集束化干預(yù)對(duì)策在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓預(yù)防管理中的應(yīng)用

夏冰 張瓊瓊

摘要：目的 探討對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施集束化干預(yù)（BC）對(duì)策的應(yīng)用效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字法，將2018年11月～2021年2月于醫(yī)院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的76例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各38例。對(duì)照組圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期給予BC對(duì)策；比較兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率，分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d測(cè)定患者股靜脈平均流速和峰值流速。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后DVT發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的17.78%（P＜0.05）。兩組手術(shù)前股靜脈的峰值流速和平均流速對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組平均流速對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組峰值流速快于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組股靜脈峰值流速和平均流速均快于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 BC對(duì)策可以有效提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的股靜脈的流速，減少DVT的發(fā)生，臨床預(yù)防效果顯著。

關(guān)鍵詞：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；集束化干預(yù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防管理；股靜脈流速

隨著人口老年化問(wèn)題的加劇，骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率逐漸增多，加之老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，保守治療的臨床效果并不理想，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用愈加頻繁。該手術(shù)方式在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度方面效果顯著[1]。隨著手術(shù)的普遍開(kāi)展，下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率逐漸增高，而因其引發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞更對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅，因此加強(qiáng)術(shù)后DVT的預(yù)防成為護(hù)理過(guò)程中重要的一環(huán)[2～3]。集束化干預(yù)（BC）是指一組經(jīng)臨床證實(shí)行之有效，具備循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施，通過(guò)為患者提供優(yōu)質(zhì)的、全方位醫(yī)療護(hù)理服務(wù)改善其臨床結(jié)局[4]。本研究旨在探討集束化干預(yù)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2021年2月于醫(yī)院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者76例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡在50歲以上；配合度及依從性較高者；具備基礎(chǔ)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，精神狀態(tài)正常者；初次行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究前已確診為DVT；惡性腫瘤患者；近3個(gè)月內(nèi)接受重大創(chuàng)傷治療的患者；術(shù)前已存在凝血功能異常者；心肺、肝腎功能障礙者；臨床資料不完整者。兩組患者資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理

患者入院后密切關(guān)注其病情的變化，完善術(shù)前相關(guān)檢查，交代手術(shù)前后相關(guān)注意事項(xiàng)，給予患者相應(yīng)的健康教育和心理疏導(dǎo)；待患者手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者飲食和功能鍛煉，提醒患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組給予集束化干預(yù)

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：所有患者入院后均通過(guò)DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，評(píng)估其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，將量表得分在10分及以下者納入低風(fēng)險(xiǎn)人群；得分在11～14分之間者納入中風(fēng)險(xiǎn)人群；得分在15分及以上納入高風(fēng)險(xiǎn)人群。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的不同，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，其中低風(fēng)險(xiǎn)人群主要采用健康教育和早期功能鍛煉等方式進(jìn)行預(yù)防，中風(fēng)險(xiǎn)人群在低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上繼續(xù)輔以物理干預(yù)進(jìn)行預(yù)防，而高風(fēng)險(xiǎn)人群則在前者的基礎(chǔ)上繼續(xù)配合藥物進(jìn)行預(yù)防。

（2）健康教育：檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料制定DVT健康信念調(diào)查問(wèn)卷，依次評(píng)估患者的健康信念水平。同時(shí)，收集患者年齡、文化程度以及自身和家庭配合情況，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的健康教育。首先制作圖文并茂、通俗易懂的健康教育手冊(cè)，向患者講解DVT流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及危害；介紹常見(jiàn)的DVT預(yù)防措施，讓患者自覺(jué)健康行為的重要性；在科室走廊醒目區(qū)域設(shè)立DVT預(yù)防專(zhuān)欄，采用視頻的方式展示DVT預(yù)防的相關(guān)措施；加強(qiáng)對(duì)患者家屬及親友相關(guān)知識(shí)的普及，擴(kuò)展患者健康教育渠道，從而更好的約束患者的行為。

（3）早期功能鍛煉：首先在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，除骨折患者外指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位直腿抬高訓(xùn)練，上述聯(lián)系每日3次、每次4～5組，每組10次，直至患者手術(shù)前1 d；手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者保持患者外展中立位，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者抬高患肢30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)，每小時(shí)10次，按摩患者腓腸肌、股二頭肌和股四頭肌，每2小時(shí)1次、每次5 min，同時(shí)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的背伸、旋轉(zhuǎn)和跖屈等活動(dòng)，每2小時(shí)練習(xí)1組、每次10次；術(shù)后第1d起指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前開(kāi)展的相關(guān)訓(xùn)練，視患者恢復(fù)情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)等，每日3次，每次4～5組；經(jīng)醫(yī)生和康復(fù)師評(píng)估后進(jìn)行鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

