)法寬恕)。

從相關(guān)實(shí)證研究來(lái)看, 一些研究已經(jīng)檢驗(yàn)了潛在越軌行為、內(nèi)疚和羞恥以及道德?lián)p傷結(jié)果之間的關(guān)系。Jordan等人(2017)在一項(xiàng)針對(duì)現(xiàn)役海軍陸戰(zhàn)隊(duì)軍人的研究中發(fā)現(xiàn), 基于犯罪的潛在越軌行為與內(nèi)疚和羞恥直接相關(guān), 內(nèi)疚和羞恥與PTSD直接相關(guān), 但是基于犯罪的潛在越軌行為?內(nèi)疚和羞恥?PTSD的間接路徑并不顯著。但是Frankfurt等人(2017)在一項(xiàng)對(duì)9·11事件后退役軍人的研究中發(fā)現(xiàn), 經(jīng)歷不同的軍事創(chuàng)傷或潛在越軌行為后, 道德?lián)p傷的發(fā)展存在多條途徑。其中潛在越軌行為通過(guò)內(nèi)疚(一個(gè)關(guān)鍵的道德?lián)p傷機(jī)制)與道德?lián)p傷的結(jié)果(PTSD癥狀、自殺)間接相關(guān)。

總體來(lái)看, 目前對(duì)于道德?lián)p傷機(jī)制的研究仍然十分缺乏并且已有研究結(jié)果之間也存在差異, 這也阻礙了對(duì)道德?lián)p傷的深入理論建構(gòu)和干預(yù)措施的開(kāi)發(fā)(Neria & Pickover, 2019)。此外, 盡管在實(shí)驗(yàn)室條件下對(duì)道德?lián)p傷的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究非常困難(包括需要誘導(dǎo)強(qiáng)烈的、可預(yù)測(cè)的和可復(fù)制的情緒狀態(tài); 結(jié)合個(gè)人特定的因素, 如宗教背景、文化、社區(qū)和損傷的性質(zhì)), 但是越來(lái)越多的證據(jù)表明道德?lián)p傷和PTSD雖然常常同時(shí)發(fā)生, 但神經(jīng)機(jī)制并不相同(Barnes et al., 2019)。

4 道德?lián)p傷的測(cè)量

隨著對(duì)現(xiàn)役軍人、退伍軍人的道德?lián)p傷研究增多, 研究者也嘗試開(kāi)發(fā)一些心理測(cè)量學(xué)上可靠的方法對(duì)這一概念進(jìn)行操作化和測(cè)量。雖然過(guò)去已有的一些量表可以用來(lái)對(duì)道德?lián)p傷的部分方面(例如內(nèi)疚、羞愧等)進(jìn)行評(píng)估(Stein et al., 2012; Bryan et al., 2013), 但是并不能完整全面地評(píng)估道德?lián)p傷這一獨(dú)特概念。目前已編制了專(zhuān)門(mén)測(cè)量道德?lián)p傷的多維度量表, 這些量表按照評(píng)估的內(nèi)容可以劃分為兩類(lèi)：一類(lèi)是單獨(dú)評(píng)估道德?lián)p傷癥狀; 另一類(lèi)則是同時(shí)評(píng)估引發(fā)道德?lián)p傷的事件和道德?lián)p傷癥狀。

Nash等人(2013)編制了第一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估道德?lián)p傷的多維度量表：道德?lián)p傷事件量表(Moral Injury Event Scale, MIES)。該研究以1039名美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)隊(duì)員為被試, 量表包含感知到的過(guò)失與感知到的背叛兩個(gè)維度, 共有9道題目, 采用6點(diǎn)計(jì)分法, 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。在部隊(duì)部署3個(gè)月之后對(duì)其中的533名被試再次進(jìn)行施測(cè), 結(jié)果顯示該量表具有良好的重測(cè)信度。Bryan等人(2016)對(duì)MIES的心理測(cè)量屬性進(jìn)行了進(jìn)一步的評(píng)估, 結(jié)果支持了MIES的結(jié)構(gòu)效度。Bryan等人同時(shí)提出將MIES改進(jìn)為感知到他人的過(guò)失、感知到自己的過(guò)失、感知到他人的背叛三個(gè)維度, 修改后的模型與數(shù)據(jù)的總體擬合度更好。作為第一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估道德?lián)p傷的多維量表, MIES既評(píng)估了道德?lián)p傷事件又評(píng)估了道德?lián)p傷癥狀, 條目數(shù)較少方便施測(cè), 具有良好的信效度。該量表為臨床醫(yī)生和研究人員提供了一種工具, 用于軍事背景下, 當(dāng)個(gè)體暴露于可能與自身深層道德信念相抵觸的事件時(shí), 評(píng)估這些事件的普遍性和個(gè)體感知到的強(qiáng)度。這是評(píng)估道德?lián)p傷的生物、心理、社會(huì)影響的必要前提。

