基于主診醫(yī)師負責制的醫(yī)院績效管理

●張翠云 盧 薄 孫秀敏

隨著醫(yī)改的深入，繼藥品和耗材零差率后，醫(yī)保付費制度改革逐步推進。DRG 和DIP 付費模式的實施，對醫(yī)院內(nèi)部成本控制的要求越來越高。而疫情常態(tài)化、分級診療等等，都在擠壓公立醫(yī)院的生存空間。如何做到使醫(yī)院各科室都關注醫(yī)療質(zhì)量和安全，關注工作量，關注經(jīng)營管理和患者滿意度等方面，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是每家醫(yī)院共同面臨的問題。通過推行主任領導下的主診醫(yī)師負責制，構建績效管理體系，能夠起到引導、激勵每一位員工的作用，調(diào)動醫(yī)護人員的主動性和積極性，從而增強核心競爭力，促進醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

一、構建績效管理體系的必要性

（一）國家層面的要求

2017 年國辦印發(fā)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，提出到2020 年基本形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明確指出“健全績效考核制度”；并在2019 年推出了三級公立醫(yī)院績效考評體系。國辦發(fā)〔2021〕18 號《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確指出：“力爭通過5 年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉向更加注重人才技術要素，健全績效評價機制。堅持和強化公益性導向，全面開展公立醫(yī)院績效考核，持續(xù)優(yōu)化績效考核指標體系，重點考核醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等?！?/p>

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理的要求

藥品、醫(yī)用耗材零差率，醫(yī)保付費方式采用DRG 或DIP的模式，要求醫(yī)院必須進行成本控制；而疫情常態(tài)化又使得成本增加，醫(yī)院工作量受影響。要想實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，必須向精細化管理轉變，提質(zhì)增效，更加注重人才技術要素，明確績效管理目標。

二、醫(yī)院績效管理體系

所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是持續(xù)提升個人、部門和組織的績效。

（一）績效管理的對象

績效管理的對象是醫(yī)院里所有的人。醫(yī)院是一個非常特殊的單位，醫(yī)護人員大多是高學歷人才，擁有專業(yè)知識和特殊專業(yè)技能，具有較強的學習和創(chuàng)新能力。因此，調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)護人員的主動性、積極性、創(chuàng)造性非常重要。主診負責制能夠充分調(diào)動醫(yī)護人員的主動性、積極性和創(chuàng)造性。

主診負責制是由名主診醫(yī)師（具有副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師）、一名副主診醫(yī)師（具有主治醫(yī)師及以上資格醫(yī)師）和一名住院醫(yī)師組成的一個醫(yī)療小組。主診醫(yī)師率領該醫(yī)療小組全權負責實施患者門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療活動。主診醫(yī)師對本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任。

我國醫(yī)療體系實行的是“三級醫(yī)師負責制”。國內(nèi)主診負責制最早由浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院實行，之后其他醫(yī)院陸續(xù)開展主診醫(yī)師負責制度的嘗試。經(jīng)過多年的實踐，越來越多的醫(yī)院推行主診醫(yī)師負責制的管理模式。主任領導下的主診負責制符合國家關于“醫(yī)院建立三級醫(yī)師負責制的管理模式”的有關文件要求，能夠進一步完善醫(yī)院運行模式，破除分配上存在的“大鍋飯”和平均主義，同時以績效分配為杠桿，改革內(nèi)部分配辦法，建立人員結構合理，效率效益明顯，有利于優(yōu)秀人才脫穎而出，充滿生機和活力，適應社會主義市場經(jīng)濟要求和滿足人民群眾醫(yī)療需求的新的管理運行機制。推行主任領導下的主診負責制，賦予主任、主診及主治醫(yī)師不同權限的責、權、利，能夠完善核心醫(yī)療流程，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證患者權益，有利于調(diào)動醫(yī)師的積極性、主動性和創(chuàng)造性，同時也有利于醫(yī)院人才梯隊儲備機制的完善以及?？萍毣桶l(fā)展。

