提高呼吸系統(tǒng)疾病患者痰標(biāo)本采集合格率的循證實(shí)踐

侯香傳，伍艷婷，周凱琪，莫怡堅(jiān)，黃麗香，劉伊莎

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528200）

痰標(biāo)本化驗(yàn)是臨床工作中常用的檢查方法之一， 為醫(yī)生進(jìn)行有效的病原學(xué)診斷并合理選擇抗生素提供指導(dǎo)[1]，但文獻(xiàn)報(bào)道痰標(biāo)本合格率較低[2]。 分析具體原因包括患者未執(zhí)行正確的痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法、錯(cuò)誤的保留痰培養(yǎng)標(biāo)本容器、口腔受常駐菌干擾、留取時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、超過(guò)送檢時(shí)間等[3]。 這些因素均可使標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚并極大程度上降低了痰檢結(jié)果的準(zhǔn)確性[4]。 本研究通過(guò)檢索證據(jù)形成提高呼吸系統(tǒng)疾病患者痰標(biāo)本留取合格率循證護(hù)理方案，并將證據(jù)應(yīng)用于臨床并評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 成立循證實(shí)踐小組 證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組成員共8 名，其中接受系統(tǒng)性循證實(shí)踐培訓(xùn)人員3 名，負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析； 副主任技師1名，為檢驗(yàn)科微生物室組長(zhǎng)；科護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的指導(dǎo)和實(shí)踐過(guò)程中的質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士3 名，負(fù)責(zé)人員溝通、數(shù)據(jù)收集整理、臨床審查及措施整改等。

1.2 循證實(shí)踐 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科作為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所， 根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）以及證據(jù)引入實(shí)踐系統(tǒng) （Getting Research into Practice，GRiP）[5]，分別進(jìn)行基線審查、臨床轉(zhuǎn)化、證據(jù)應(yīng)用后第1 次審查和證據(jù)應(yīng)用后第2 次審查。

1.2.1 證據(jù)匯總及審查指標(biāo)的制定

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題 采用PIPOST 模式[6]分析循證問(wèn)題，P1 為人群， 即有自主咳嗽咳痰能力的呼吸系統(tǒng)疾病患者；I 為以證據(jù)為基礎(chǔ)的提高痰標(biāo)本合格率的干預(yù)措施；P2 為利益相關(guān)人群， 包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士及醫(yī)生、檢驗(yàn)師、運(yùn)送工友；O為結(jié)局，01 為痰標(biāo)本質(zhì)量合格率,02 為痰標(biāo)本采集評(píng)估流程及規(guī)范；S 為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房；T 為證據(jù)類型，包括指南、推薦實(shí)踐、 證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)。

1.2.1.2 獲取最佳證據(jù)

1.2.1.2.1 證據(jù)檢索 基于“6S”證據(jù)模型,以“sputum”為檢索關(guān)鍵詞， 檢索英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE )官網(wǎng)、WHO 官網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)網(wǎng)站（Infectious Diseases Society of America,IDSA)、 英 國(guó) 胸 科 學(xué) 會(huì)（British Thoracic Society,BTS）、 加 拿 大 胸 科 學(xué) 會(huì)（Canadian Thoracic Society,CTS）、 美 國(guó) 胸 科 學(xué) 會(huì)（American Thoracic Society,ATS）、 澳大利亞和新西蘭胸科學(xué)會(huì)（The Thoracic Society of Australia ＆ New Zealand,TSANZ）。以“sputum*/phlegm*/expectoration”“sample/collect*/gather*” 為英文檢索詞；以“痰”“采集/檢驗(yàn)/留取”為中文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年4 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與主題相關(guān)、公開(kāi)發(fā)布并能檢索到全文的文獻(xiàn)，語(yǔ)言限定為中英文。

1.2.1.2.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為呼吸系統(tǒng)疾病住院患者，年齡≥18 歲；涉及住院患者痰液采集評(píng)估及干預(yù)措施研究； 結(jié)局指標(biāo)為痰標(biāo)本合格率；文獻(xiàn)類型為指南（近5 年）、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)；語(yǔ)種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書(shū)、草案、報(bào)告、摘要。