Currier等人(2015)開(kāi)發(fā)了第二個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估道德?lián)p傷的多維量表：道德?lián)p傷問(wèn)卷?軍事版(Moral Injury Questionnaire-Military Version, MIQ- M)。該量表沒(méi)有報(bào)告內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度, 但是研究發(fā)現(xiàn)道德?lián)p傷較高的得分更多的與一般戰(zhàn)斗暴露、工作和社會(huì)不適應(yīng)、抑郁癥和PTSD相關(guān)。當(dāng)控制人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、部署相關(guān)因素和與戰(zhàn)斗相關(guān)的生活威脅壓力因素后, MIQ-M得分也與自殺風(fēng)險(xiǎn)和其他心理健康指標(biāo)有獨(dú)特的聯(lián)系。這些研究結(jié)果為MIQ-M的有效性提供了初步證據(jù), 但是該量表存在取樣的廣泛性和代表性不足的問(wèn)題。

總體來(lái)看, MIES與MIQ-M是目前僅有的兩個(gè)既評(píng)估道德?lián)p傷事件又評(píng)估道德?lián)p傷癥狀的量表, Koenig等人(2019)通過(guò)對(duì)1980年至2018年與道德?lián)p傷有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧, 發(fā)現(xiàn)MIES被更多的研究者所使用。這可能是因?yàn)镸IES具有簡(jiǎn)便易操作、信效度良好的優(yōu)點(diǎn)。此外, MIQ-M明確規(guī)定道德?lián)p傷事件必須是在戰(zhàn)時(shí)部署情況下發(fā)生的, 這也在一定程度上限制了其適用范圍。

雖然MIES與MIQ-M能夠同時(shí)評(píng)估道德?lián)p傷事件和道德?lián)p傷癥狀, 但是道德?lián)p傷事件是已經(jīng)發(fā)生的客觀事實(shí), 無(wú)法改變, 而道德?lián)p傷癥狀卻可以通過(guò)干預(yù)手段來(lái)緩解改善。因此在臨床實(shí)踐當(dāng)中, 如果要對(duì)個(gè)體治療干預(yù)之后的道德?lián)p傷癥狀再次進(jìn)行評(píng)估, 那么采用MIES或MIQ-M就會(huì)導(dǎo)致對(duì)干預(yù)效果的評(píng)估變得復(fù)雜。

鑒于此, Koenig等人(2018b)開(kāi)發(fā)了單獨(dú)用于評(píng)估道德?lián)p傷癥狀的量表：道德?lián)p傷癥狀量表?軍事版(The Moral Injury Symptom Scale-Military Version, MISS-M)。MISS-M共45個(gè)條目, 由10個(gè)分量表組成, 評(píng)估的是背叛、內(nèi)疚、恥辱、道德困擾、宗教斗爭(zhēng)、宗教信仰?希望的喪失、意義和目的喪失、難以原諒、失去信任和自責(zé), 采用10點(diǎn)計(jì)分, 得分越高代表道德?lián)p傷癥狀越嚴(yán)重?？偭勘淼膬?nèi)部一致性系數(shù)為0.92, 重測(cè)信度為0.91。由于題目較多, 為了方便臨床醫(yī)生和研究人員的使用, Koenig等人(2018a)又編制了MISS-M的簡(jiǎn)略版本：道德?lián)p傷癥狀量表?軍事版(簡(jiǎn)略版) (The Moral Injury Symptom Scale-Military Version Short Form, MISS-M-SF)。MISS-M-SF仍由10個(gè)分量表組成, 但每個(gè)分量表僅保留1個(gè)條目, 總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73, 處于可以接受的范圍, 與MISS-M也有很高的相關(guān)性(= 0.92)。作為第一個(gè)單獨(dú)評(píng)估道德?lián)p傷癥狀的多維度量表, MISS-M對(duì)道德?lián)p傷癥狀的測(cè)量非常全面, 具有較高的內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度, 既可用于研究針對(duì)道德?lián)p傷癥狀的治療方法, 也可用于臨床實(shí)踐中跟蹤道德?lián)p傷癥狀的嚴(yán)重程度。同時(shí)其簡(jiǎn)略版也解決了原版題目較多, 施測(cè)不便的問(wèn)題, 相關(guān)人員可以根據(jù)實(shí)際需要選擇使用。

