反保險欺詐智能化轉(zhuǎn)型升級推動上海保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

柳 敏 上海市保險同業(yè)公會反欺詐中心

近年來，保險業(yè)快速發(fā)展，保險受眾面不斷擴(kuò)大，上海保險業(yè)保持健康規(guī)范的良好發(fā)展態(tài)勢。與此同時，保險欺詐風(fēng)險也逐步顯現(xiàn)，相關(guān)欺詐案件逐年增加，保險欺詐手段日趨復(fù)雜隱蔽，職業(yè)化、團(tuán)伙化、網(wǎng)絡(luò)化趨勢明顯，呈現(xiàn)業(yè)內(nèi)外案件交織、單一行業(yè)向跨行業(yè)復(fù)合型發(fā)展的態(tài)勢，這不僅直接侵害了保險消費者的權(quán)益、破壞了市場秩序，還影響了行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，對保險行業(yè)內(nèi)控管理水平和保險欺詐風(fēng)險研判造成較大挑戰(zhàn)。

為適應(yīng)保險欺詐風(fēng)險的新形勢、新變化，進(jìn)一步提升反保險欺詐工作水平，上海保險業(yè)以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心，強(qiáng)化行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控及行政刑事執(zhí)法聯(lián)動效果，全面協(xié)同推進(jìn)反保險欺詐工作。

一、構(gòu)建行之有效的反保險欺詐體系

1.行業(yè)聯(lián)防機(jī)制

2015年，上海市保險同業(yè)公會在監(jiān)管部門的指導(dǎo)下建立了反保險欺詐專業(yè)委員會和反保險欺詐中心，統(tǒng)籌規(guī)劃行業(yè)反保險欺詐工作，整合行業(yè)資源，推進(jìn)信息共享，組織協(xié)調(diào)欺詐風(fēng)險的排查、串并和移送工作，共同構(gòu)建具有上海特色的反保險欺詐行業(yè)聯(lián)防機(jī)制。

2.情報會商機(jī)制

2020年，上海保險行業(yè)與上海公安部門密切合作，升級打擊保險欺詐犯罪情報交流會商合作機(jī)制，明確雙方在信息共享、線索移送、聯(lián)合研判、案情通報等方面的協(xié)作機(jī)制，并通過信息深度共享，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)科學(xué)篩查、研判和防范風(fēng)險，提升反保險欺詐的精準(zhǔn)打擊力度，推進(jìn)上海地區(qū)形成監(jiān)管部門、公安機(jī)關(guān)、保險公司、行業(yè)協(xié)會橫向合作的反保險欺詐網(wǎng)格化體系。

3.數(shù)據(jù)交流機(jī)制

2020年，上海保險行業(yè)與上海公安部門、中國銀保信三方建立反保險欺詐數(shù)據(jù)交流合作機(jī)制，進(jìn)一步提升三方在打擊保險欺詐工作中運用大數(shù)據(jù)的能力，推進(jìn)信息數(shù)據(jù)應(yīng)用，確立保險欺詐線索處理分析及風(fēng)險預(yù)警通報渠道，共同探索大數(shù)據(jù)反保險欺詐合作的新模式。

4.跨區(qū)域協(xié)查機(jī)制

2021年上海保險行業(yè)與長三角地區(qū)有關(guān)部門建立反保險欺詐案件線索協(xié)查工作機(jī)制，對特定車險欺詐案件，在長三角區(qū)域開展聯(lián)合排查、串并，通過跨省聯(lián)動共同應(yīng)對車險欺詐犯罪新動態(tài)、新手段、新趨勢，共同提高車險反保險欺詐能力，探索構(gòu)建跨區(qū)域反保險欺詐聯(lián)防、聯(lián)控、聯(lián)合打擊模式。

二、推動大數(shù)據(jù)反保險欺詐能力

運用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展反保險欺詐工作是適應(yīng)當(dāng)前保險業(yè)發(fā)展形勢和欺詐風(fēng)險變化趨勢的必要手段，上海保險業(yè)與上海公安部門密切合作，在反保險欺詐工作交流合作機(jī)制框架下，以保險風(fēng)險數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合“智慧公安”數(shù)據(jù)平臺，共同建設(shè)“保險詐騙風(fēng)險研判系統(tǒng)”（以下簡稱“研判系統(tǒng)”）。

（一）建設(shè)目標(biāo)

加強(qiáng)跨行業(yè)數(shù)據(jù)融合應(yīng)用，推進(jìn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，強(qiáng)化反保險欺詐數(shù)據(jù)有效整合和深度利用，深挖大數(shù)據(jù)價值，共建模型、共研風(fēng)險、共享成果，實現(xiàn)欺詐風(fēng)險識別的最優(yōu)路徑，提升運用大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)保險欺詐風(fēng)險隱患的能力。