（二）醫(yī)院績效管理體系

1.醫(yī)院績效管理體系的建立。2019 年，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號），建立了維護公益性、調(diào)動積極性的指標體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4 個方面共55個指標，推動醫(yī)院實現(xiàn)“三轉變、三提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高待遇。以此為指導，結合醫(yī)院整體戰(zhàn)略部署，制定符合醫(yī)院實際的績效管理體系?？冃Ч芾眢w系可以細化為綜合目標管理的目標責任書，并每年由院方與科室主任、護士長簽訂該責任書，落實考核。

2.績效考核的方式?？冃Э己艘话悴捎闷胶庥嫹挚ǖ脑u價體系，也可采用360 考核法、分檔分級法等等。國家公立醫(yī)院績效考核的四個維度是平衡積分卡的體現(xiàn)和應用。平衡積分卡最終體現(xiàn)為各項里的關鍵指標（KPI)。

對于醫(yī)院認為需要提升的方面，可以采用單項目考核的模式，一定期間內(nèi)達成目標后，可取消該項考核。

3.績效考核的期間。根據(jù)醫(yī)院實際情況和戰(zhàn)略安排，考核指標可以分為月度考核、季度考核和年度考核指標。

月度指標一般主要是反映本月科室或主診組在本月實際完成的工作績效情況，包括數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、工作量、工作效率以及滿意度等等都可以作為月度指標進行考核。

季度考核指標可以是月考核指標的某些項目，主要起到強化和引導的作用，比如中草藥的使用情況、中醫(yī)治療項目的推廣應用等等。

年度考核必不可少。年度考核可以與年底獎勵相結合，對于醫(yī)院重點扶持的項目、專科等可以進行年度考核，如重點專科建設、科研項目開展等。

4.績效考核結果的應用。績效考核的結果一般與獎勵行績效掛鉤，也可作為晉職、評先評優(yōu)的依據(jù)。每個考核期間由醫(yī)院綜合目標管理辦公室或績效辦將考核結果進行反饋，提請科室關注并持續(xù)改進，同時，與科室或主診組績效獎掛鉤，起到引導和激勵的作用。

5.績效的核算。根據(jù)國家深化薪酬制度改革中提到的“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的政策內(nèi)容，各家醫(yī)院積極探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。醫(yī)院可以根據(jù)自己的實際采用不同的績效核算模式。

總體來說，現(xiàn)有的核算模式大體有以下幾種：一是基于科室成本核算的收減支后結余計提一定比例的績效；二是基于各項工作量獎勵加結余獎的模式；三是基于RBRVS 的工作量績效模式。

（1）20 世紀80～90 年代，我國各家醫(yī)院開始關注醫(yī)院成本核算。在此基礎上，基于收支結余一定比例的績效核算方式開始盛行，并很大程度上促進了醫(yī)院工作量的提升。大部分醫(yī)院采用的是部分成本核算，旨在引導科室關注收入的同時，關注成本消耗，節(jié)約開支。但因無法具體核算各個科室的貢獻率，往往采用一個比例，經(jīng)常會引起科室之間的爭議。

（2）隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人民就醫(yī)需求的增加，越來越多的醫(yī)院意識到醫(yī)療市場也存在競爭，開始在績效核算過程中加入了工作量獎勵，補充收支結余“一刀切”的短板。但因內(nèi)外科診療方式的不同，往往因項目設定不能完全覆蓋而存在分歧，比如，外科可以有手術風險金，而內(nèi)科卻很少。加之，醫(yī)療行業(yè)“九不準”出臺后，促使醫(yī)院開始尋找更合適的績效核算模式，基于RBRVS 的工作量績效模式開始得到廣泛的應用。

（3）基于RBRVS 的工作量模式,參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS（Resource- based relative value scale),通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低，來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫(yī)師勞務費。