MISS-M發(fā)表之后間隔不到一個(gè)月, Currier等人(2018)也發(fā)表了一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估道德?lián)p傷癥狀的量表：道德?lián)p傷表現(xiàn)量表?軍事版(Expressions of Moral Injury Scale-Military Version, EMIS-M)。該量表共17個(gè)條目, 采用5點(diǎn)計(jì)分, 從自我導(dǎo)向和他人導(dǎo)向兩個(gè)維度評(píng)估道德?lián)p傷的癥狀, 自我導(dǎo)向維度評(píng)估內(nèi)疚感、羞恥感、道德困擾、自我譴責(zé)、社交退縮和無(wú)法原諒自己的癥狀, 他人導(dǎo)向維度評(píng)估憤怒和背叛、報(bào)復(fù)和對(duì)他人所做的事情的厭惡感。EMIS-M不僅具有較高的內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度, 還具有良好的聚合效度和區(qū)分效度, 同樣是一種評(píng)估道德?lián)p傷癥狀的可靠有效的測(cè)量工具, 能夠?yàn)榕R床醫(yī)生開(kāi)展治療工作提供支持。

以上5個(gè)量表的適用對(duì)象均是軍人, 在新冠肺炎全球大流行的背景下, 醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。特別是在疫情爆發(fā)階段, 醫(yī)護(hù)人員就像是奮戰(zhàn)在一線的戰(zhàn)士, 由于有限的個(gè)人精力和醫(yī)療資源, 他們無(wú)法照顧精心照顧每一位患者, 同時(shí)還要面臨自身感染或?qū)⒉《緜魅窘o親人的風(fēng)險(xiǎn), 這些潛在的道德?lián)p傷事件最終可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷。也有學(xué)者推測(cè)醫(yī)護(hù)人員身上未被識(shí)別診斷的道德?lián)p傷可能是造成他們職業(yè)倦怠以及其它負(fù)性情緒的重要因素(Kopacz et al., 2019)。為了評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷癥狀, Mantri等人(2020)對(duì)MISS-M-SF每個(gè)條目的語(yǔ)句進(jìn)行了修改, 使其適用于醫(yī)療背景下護(hù)理患者的醫(yī)護(hù)人員, 形成了道德?lián)p傷癥狀量表?醫(yī)護(hù)人員版(The Moral Injury Symptom Scale- Healthcare Professionals Version, MISS-HP)。作為第一個(gè)測(cè)量軍人以外群體道德?lián)p傷的量表, MISS- HP具有良好的信效度。更為重要的是在新冠肺炎全球大流行的背景下, 它不僅為識(shí)別診斷醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷提供了及時(shí)、有效、客觀的方法, 也推動(dòng)了道德?lián)p傷的研究從軍人群體拓展到更大范圍的其他群體。我國(guó)學(xué)者Wang等人(2020)將MISS-HP翻譯為中文版, 在2020年3～4月對(duì)583名護(hù)士和2423名醫(yī)生進(jìn)行在線調(diào)查, 結(jié)果顯示MISS-HP在中國(guó)大陸醫(yī)護(hù)人員樣本中同樣具有可以接受的信效度。

現(xiàn)有的道德?lián)p傷測(cè)驗(yàn)量表各有特點(diǎn), 研究人員或臨床醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行選擇。這些量表均可以用于道德?lián)p傷的篩查, 但具體的診斷還應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床訪談, MISS-M、MISS-M-SF和EMIS-M還可以用于跟蹤道德?lián)p傷癥狀隨著治療的變化情況, 為道德?lián)p傷的干預(yù)提供目標(biāo)。此外, MISS-HP及其中文版的開(kāi)發(fā)為道德?lián)p傷研究的深入邁出了重要的一步, 但由于開(kāi)發(fā)時(shí)間較短及樣本的選擇等問(wèn)題, 未來(lái)的研究還需要在不同的環(huán)境和人群下對(duì)其心理測(cè)量特性進(jìn)行檢驗(yàn)。

5 道德?lián)p傷的干預(yù)