1.2.1.2.3 推薦意見(jiàn)翻譯與回譯 由2 名研究者對(duì)英文指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行翻譯， 嚴(yán)格遵循呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科專業(yè)術(shù)語(yǔ)的用語(yǔ)習(xí)慣，盡量采用通俗的語(yǔ)言表述形式， 將英文版的推薦意見(jiàn)翻譯成中文稿。 再邀請(qǐng)2 名對(duì)原指南不知情的翻譯者將翻譯成中文的指南進(jìn)行回譯。 邀請(qǐng)1 名雙語(yǔ)專家對(duì)原指南與回譯后的“指南”進(jìn)行細(xì)致的比較、分析，找出表面上看來(lái)不同的部分， 對(duì)其中文版中的對(duì)應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的修改，確定最優(yōu)的翻譯稿，最終形成中文版推薦。

1.2.1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用2012 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)II[7]（Appraisal of Guidelines for Research ＆ EvaluationII，AGREE II） 對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 采用計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 評(píng)價(jià)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)一致性，ICC＜0.4 時(shí)，代表一致性較差；≥0.4～≤0.75 時(shí)，代表一致性一般；ICC＞0.75 時(shí)，代表一致性較高[8]。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2016 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該表包含11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。 專家共識(shí)采用JBI 對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯其原始文獻(xiàn)， 依據(jù)原始文獻(xiàn)的類型根據(jù)2016 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 指南由3 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)，并具有5 年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究人員對(duì)所有指南進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)。 其他文獻(xiàn)由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)， 如有分歧則由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。 遴選出適合我國(guó)國(guó)情且為本地區(qū)護(hù)士及檢驗(yàn)技師工作權(quán)限范圍內(nèi)的條目， 并給出相應(yīng)的說(shuō)明。 刪除的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）與我國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)沖突； （2）與本地區(qū)臨床情景完全不相符；（3）與提高痰標(biāo)本采集合格率主題無(wú)關(guān)。

1.2.1.2.5 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦級(jí)別界定 組建由4 名檢驗(yàn)、呼吸病學(xué)、護(hù)理專家組成的專家小組,專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）副高級(jí)及以上職稱；（2）碩士及以上學(xué)歷；（3）專科工作時(shí)間≥5 年；（4）具有一定的英文閱讀能力。 專家小組根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]（2014 版）進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并依據(jù)FAME原則[12]制定證據(jù)的推薦級(jí)別。 當(dāng)證據(jù)來(lái)源于不同研究類型的文獻(xiàn)時(shí)，以最高的證據(jù)等級(jí)標(biāo)識(shí)。

1.2.1.2.6 證據(jù)總結(jié) 本研究最終納入7 篇文獻(xiàn)[8,13-18]，包 括2 篇 證 據(jù) 總 結(jié)[8，13]，4 篇 指 南[14-17]，1 篇 專 家 共識(shí)[18]。 通過(guò)證據(jù)匯總和分類，最終共提取13 條提高痰標(biāo)本留取合格率的證據(jù)。在此基礎(chǔ)上制定了11 條質(zhì)量審查指標(biāo)（見(jiàn)表1），并對(duì)審查指標(biāo)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 提高痰標(biāo)本留取合格率的證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)及審查方法

1.2.2 基線資料審查 選擇2022 年5 月20-31日， 某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的40 例患者進(jìn)行基線審查，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲患有呼吸系統(tǒng)疾病患者；（2）能自主咳嗽留痰；（3）對(duì)本項(xiàng)目知情同意，并自愿參與研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)壓吸痰、纖維支氣管鏡吸痰患者。 選擇29 名責(zé)任護(hù)士為審查對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護(hù)士資格證；（2）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作≥1 年。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革 根據(jù)基線審查結(jié)果，證據(jù)小組團(tuán)隊(duì)依據(jù)GRiP 模式[5]共同討論分析證據(jù)實(shí)施過(guò)程中可能的障礙因素，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。將證據(jù)應(yīng)用于臨床，分析應(yīng)用效果。 在2022 年6 月1日-8 月19 日期間，課題組針對(duì)以下幾種障礙因素進(jìn)行積極整改，實(shí)施臨床變革。

1.2.3.1 障礙因素分析 每條審查指標(biāo)均采用魚(yú)骨圖[19]分析，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論確定存在的障礙因素為：（1）科室未制定規(guī)范化痰標(biāo)本采集培訓(xùn)方案；（2） 患者/家屬不理解留痰標(biāo)本的重要性， 對(duì)有效咳嗽留痰標(biāo)準(zhǔn)流程的知曉率低；（3） 科室健康教育制度不完善，無(wú)多元化痰標(biāo)本采集的宣教方案；（4）痰標(biāo)本留取后無(wú)法及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室接種。