（4）物理干預(yù)：主要包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置，前者分為長(zhǎng)筒型和短筒型，在排除治療禁忌證后，根據(jù)測(cè)得的患者下肢周徑選擇適宜的型號(hào)進(jìn)行干預(yù)。其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者宜選擇腿長(zhǎng)型彈力襪，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者宜選擇膝長(zhǎng)性彈力襪。交代患者及家屬穿戴的注意事項(xiàng)，檢查患者穿戴后皮膚是否發(fā)生紅腫熱痛等癥狀；而后者在患者術(shù)后返回病房時(shí)即可使用，頻率大約為每日2次、每次2 h。

（5）藥物干預(yù)：主要包括利伐沙班和低分子肝素，通常于術(shù)后第1d即可遵醫(yī)囑通過(guò)口服和皮下注射的方式給藥，每日1次；但在藥物干預(yù)期間需密切關(guān)注患者的用藥反應(yīng)，謹(jǐn)防皮膚黏膜和內(nèi)臟出血情況的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

利用直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）實(shí)驗(yàn)和超聲檢查共同評(píng)估患者是否發(fā)生DVT。其中前者的檢查方式如下：指導(dǎo)患者伸直下肢，向背部彎曲其踝關(guān)節(jié)，若患者小腿肌肉深處出現(xiàn)疼痛，則表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，提示患者存在DVT，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)給予彩色多普勒超聲檢查，結(jié)合下肢深靜脈管腔內(nèi)回聲的高低、管腔的寬度、血流情況和側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行綜合判斷，比較兩組DVT發(fā)生率的差異[5]。分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d采用彩色多普勒超聲檢查測(cè)定患者股靜脈血流情況，主要包括平均流速和峰值流速，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

對(duì)照組45例患者術(shù)后發(fā)生DVT者8例、發(fā)生率17.78%；實(shí)驗(yàn)組45例患者術(shù)后發(fā)生DVT者1例、發(fā)生率2.22%；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.444，P=0.035）。

2.2 兩組股靜脈血流情況比較

術(shù)后1 d，兩組平均流速對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組峰值流速快于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組股靜脈峰值流速和平均流速均快于對(duì)照組（P＜0.05）。

3討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中麻醉及術(shù)后制動(dòng)等的影響會(huì)使其血流速度減慢；而手術(shù)創(chuàng)傷及骨水泥灌注形成的熱損傷則會(huì)損及患者的血管壁，激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，使得患者血液處于高凝狀態(tài)。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是DVT形成的高危因素。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施BC對(duì)策干預(yù)后DVT發(fā)生率2.22%低于對(duì)照組17.78%（P＜0.05），與陳莉婷[7]研究結(jié)果大致相同。由此表明，BC對(duì)策干預(yù)可以有效預(yù)防DVT的發(fā)生。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，BC對(duì)策每項(xiàng)措施的實(shí)施均經(jīng)過(guò)相關(guān)指南的指導(dǎo)，不僅具有明確的目標(biāo)，且每項(xiàng)措施的完成情況均有具體的標(biāo)準(zhǔn)[8]。早期功能鍛煉的開(kāi)展，可以在患者術(shù)后借助肌肉按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合的方式，可以快速緩解患者肌肉麻痹的狀況，有效預(yù)防下肢靜脈血液的瘀滯。當(dāng)患者術(shù)后精神和體力逐漸恢復(fù)后，在指導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)，更利于促進(jìn)患者血液的回流。此外，根據(jù)術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以對(duì)患者罹患DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行劃分，保障低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者均可接受針對(duì)性的干預(yù)。如對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上，配合梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置進(jìn)行干預(yù)，一方面可以借助彈力襪促進(jìn)靜脈血液的回流；另一方面可以通過(guò)充氣加壓裝置模擬骨骼肌的泵血功能，有效預(yù)防凝血因子的聚集以及在血管內(nèi)膜的粘附作用，從而預(yù)防DVT形成[9～10]。此外，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7d的股靜脈峰值流速和平均流速均快于對(duì)照組（P＜0.05）。證明BC對(duì)策的實(shí)施可以有效促進(jìn)患者下肢靜脈血液循環(huán)。

綜上所述，BC對(duì)策可以有效提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的股靜脈的流速，減少DVT的發(fā)生，臨床預(yù)防效果顯著。

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