道德?lián)p傷相關(guān)測(cè)量量表的不斷開(kāi)發(fā)與完善, 為臨床工作人員提供了篩查道德?lián)p傷人員、進(jìn)行癥狀變化評(píng)估的工具, 使針對(duì)性地制定干預(yù)方案有據(jù)可依。研究發(fā)現(xiàn)道德?lián)p傷在退伍軍人身上(特別是患有PTSD的退伍軍人身上)非常常見(jiàn)(Hodgson & Carey, 2017; Shay, 2014), 并且與現(xiàn)役和退役軍人自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)(Ames et al., 2019), 因此如何進(jìn)行有效的干預(yù)具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。目前主流的干預(yù)措施有認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)、基于CBT的適當(dāng)暴露療法(Adaptive Disclosure Therapy, ADT)、認(rèn)知加工療法(Cognitive Processing Therapy, CPT)、基于CPT的精神整合認(rèn)知加工療法(Spiritually Integrated Cognitive Processing Therapy, SICPT)等等, 盡管有些療法常見(jiàn)于PTSD的治療當(dāng)中, 但在治療道德?lián)p傷的核心癥狀方面也具有很好的效果。此外, 由于道德?lián)p傷還涉及到精神方面的問(wèn)題, 而補(bǔ)充和代替醫(yī)療(Complementary and Alternative Medicine, CAM)當(dāng)中的一些方法被認(rèn)為能夠幫助個(gè)體處理其生活中固有的精神和存在方面的問(wèn)題, 這使它在治療受到道德?lián)p傷的現(xiàn)役和退役軍人方面可能具有獨(dú)特的地位(Kopacz et al., 2016)。以下主要介紹ADT、CPT、SICPT和CAM中的精神關(guān)懷這幾種干預(yù)措施。

5.1 適當(dāng)暴露療法

Litz等人(2009)在提出道德?lián)p傷這一概念的同時(shí), 還提出了道德?lián)p傷的臨床護(hù)理工作模式, 這套旨在修復(fù)道德?lián)p傷的干預(yù)策略總共包含8個(gè)步驟, 可以視為適當(dāng)暴露療法的早期雛形。步驟一：建立強(qiáng)大的工作同盟和信任與關(guān)懷的關(guān)系。步驟二：讓來(lái)訪者了解什么是道德?lián)p傷及其影響, 共同建立一個(gè)促進(jìn)改變的計(jì)劃。步驟三：采用暴露療法, 發(fā)掘關(guān)于道德?lián)p傷經(jīng)歷的有害的不可原諒的信念, 對(duì)其進(jìn)行重新思考和轉(zhuǎn)變。步驟四：審視關(guān)于自我和世界的錯(cuò)誤信念, 整合道德觀與自我價(jià)值感。步驟五：運(yùn)用空椅技術(shù), 與一位充滿(mǎn)愛(ài)心、仁慈的道德權(quán)威(父母、祖父母、教練、神父)進(jìn)行想象對(duì)話。步驟六：補(bǔ)償與自我寬恕。步驟七：與自我或他人重新建立聯(lián)系。步驟八：評(píng)估自身未來(lái)的目標(biāo)與價(jià)值。雖然這些步驟是按順序排列的, 但在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)有重疊, 有些步驟需要貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

Steenkamp等人(2011)基于CBT, 開(kāi)發(fā)出了適當(dāng)暴露療法。這是第一個(gè)專(zhuān)門(mén)為受到道德?lián)p傷的個(gè)體而設(shè)計(jì)的治療方案, 旨在通過(guò)想象暴露練習(xí), 促進(jìn)對(duì)事件的重新評(píng)估, 實(shí)現(xiàn)自我寬恕和行為上的積極改變。該療法包含每周1次, 每次90分鐘, 共6次的療程?？紤]到現(xiàn)役軍人可能隨時(shí)會(huì)被部署到其他地方, 因此比標(biāo)準(zhǔn)的CBT療程要短得多。第一次治療主要用于評(píng)估現(xiàn)役軍人的現(xiàn)狀, 確定目前最令人苦惱、困擾、受傷害的事件, 教給來(lái)訪者有關(guān)適當(dāng)暴露療法的知識(shí), 并建立現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)。中間的四次治療, 結(jié)合想象的暴露練習(xí), 致力于情感上處理戰(zhàn)爭(zhēng)記憶, 挖掘各種要素和進(jìn)行聯(lián)想, 并幫助來(lái)訪者表達(dá)出他們對(duì)這段經(jīng)歷的意義和影響的真實(shí)的、不加掩飾的信念(如：羞恥、自我厭惡等), 然后鼓勵(lì)來(lái)訪者與一位道德權(quán)威進(jìn)行想象對(duì)話。最后一次治療是用來(lái)回顧和強(qiáng)調(diào)所學(xué)到的積極經(jīng)驗(yàn), 據(jù)此來(lái)規(guī)劃長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展(Litz et al., 2016)。最初的試點(diǎn)試驗(yàn)顯示, 參與者的PTSD癥狀、抑郁癥狀和有害的創(chuàng)傷后認(rèn)知減少, 該干預(yù)措施受到參與者的好評(píng)(Steenkamp et al., 2011)。