具體到實際工作中，將醫(yī)師和護理分別以不同的計算公式進行核算。醫(yī)師績效主要體現(xiàn)為醫(yī)師費的模式，不同的醫(yī)療服務項目賦予不同的醫(yī)師服務費，醫(yī)師親自執(zhí)行、具有侵襲性、風險較高的項目賦予較高的點值，同時可以與ICD 編碼或CMI 值相結合；護理采用時間單價制，充分考慮其收入院與病人出院所作的不能計費的護理時間，同時通過全院打分和參考其他醫(yī)院的形式，確定不同病區(qū)的護理時數(shù)。

醫(yī)技科室則根據(jù)科室實際提供的貢獻難度，采用復合的績效核算模式，如藥房，主要體現(xiàn)在處方量；而檢驗科，則主要體現(xiàn)在檢測數(shù)量和試劑使用是否存在浪費。同時，基于RBRVS的工作量模式將可控成本部分直接在績效獎中體現(xiàn)，能夠激發(fā)科室的節(jié)約意識，有利于控制成本。

隨著醫(yī)保付費方式的改革，預計DRG 和DIP 將在全國實行。DRG 和DIP 的推進，嚴格按照病種或病種組合點數(shù)進行付費，將一改以往按項目付費、總額控制的模式。醫(yī)院必須嚴格病程管理，控制成本，并進一步完善績效方案，突出引導方向。

（三）績效反饋和溝通

職能科室應每月要及時將考核結果進行匯總，并將考核結果通報給各個科室主診組，允許科室、主診組對考核內(nèi)容進行詢問，并給以績效輔導，給出改進的意見和建議，有利于科室、主診組進一步改進醫(yī)療質(zhì)量。

績效反饋可采用辦公網(wǎng)公示或直接發(fā)送給科室主任、護士長的方式。對于單項考核始終完成不好的科室或主診組，也可由績效管理科室或主管領導對科室主任、主診組長進行約談，共同查找問題所在，并探索解決方法。

三、基于主診負責制的績效管理中的問題和思考

（一）科室內(nèi)部主任和主診的關系

基于主診負責制的績效管理，首先強調(diào)主診負責制是在主任的領導下，科室主任對科室的管理和整體目標的實現(xiàn)負有第一責任，主診組長主要對組內(nèi)收治病人的管理負責，主任和主診的職責必須明確?？剖覂?nèi)部會診、重大疑難病歷討論、三級查房制度及核心制度的落實，科主任必須進行監(jiān)督管理。

（二）職能科室和臨床醫(yī)技科室的關系

績效考核體系的建立，使得職能科室和臨床醫(yī)技科室間變成了考核與被考核的關系，職能科室必須堅持原則，否則績效考核將流于形式，不利于醫(yī)療質(zhì)量的進一步完善。臨床醫(yī)技科室要理解職能科室，雙方共同推進，解決實際工作中的瓶頸問題，促進績效的提升。

（三）信息化的支持

績效考核往往以平衡計分卡為指導，設計運營、財務、學習、客戶等維度，是一個指標體系。指標最好能夠通過信息化提取，提升工作效率和精準度，減少差錯，及時反映一定時期的績效成果。

（四）注重績效的時效性

績效的核算和考核的落實，一定要及時，保證時效性。要盡可能及時地發(fā)布績效獎懲內(nèi)容和結果，能夠讓醫(yī)護人員深刻了解考核的意義，從而形成持續(xù)改進的循環(huán)，促進核心凝聚力的形成，從而實現(xiàn)整體績效目標。

（五）績效反饋和溝通很重要

績效管理者要關注科室的反饋意見，要善于溝通?？冃Э己耸欠窈侠?、績效分配是否公平、科室在實際工作中有哪些制約因素，等等，績效管理者要善于傾聽，并結合實際，協(xié)助科室解決存在的問題，能夠推進醫(yī)院整體績效。同時，考核從來都不是為了扣罰，持續(xù)改進，共同完善管理體系，是職能科室和臨床醫(yī)技科室共同的目標。

（六）績效管理始終在路上

績效管理是一個永恒的主題。外部環(huán)境和政策是績效管理的指引，績效管理目標隨著醫(yī)院戰(zhàn)略的提升不斷完善。