1.2.3.2 采取變革行動(dòng)

1.2.3.2.1 建立流程和人員培訓(xùn) 根據(jù)證據(jù)內(nèi)容，更新醫(yī)院現(xiàn)有的痰標(biāo)本采集操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 建立規(guī)范化痰標(biāo)本采集流程、痰標(biāo)本采集管理手冊(cè)，同時(shí)聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、檢驗(yàn)科制定了醫(yī)-護(hù)-檢驗(yàn)一體的管理共識(shí)，設(shè)計(jì)與實(shí)施包含醫(yī)、護(hù)、患、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤六方的痰標(biāo)本采集相關(guān)培訓(xùn)方案。開(kāi)展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 邀請(qǐng)六方人員利用每周早會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)相關(guān)資料，進(jìn)行操作示范，結(jié)合理論和操作考核，加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)；同時(shí)將痰標(biāo)本留取的相關(guān)資料整理為“痰標(biāo)本采集專題匯報(bào)”放于科室培訓(xùn)文件中， 對(duì)轉(zhuǎn)入及新入職人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)與考核，確保培訓(xùn)的持續(xù)有效。

1.2.3.2.2 更新患者入院健康教育制度 （1）健康教育時(shí)機(jī)： 將入院的呼吸系統(tǒng)疾病患者健康教育時(shí)機(jī)前移至入院2 h 內(nèi)。（2）健康教育形式：結(jié)合病房6S 要求， 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)存放各種標(biāo)本盒的標(biāo)本籃，在床頭柜和廁所張貼溫馨提示， 結(jié)合圖片和文字指引患者正確留取痰標(biāo)本。 除了常規(guī)的責(zé)任護(hù)士口頭宣教外， 增加了視頻宣教、 健康教育手冊(cè)印刷、二維碼掃描及集中講授等形式。 （3）健康教育內(nèi)容：結(jié)合證據(jù)內(nèi)容，拍攝正確留取痰標(biāo)本的操作視頻和制作留取痰標(biāo)本健康教育海報(bào)， 主要包括痰標(biāo)本留取前口腔準(zhǔn)備、體位、痰液留取步驟及目的、咳痰技巧、最小留取量要求、痰液留取容器要求、痰和唾液之間的區(qū)別、痰標(biāo)本質(zhì)量對(duì)檢查結(jié)果的影響、呼吸鍛煉方法等內(nèi)容。

1.2.3.2.3 縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 為縮短痰標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高合格率，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，停止使用人工轉(zhuǎn)運(yùn)痰標(biāo)本，申購(gòu)信息掃描設(shè)備，連接醫(yī)院惠橋系統(tǒng)，痰標(biāo)本采集后先掃描記錄痰標(biāo)本采集時(shí)間， 同時(shí)呼叫物流小車，運(yùn)用物流小車將痰標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)至微生物室，微生物室接收痰標(biāo)本后再次進(jìn)行掃描， 確認(rèn)接收時(shí)間。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用后第1 次審查 2022 年8 月20-31日， 將循證小組制定的提高痰標(biāo)本合格率的循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床， 采用與基線審查相同的方法對(duì)40 例有自主咳嗽咳痰能力的患者進(jìn)行審查，證據(jù)應(yīng)用前、后患者使用痰杯相同。