5.2 認(rèn)知加工療法

認(rèn)知加工療法基于社會(huì)認(rèn)知理論, 最早是為治療PTSD而開(kāi)發(fā)。Resick和Schnicke (1992)認(rèn)為個(gè)體有三種方式將于創(chuàng)傷有關(guān)的新信息納入他們現(xiàn)有的模式：同化(改變新信息以匹配原有的信念)、適應(yīng)(調(diào)整原有的信念納入新信息)、過(guò)度適應(yīng)(完全改變?cè)械男拍钜赃m應(yīng)新信息)。對(duì)創(chuàng)傷性信息的適應(yīng)可以帶來(lái)積極的改變, 而過(guò)度適應(yīng)會(huì)導(dǎo)致對(duì)自己、他人、社會(huì)的不良的信念, 對(duì)他們的自我價(jià)值、安全感和危險(xiǎn)感以及信任自己和他人的能力產(chǎn)生負(fù)面影響。最后, 個(gè)體從創(chuàng)傷中自然恢復(fù)的過(guò)程就會(huì)停滯不前, 這些信念會(huì)導(dǎo)致內(nèi)疚、羞恥和自我毀滅行為(Resick et al., 2016)。在道德?lián)p傷的案例中, 個(gè)體會(huì)因?yàn)樽约簯?yīng)該做或不應(yīng)該做某事而感到過(guò)度的內(nèi)疚、自責(zé)或背叛, 產(chǎn)生“我是壞的人”、“我是不值得(尊重)的”等不良信念(Held et al., 2018)。CPT通過(guò)認(rèn)知重組來(lái)發(fā)展與創(chuàng)傷相關(guān)的新的個(gè)人意義, 幫助創(chuàng)傷幸存者從中解脫, 從而恢復(fù)創(chuàng)傷后的自然康復(fù)過(guò)程。作為一種治療方式, CPT在減少抑郁、內(nèi)疚、羞愧、憤怒和自殺意念等癥狀方面非常有效(Galovski et al., 2013; Resick et al., 2012; Resick et al., 2015), 這些都是道德?lián)p傷的核心特征。

雖然CPT在處理道德?lián)p傷相關(guān)癥狀方面表現(xiàn)出了有效性, 但在治療PTSD的過(guò)程中沒(méi)有解決精神性的問(wèn)題, 而這恰恰是道德?lián)p傷的重要構(gòu)成因素。Pearce等人(2018)對(duì)CPT進(jìn)行改進(jìn), 提出了精神整合認(rèn)知加工療法。該療法總共12次, 每次50～60分鐘, 為期6～12周。不同于CPT, SICPT直接針對(duì)道德?lián)p傷, 將它視為個(gè)體從PTSD當(dāng)中康復(fù)的障礙, 幫助個(gè)體利用精神或宗教資源來(lái)挑戰(zhàn)錯(cuò)誤的思維模式, 從而改變對(duì)損傷的錯(cuò)誤解釋。有時(shí)道德?lián)p傷可能來(lái)源于個(gè)體故意的行為或故意不作為, 這時(shí)個(gè)體的內(nèi)疚或自責(zé)并不是來(lái)源于錯(cuò)誤的解釋, 認(rèn)知重組可能不足以解決道德?lián)p傷, 因此SICPT引入了一些精神概念(慈悲、寬恕、祝福、懺悔等)并組織相應(yīng)的儀式活動(dòng)。此外, SICPT還鼓勵(lì)個(gè)體獲得宗教團(tuán)體的支持或參與宗教活動(dòng)來(lái)促進(jìn)康復(fù)和融入社會(huì)。最后, 鑒于精神斗爭(zhēng)(包括對(duì)上帝的憤怒, 對(duì)上帝允許這種情況的發(fā)生感到憤怒等)也是道德?lián)p傷的一部分, SICPT還將個(gè)體精神上的斗爭(zhēng)具體化并進(jìn)行處理。由于在治療過(guò)程中需要利用到宗教信仰, 因此SICPT只適用于具有宗教信仰的個(gè)體(Pearce et al., 2018)。一項(xiàng)多地點(diǎn)研究顯示, 受訪的427名美國(guó)退役軍人中, 接近75%的人認(rèn)為宗教在他們的生活中很重要或非常重要, 超過(guò)80%的人認(rèn)為宗教給他們的精神帶來(lái)影響, 超過(guò)三分之二的人表示愿意接受類(lèi)似SICPT的精神整合治療(Koenig et al., 2018b)。

