糖尿病足中醫(yī)治療慢病管理新策略

●柴玉慧 黃 敏， 張 拯 肖 靜

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病常見的嚴重慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘致死的一個主要病因。世界衛(wèi)生組織(WHO）1999 年對糖尿病足的定義是: 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。2019 年報道我國糖尿病足潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，年復發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%。45%的患者為Wagner3 級以上（中、重度病變），總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。糖尿病足西醫(yī)治療主要是對癥治療，且治療費用昂貴，給社會和患者帶來極大的經(jīng)濟負擔。中醫(yī)在糖尿病足的防治中有得天獨厚的優(yōu)勢，極大降低了致殘致死率。本文總結(jié)近3 年糖尿病足中醫(yī)治療的新進展。

一、糖尿病足中醫(yī)記載

糖尿病足屬中醫(yī)“筋疽”“脫疽”等范疇，古籍中論述諸多。華佗《神醫(yī)秘傳》云“此癥發(fā)于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落”。《靈樞·癰疽篇》載“發(fā)于足指（趾）名曰脫疽，其狀赤黑，死而不治。不赤黑，不死不衰，急斬之，不則死矣”。朱丹溪《丹溪心法》曰“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患，初生如粟黃泡一點，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚者攻于腳面，猶如湯潑火燃”。隋巢元方《諸病源候論·消渴病諸論》說“以其病變, 多發(fā)癰疽……營衛(wèi)不行則熱氣留滯, 故成癰疽膿”。陳實公《外科正宗》云“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫人猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火證，其毒積于骨髓者，終成疽毒陰瘡”。王熹《外臺秘要》載“消渴病多發(fā)癰疽”。吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰“疽者，黑腐也；多生于手足發(fā)于筋骨”。朱端章《衛(wèi)生寶鑒》說“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。

二、糖尿病足病位病機

《糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足》提出其病位在血、脈、筋；病性是本虛標實之證，以濕熱、邪毒、絡阻、血瘀為標，以氣血陰陽虧虛為本；其病機：早期是氣陰兩虛，脈絡閉阻；中期是濕熱瘀毒，化腐成疽；晚期是陰寒凝滯，血脈瘀阻。

三、辯證內(nèi)治管理

中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會將糖尿病足分為5 個證型。一是氣陰兩虛脈絡瘀阻證:以行氣活血、化瘀止痛為治法，給予生脈飲合血府逐瘀湯加減。二是濕熱毒盛證:以清熱利濕、活血解毒為治法，給予四妙勇安湯合茵梔蓮湯加減。三是氣血虧虛濕毒內(nèi)蘊證:以益氣養(yǎng)血、清化濕毒為治法，給予當歸補血湯合二妙散加減。四是肝腎陰虛痰瘀互阻證:以調(diào)補肝腎、化痰通絡為治法，給予六味地黃丸加減。五是脾腎陽虛經(jīng)脈不通證:以溫補脾腎、活血通脈為治法，給予金匱腎氣丸加減。

戴娜報道通過文獻整理, 糖尿病足6 種證型出現(xiàn)頻率最高:濕熱毒盛型、血脈瘀阻型、熱毒熾盛型、氣陰兩虛型、寒濕阻絡型和熱毒傷陰型。

國醫(yī)大師張學文將病程分期為缺血期、感染期、壞死期和恢復期。缺血期用血府逐淤湯合黃芪桂枝五物湯加減；感染壞死期用五味消毒飲聯(lián)合四妙散加減；恢復期用八珍湯或人參養(yǎng)榮湯為主方加減；后期創(chuàng)面干枯焦黑者給予仙方活命飲加減治療。

于鴻妲等認為糖尿病高危足治療應該以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，并重視蟲類藥物的應用，主要包括生黃芪、熟地黃、山藥、土鱉蟲、地龍、蜈蚣等。

四、辯證外治管理

中醫(yī)外治法常用熏洗、外敷、艾灸、箍圍藥等。黃仁燕等在應用奚氏清筋術(shù)、蠶食術(shù)基礎(chǔ)上，加用中藥的涂擦術(shù)、塌漬術(shù)、填充術(shù)、箍圍術(shù)、封包術(shù)、和纏縛術(shù)等多種技術(shù)結(jié)合，針對糖尿病足換藥全過程的不同階段，形成了一套規(guī)范化的中醫(yī)特色外治方案，此方案治療Wagner2～4 級糖尿病足潰瘍，可緩解疼痛，減少膿液分泌，促進創(chuàng)面愈合，且明顯降低截肢風險。鐘文龍等采用中藥熏洗治療濕熱毒盛證糖尿病足潰瘍，能促進傷口愈合和降低感染復發(fā)率。馬瑩瑩等對濕熱毒盛型糖尿病足應用全蝎軟膏外敷，療效明顯。閆偉等將黃柏、煅石膏干燥，研磨成粉做成油調(diào)膏，箍圍消腫；將朱砂、爐甘石、滑石粉、冰片用香油調(diào)合成膏，祛腐生肌。共治療40 例濕熱毒盛證，總有效率為97.5%。尤琴等研究表明采用艾灸（主灸三陰交、涌泉、足三里、關(guān)元、氣海，）聯(lián)合穴位按摩治療，對Wagner0 級糖尿病足患者確有療效，具有溫通氣血,扶正祛邪等作用。丁雪梅等對43 例糖尿病足潰瘍患者，采用封閉式脈沖沖洗集污組件裝置沖洗傷口，發(fā)現(xiàn)脈沖清創(chuàng)可以有效清潔傷口，減輕傷口疼痛，縮短傷口愈合時間，提高創(chuàng)面愈合率。

五、中醫(yī)食療管理

中醫(yī)講究“藥食同源”，中醫(yī)食療一方面要求營養(yǎng)，另一方面重視食療的四氣五味、寒熱溫涼、臟腑歸經(jīng)等。糖尿病足的食療原則：一是飲食有節(jié)。食不可太過，亦不可不及。二是均衡飲食。五味調(diào)和，適寒溫。三是顧護脾胃，清淡飲食。四是三因制宜：因人、因地、因時調(diào)理飲食。糖尿病足患者當以低糖、高蛋白、高纖維、適量脂肪為原則，忌食甜食，少食或不食高熱量、高膽固醇、低維生素、低礦物質(zhì)及煎炸食品。早期可多食滋陰補氣之品，如山藥、黃芪、粳米、扁豆、百合等；中期可多食清熱化濕之品，如茯苓、藿香、佩蘭、玉米須等；晚期可多食調(diào)補氣血之品，如黨參、阿膠、龍眼肉、大棗之品。

六、小結(jié)

糖尿病足是難治性慢病之一，中醫(yī)治療有得天獨厚的優(yōu)勢，具有“簡、便、廉、優(yōu)”的特點。中醫(yī)治療糖尿病足方法眾多，但迄今缺乏規(guī)范化和標準化技術(shù)體系，急需進一步深入系統(tǒng)研究，廣泛推廣臨床應用，造福糖尿病足患者。