（二）建設(shè)思路

研判系統(tǒng)建設(shè)以高風(fēng)險的保險欺詐數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以公安部門實戰(zhàn)打擊經(jīng)驗的總結(jié)分析為維度，通過公安內(nèi)部數(shù)據(jù)、銀行賬戶交易數(shù)據(jù)、社保數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)等與保險數(shù)據(jù)進(jìn)行交互碰撞，產(chǎn)生高靶向性欺詐風(fēng)險打擊目標(biāo)。

（三）建設(shè)內(nèi)容

研判系統(tǒng)由保險欺詐風(fēng)險信息報送、查詢模塊及大數(shù)據(jù)分析研判模塊構(gòu)成。通過保險欺詐風(fēng)險信息報送、查詢模塊上傳符合欺詐風(fēng)險特征的數(shù)據(jù)，以及提供公安部門案件查處的狀態(tài)，向保險行業(yè)提供風(fēng)險信息查詢服務(wù)。大數(shù)據(jù)分析研判模塊通過大數(shù)據(jù)分析，篩選得出高靶向性風(fēng)險，由公安部門作為案件偵查的線索依法進(jìn)行打擊。

保險領(lǐng)域產(chǎn)品細(xì)分、多樣、復(fù)雜，根據(jù)行業(yè)綜合分析，研判系統(tǒng)以機(jī)動車保險、航班延誤險、雇主責(zé)任險3個高風(fēng)險險種模型建設(shè)為開發(fā)重點。機(jī)動車保險研判模型以“人傷黃?！逼墼p案件入手，同時借鑒上海保險行業(yè)原有車險風(fēng)控系統(tǒng)經(jīng)驗，提煉算法規(guī)則；航班延誤險研判模型對“麻雀案”進(jìn)行解剖，以“分析異常特征”為邏輯主線，并結(jié)合警務(wù)數(shù)據(jù)資源；雇主責(zé)任險研判模型以相關(guān)船廠欺詐案件偵辦經(jīng)驗為切入口，總結(jié)類案手法，提煉算法維度。

（四）建設(shè)成效

1.優(yōu)化保險欺詐風(fēng)險篩查模式

研判系統(tǒng)理順了行業(yè)欺詐線索篩查共享流程，提升了保險機(jī)構(gòu)對風(fēng)險信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理程度，將原本分散在各保險機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險信息標(biāo)準(zhǔn)化后上傳至系統(tǒng)，經(jīng)過統(tǒng)一歸集，串并出更多關(guān)鍵線索，由公安部門統(tǒng)一受理，研判分析，落地打擊。

2.提升保險欺詐案件打擊精準(zhǔn)度

通過大數(shù)據(jù)分析研判模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)整合、智能化分析，將相對獨立分散的線索進(jìn)行關(guān)聯(lián)，根據(jù)關(guān)聯(lián)結(jié)果產(chǎn)生新線索并加以固化，預(yù)警防控風(fēng)險，有效甄別團(tuán)伙式作案，提高辦案精準(zhǔn)度，輔助高效偵破案件，從而減輕保險欺詐犯罪帶來的社會危害性和經(jīng)濟(jì)損失，保障人民群眾合法權(quán)益和財產(chǎn)安全。

3.深化反保險欺詐執(zhí)法協(xié)作

研判系統(tǒng)的建立拓展了外部數(shù)據(jù)資源，推進(jìn)了保險數(shù)據(jù)與公安數(shù)據(jù)的信息融合，強(qiáng)化了與公安部門的交流會商、聯(lián)合研判和共同打擊，實現(xiàn)保險欺詐打擊由被動受案向主動防范轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)打擊保險欺詐效能最大化。

三、打擊保險欺詐犯罪成效顯著

近年來，上海保險業(yè)充分運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，在行業(yè)內(nèi)部，通過上下聯(lián)動，主動發(fā)現(xiàn)、科學(xué)篩查欺詐風(fēng)險，合力深挖案件線索；在行業(yè)外部，豐富反保險欺詐合作機(jī)制，通過橫向協(xié)作，依法嚴(yán)厲打擊保險欺詐違法犯罪活動，有效震懾保險欺詐行為。

1.車險“人傷黃?！逼墼p案

上海保險行業(yè)通過與有關(guān)部門的合作，在融合車險人傷理賠數(shù)據(jù)和資金流水?dāng)?shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，深入分析車險理賠領(lǐng)域“人傷黃?！卑讣袨樘卣饕约百Y金流向，構(gòu)建保險欺詐數(shù)據(jù)模型，通過跟蹤“人傷黃?！边`法犯罪分子活動軌跡，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法犯罪嫌疑人及其違法事實證據(jù)。2019年破獲了特大虛增傷殘等級騙保系列案件，也為相關(guān)領(lǐng)域的立法和規(guī)范管理起到了積極推動作用。

2.航空延誤險欺詐案

上海保險行業(yè)通過多方協(xié)作，借助研判系統(tǒng)多維度分析和公安部門縝密偵查，2020年破獲了本市首例航空延誤險詐騙案，一舉搗毀了本市4個、外省市8個詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人36名，涉案金額超3000萬元；通過航空延誤險研判模塊對行李延誤、盜竊等旅行險欺詐線索開展延伸研判和打擊。