5.3 補(bǔ)充和代替醫(yī)療——精神關(guān)懷

補(bǔ)充和代替醫(yī)療是一個(gè)范圍極廣的概念, 包括了世界各地的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、民間療法等等。由于包含非科學(xué)的內(nèi)容, 因此不在現(xiàn)代西方醫(yī)療體系當(dāng)中, 但是隨著作用機(jī)理和有效性得到科學(xué)驗(yàn)證的療法不斷增多, CAM也正在成為現(xiàn)代西醫(yī)的有益補(bǔ)充?！熬耜P(guān)懷”被普遍認(rèn)為是一種CAM服務(wù), 其中教牧關(guān)懷(pastoral care)和正念(mindufulness)在治療那些受到道德?lián)p傷的人當(dāng)中可能是有用的(Kopacz et al., 2016)。

教牧關(guān)懷原意指宗教活動(dòng)中牧師或主教給予教民情感和精神上的關(guān)心與幫助。但如今, 教牧關(guān)懷已經(jīng)不僅僅局限于宗教群體的宗教活動(dòng), 它被定義為一種以護(hù)理者和尋求護(hù)理者的對(duì)話為特征的治療方式, 這種對(duì)話探討尋求護(hù)理者目前所處狀況的可能性和影響的宗教性解釋(Furniss, 1994)。教牧關(guān)懷并非將價(jià)值觀和信仰強(qiáng)加給尋求護(hù)理者, 而是非評(píng)判性地傾聽(tīng), 對(duì)他們的需求和愿望給予支持與幫助, 對(duì)他們的自我認(rèn)同和信仰方面的問(wèn)題保持關(guān)注(Raffay et al., 2016)。Kopacz等人(2016)認(rèn)為教牧關(guān)懷能夠幫助個(gè)體重拾意義感和目的感、面對(duì)苦難、尋求寬恕和感恩等等。相關(guān)實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn), 接受了教牧關(guān)懷的患者能夠更坦誠(chéng)地對(duì)待自己, 更樂(lè)觀地看待自己的疾病, 焦慮明顯減少并且感到平和、感覺(jué)更有控制力(Lobb et al., 2019)。

此外, 最近的一項(xiàng)研究報(bào)告了一種道德?lián)p傷的新型干預(yù)模式, 為跨學(xué)科干預(yù)道德?lián)p傷提供了一個(gè)良好的開(kāi)端。該模式最大的特點(diǎn)是由牧師和心理學(xué)家合作主持一個(gè)道德?lián)p傷團(tuán)體, 該團(tuán)體為期12周, 每次90分鐘。試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示參與者在干預(yù)后抑郁癥狀減少、心理功能改善、自我同情增加并且結(jié)果不受參與者同時(shí)參與的其它心理治療的影響(Cenkner et al., 2020)?？傮w來(lái)看, 教牧關(guān)懷能夠幫助個(gè)體調(diào)動(dòng)精神資源來(lái)處理與道德?lián)p傷相關(guān)的寬恕、內(nèi)疚等問(wèn)題, 并且在外國(guó)公民普遍具有宗教信仰的背景下, 帶有宗教元素的教牧關(guān)懷熟悉度與認(rèn)可度也較高, 對(duì)沒(méi)有宗教信仰的人群也顯示出了包容性(Lobb et al., 2019), 是一種有效的干預(yù)手段。

此外, 基于正念的一些療法也可以作為治療道德?lián)p傷的一種選擇, 這些方法包括：正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)、接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT) (Nieuwsma et al., 2015)和正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)。這些方法的核心都是培養(yǎng)正念, 一種有目的的、有意識(shí)的, 關(guān)注、覺(jué)察當(dāng)下的一切, 而對(duì)當(dāng)下的一切又都不作任何判斷、任何分析、任何反應(yīng), 只是單純地覺(jué)察它、注意它的心理狀態(tài)。基于正念的療法可以幫助個(gè)體提高注意力、更好地控制自己的情緒和對(duì)事物的覺(jué)察, 帶來(lái)生理和心理上的積極改變。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)經(jīng)驗(yàn)的非評(píng)判態(tài)度和有意識(shí)的覺(jué)察與退伍軍人的PTSD癥狀和心理健康狀況相關(guān)(Stephenson et al., 2017), 最近的研究進(jìn)一步驗(yàn)證了基于正念的療法在報(bào)告道德?lián)p傷的現(xiàn)役軍人中具有潛在的效用(Hamrick et al., 2019)。

6 總結(jié)與展望

道德的產(chǎn)生與發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史, 早在春秋時(shí)期, 管子便首先將“道”與“德”二字連用。道德?lián)p傷也并非新生事物, 只要個(gè)體具有道德觀念, 就難免因面臨道德沖突而遭受不同程度的道德?lián)p傷。雖然道德具有悠久的歷史, 但是對(duì)道德?lián)p傷概念進(jìn)行學(xué)術(shù)上的界定并進(jìn)行科學(xué)的研究?jī)H僅過(guò)去十余年。盡管如此, 在這十余年里, 來(lái)自心理學(xué)、精神病學(xué)、倫理學(xué)等領(lǐng)域的研究者們?cè)谲娙巳后w中開(kāi)展了大量的實(shí)證研究, 并且在道德?lián)p傷的概念、機(jī)制、測(cè)量、干預(yù)方面已經(jīng)取得了許多成果。目前該領(lǐng)域仍存在一些問(wèn)題有待進(jìn)一步思考, 它們也是未來(lái)研究可以關(guān)注的方向。

6.1 事件與結(jié)果相區(qū)分, 理論模型有待完善

現(xiàn)有的研究大多將暴露于潛在的道德?lián)p傷事件等同于受到道德?lián)p傷, 實(shí)際上暴露于潛在的道德?lián)p傷事件只是產(chǎn)生道德?lián)p傷結(jié)果的一個(gè)必要條件, 而非充要條件。潛在的道德?lián)p傷事件最終演變?yōu)榈赖聯(lián)p傷還受到個(gè)體的認(rèn)知、社會(huì)支持等因素的影響。潛在的道德?lián)p傷事件可能使個(gè)體感到痛苦, 但是這種痛苦本身也可以視作對(duì)不道德事件的正常反應(yīng), 只有當(dāng)個(gè)體不能調(diào)和這種認(rèn)知上的沖突時(shí), 使用道德?lián)p傷一詞才是恰當(dāng)?shù)?Farnsworth et al., 2017)。此外, 已有研究者提出了一些理論模型來(lái)解釋道德?lián)p傷的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及其中的保護(hù)性因素與危險(xiǎn)性因素, 但目前對(duì)于道德?lián)p傷機(jī)制的研究仍然十分缺乏, 這也是該領(lǐng)域研究的一個(gè)重難點(diǎn)所在。

6.2 評(píng)估量表不斷開(kāi)發(fā), 診斷標(biāo)準(zhǔn)有待確立

盡管目前研究者已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了多個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估道德?lián)p傷的多維度量表并且來(lái)自臨床上的反饋驗(yàn)證了其有效性, 但是這些研究選取的樣本普遍不夠廣泛, 代表性不足, 因此無(wú)法確定是否準(zhǔn)確全面地評(píng)估到了道德?lián)p傷這一概念。此外, 這些量表的編制都缺乏一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)對(duì)道德?lián)p傷的結(jié)果進(jìn)行衡量(Koenig et al., 2019; Griffin et al., 2019), 即量表得分達(dá)到哪種程度時(shí), 可以作出道德?lián)p傷的診斷、較高的量表得分具有怎樣的臨床意義, 因此道德?lián)p傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待確立。