3.雇主責(zé)任險欺詐案

通過研判系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)14家船舶相關(guān)企業(yè)以偽造賠償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等方式，編造夸大賠償事實、詐騙保險理賠金的事實，從而精準(zhǔn)鎖定犯罪嫌疑人。2020年成功破獲船廠雇主責(zé)任保險系列詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人18名，涉及賠案300余件，涉案金額1600余萬元。

4.履約保證險欺詐案

上海市保險同業(yè)公會根據(jù)風(fēng)險動態(tài)，向行業(yè)發(fā)出了信用保證險業(yè)務(wù)的欺詐風(fēng)險預(yù)警，并組織會員公司運用大數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險線索的排查、串并，為2021年上海公安部門成功偵破本市首例個人履約信用保證險系列保險詐騙案提供了有力支持。

5.車險團(tuán)伙類欺詐案

有效發(fā)揮與上海公安經(jīng)偵部門、中國銀保信的反保險欺詐數(shù)據(jù)交流合作機(jī)制，根據(jù)中國銀保信輸出的高靶向性疑似欺詐線索，上海保險行業(yè)進(jìn)行多輪次線索串并，豐富人車關(guān)系圖譜，與上海公安部門專題研討研判案件切入點，有效打擊了本市多個車險欺詐犯罪團(tuán)伙。

6.代理退保欺詐案

針對以“代理全額退?！睘橹饕问降膼阂獯硗对V案件快速增長問題，上海市保險同業(yè)公會組織行業(yè)對代理退?！昂诋a(chǎn)”進(jìn)行排查，配合公安機(jī)關(guān)破獲了多起退?！昂诋a(chǎn)”案件。

四、工作展望

上海保險業(yè)已形成“政府主導(dǎo)、公司為主、執(zhí)法聯(lián)動、行業(yè)協(xié)作”的“四位一體”反保險欺詐工作體系，通過數(shù)據(jù)互通、風(fēng)險共研、打防結(jié)合、精準(zhǔn)施策等舉措，為上海保險市場營造良好、有序的營商環(huán)境。反保險欺詐工作是一項系統(tǒng)性較強(qiáng)的工作，需要不斷更新思想理念、拓展方法手段，當(dāng)前要以大數(shù)據(jù)運用為核心，以行業(yè)聯(lián)防和執(zhí)法協(xié)作為兩翼，不斷提升反保險欺詐的能力和水平。

1.強(qiáng)化制度保障，深化多方協(xié)作

在反保險欺詐情報交流合作機(jī)制和數(shù)據(jù)交流會商機(jī)制下，進(jìn)一步促進(jìn)監(jiān)管部門、公安部門、行業(yè)協(xié)會、保險公司以及中國銀保信間的實時聯(lián)動，推動反保險欺詐合作機(jī)制有效、系統(tǒng)地運行。同時，進(jìn)一步拓展長三角區(qū)域反保險欺詐一體化合作實踐，構(gòu)建長三角地區(qū)反保險欺詐生態(tài)圈，帶動長三角區(qū)域保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

2.突破信息“孤島”，推進(jìn)數(shù)據(jù)融合

充分發(fā)揮監(jiān)管部門、公安部門、行業(yè)協(xié)會、保險公司及中國銀保信等各方資源優(yōu)勢，推動監(jiān)管數(shù)據(jù)、警務(wù)資源、保單信息、案件線索的數(shù)據(jù)互聯(lián)與信息互通，強(qiáng)化反欺詐數(shù)據(jù)的有效整合和深度應(yīng)用。積極對接上海市大數(shù)據(jù)中心，推動保險理賠、交通事故、醫(yī)療票據(jù)等信息數(shù)據(jù)的共享和交互，主動發(fā)現(xiàn)、識別、防范、化解風(fēng)險。

3.堅持科技賦能，建設(shè)研判模型

運用“保險詐騙風(fēng)險研判系統(tǒng)”進(jìn)行反保險欺詐實戰(zhàn)演練，以實戰(zhàn)經(jīng)驗反哺原有模型算法，進(jìn)一步優(yōu)化和完善系統(tǒng)功能；不斷總結(jié)新類型保險欺詐案件的類罪特征，提煉分析維度和篩查規(guī)則，研發(fā)更多險種研判模塊。同時，服務(wù)“智慧監(jiān)管”建設(shè)，積極配合搭建監(jiān)管信息系統(tǒng)反保險欺詐模型，依托業(yè)內(nèi)外數(shù)據(jù)資源，建設(shè)符合上海反保險欺詐特征的數(shù)據(jù)篩查模型，提升反保險欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平和欺詐風(fēng)險防控能力。

上海保險業(yè)將進(jìn)一步發(fā)揮長期穩(wěn)健的風(fēng)險管理和保障功能，持續(xù)深入推進(jìn)反保險欺詐各項工作，不斷提高行業(yè)防范化解金融風(fēng)險的能力，維護(hù)保險消費者的合法權(quán)益，為上海保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和上海國際金融中心建設(shè)保駕護(hù)航！