6.3 關(guān)注文化背景差異, 道德標(biāo)準(zhǔn)有待界定

道德?lián)p傷是由于行為或事件與個(gè)體所信仰的道德準(zhǔn)則相違背引起的, 然而不同的個(gè)體可能信仰不同的道德準(zhǔn)則, 存在不同的道德判斷。美國(guó)是一個(gè)普遍信仰基督教的國(guó)家, 而宗教與道德又有著密切的聯(lián)系, 基督教的教義當(dāng)中含有許多道德色彩的內(nèi)容, 對(duì)教徒產(chǎn)生著引導(dǎo)和約束的作用。在這一文化背景下, 面臨著道德?lián)p傷的個(gè)體往往會(huì)尋求宗教上的支持, 相應(yīng)的干預(yù)措施也都普遍融入了宗教元素。而中國(guó)人普遍不信仰宗教, 在中國(guó)的文化背景下, 道德的約束常常來(lái)源于傳統(tǒng)文化以及社會(huì)輿論, 缺乏一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn), 所以未來(lái)在我國(guó)開(kāi)展道德?lián)p傷研究的時(shí)候, 研究者應(yīng)當(dāng)關(guān)注到這種文化差異。值得注意的是, 不同的職業(yè)有著各自的職業(yè)道德準(zhǔn)則, 它們對(duì)從業(yè)人員有著約束和規(guī)范的作用。例如在不同國(guó)家、不同文化背景下, 《希波克拉底誓言》和《南丁格爾誓言》都被醫(yī)生和護(hù)士普遍認(rèn)同接受, 這就為研究醫(yī)護(hù)人員的道德?lián)p傷提供了一個(gè)統(tǒng)一的道德標(biāo)準(zhǔn), 并且有利于跨文化的研究結(jié)果比較。未來(lái)當(dāng)研究者希望在其他群體開(kāi)展道德?lián)p傷研究時(shí), 從職業(yè)道德準(zhǔn)則的角度入手也可以作為一種研究思路。

6.4 研究群體逐漸擴(kuò)大, 適用范圍有待推廣

雖然道德?lián)p傷這一概念是在對(duì)軍事樣本進(jìn)行研究的過(guò)程中提出的, 并且目前的研究主要也是圍繞軍人群體開(kāi)展, 但這并非意味著道德?lián)p傷是軍人身上獨(dú)有的現(xiàn)象。目前已經(jīng)有研究開(kāi)始關(guān)注到不同的群體, 包括難民(Nickerson et al., 2015)、社會(huì)工作者(Haight et al., 2016)、學(xué)校工作人員(Levinson, 2015)、警察(Papazoglou & Chopko, 2017)以及新冠肺炎疫情背景下的醫(yī)護(hù)人員(Mantri et al., 2020; Wang et al., 2020; Hines et al., 2021)。雖然目前針對(duì)軍人以外群體的道德?lián)p傷研究還很少, 但這些研究都是良好的開(kāi)端, 因?yàn)椴煌娜后w可能面對(duì)不同的道德情境, 他們?cè)诮?jīng)歷不同性質(zhì)的潛在道德?lián)p傷事件后, 可能表現(xiàn)出不同的道德?lián)p傷癥狀。所以未來(lái)的研究如果能將道德?lián)p傷的研究對(duì)象拓展到不同群體, 這將有助于更細(xì)致地劃分不同類(lèi)型的道德?lián)p傷, 推廣道德?lián)p傷的適用范圍, 豐富道德?lián)p傷的內(nèi)涵, 拓展道德?lián)p傷概念的廣度和深度。

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Moral injury: A review from the perspective of psychology

AI Pan, DAI Yan

(School of Psychology, Sichuan Normal University, Chengdu 610068, China)

Moral injury refers to the long-lasting psychological, biological, spiritual, behavioral and social impact on an individual after the exposure to morally injurious events, which entail “perpetrating, failing to prevent, bearing witness to, or learning about acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations”. Since Litz et al. (2009) redefined this concept from the perspective of psychology, moral injury has attracted extensive attention in the fields of psychology, ethics, psychiatry, and sociology. At present, researchers have developed a number of multi-dimensional scales to measure the events or symptoms of moral injury and have used cognitive behavior therapy, cognitive processing therapy, mindfulness therapies, and adaptive disclosure therapy based on CBT developed specifically for moral injury to intervene. Future researches can continue to explore the mechanism of moral injury further, establish the diagnostic criteria of moral injury, widen the application of moral injury, and enrich the connotation of moral injury, so as to improve the breadth and depth of researches on moral injury.

moral injury, perspective of psychology, mechanism, measurement, intervention

2020-12-31

戴艷, E-mail: daiyanch@163.com

B849: C91