1.2.5 證據(jù)應(yīng)用后第2 次審查 通過(guò)證據(jù)應(yīng)用后第1 次審查，再次對(duì)科室障礙因素進(jìn)行分析，主要存在以下問(wèn)題：（1）抗生素使用前痰標(biāo)本采集率低：因大部分患者在入院前在門診已接受口服、 靜脈抗生素治療，故結(jié)合科室收治患者現(xiàn)狀，經(jīng)專家組討論后刪除指標(biāo)4。 （2）醫(yī)護(hù)人員直視下留痰（至少1 次）執(zhí)行率低，通過(guò)討論，調(diào)整留痰時(shí)間段，A 班主管護(hù)士督促患者留痰， 同時(shí)要求康復(fù)班協(xié)助指導(dǎo)患者留痰。（3）宣傳手段單一，科室收治主要以老年人為主，理解能力差、視力、聽(tīng)力下降，為此，聯(lián)合呼吸?？漆t(yī)生建立?？萍膊∥⑿湃?，邀請(qǐng)患者及家屬加入微信群。同時(shí)聯(lián)合廣電總局， 借助病房電視機(jī)分時(shí)段滾動(dòng)播放留痰宣教視頻。 在2022 年9 月15 日—10 月31日， 實(shí)施上述變革措施之后，2022 年11 月1 日-11月30 日， 采用與基線審查相同的方法對(duì)40 例有自主咳嗽咳痰能力的患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后第2 次審查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要有 （1） 痰標(biāo)本合格率：痰標(biāo)準(zhǔn)合格是指每個(gè)低倍視野中≤10 個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞， 同時(shí)滿足每個(gè)低倍視野≥25 個(gè)白細(xì)胞[16]，痰標(biāo)本合格率是指合格的痰標(biāo)本個(gè)數(shù)/痰標(biāo)本總數(shù)。（2）護(hù)士痰標(biāo)本留取的理論和操作考核分?jǐn)?shù)：由證據(jù)應(yīng)用小組基于本研究所獲取的相關(guān)痰標(biāo)本留取證據(jù)設(shè)計(jì)《痰標(biāo)本留取知、信、行問(wèn)卷調(diào)查表》，內(nèi)容主要是護(hù)士對(duì)痰標(biāo)本留取相關(guān)證據(jù)的掌握和執(zhí)行情況，包括知識(shí)問(wèn)卷、態(tài)度問(wèn)卷、行為問(wèn)卷3 個(gè)方面，共39 條題目，滿分100 分，≥60 分為合格。 基于本研究所獲取的相關(guān)痰標(biāo)本留取證據(jù)更新醫(yī)院版《痰標(biāo)本采集操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括操作前評(píng)估、準(zhǔn)備、操作過(guò)程、過(guò)程評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)5 個(gè)方面，共28 項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100 分，≥60分為合格。 （3）審查指標(biāo)的執(zhí)行率， 由小組成員按照審查指標(biāo)和資料收集方法逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，以“√”表示做到，“×”表示未做到，計(jì)算每條指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測(cè)量方差分析、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前、后患者一般資料比較 基線審查40 例患者年齡（62.90±15.83）歲，男性28 例，女性12例，文盲18 例，小學(xué)學(xué)歷20 例，中學(xué)學(xué)歷2 例；證據(jù)應(yīng)用后第1 次審查40 例患者年齡（63.52±12.51）歲，男性24 例，女性16 例，文盲23 例，小學(xué)學(xué)歷14 例，中學(xué)學(xué)歷3 例；證據(jù)應(yīng)用后第2 次審查40 例患者年齡（66.36±13.69）歲，男性22 例，女性18 例，文盲16例，小學(xué)學(xué)歷23 例，中學(xué)學(xué)歷1 例。 3 組患者年齡、性別、文化層次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 痰標(biāo)本合格率 證據(jù)應(yīng)用前后痰標(biāo)本合格率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 基線審查及證據(jù)應(yīng)用后審查痰標(biāo)本合格率的比較（%）

2.3 基線審查、證據(jù)應(yīng)用后審查護(hù)士理論和操作考核得分的比較 經(jīng)過(guò)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，科室護(hù)士對(duì)痰標(biāo)本留取相關(guān)的理論、 操作考核成績(jī)均得到了明顯提高（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 基線審查及證據(jù)應(yīng)用后審查護(hù)士理論和操作考核得分的比較（±S，分）

表3 基線審查及證據(jù)應(yīng)用后審查護(hù)士理論和操作考核得分的比較（±S，分）

項(xiàng)目基線審查證據(jù)應(yīng)用后第1 次審查證據(jù)應(yīng)用后第2 次審查n 29 29 29 F 時(shí)間P理論考核成績(jī)62.586±1.447 82.000±1.447 90.207±1.447 97.353＜0.001操作考核成績(jī)64.069±1.276 83.862±1.276 92.379±1.276 121.202＜0.001

2.4 基線審查及證據(jù)應(yīng)用后審查各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 11 項(xiàng)指標(biāo)中，指標(biāo)9 在證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率已為100%，指標(biāo)4 改善不明顯之外，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)專家討論，刪除此項(xiàng)指標(biāo)，其余指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行率均顯著高于證據(jù)應(yīng)前（P＜0.001）見(jiàn)表4。

表4 基線審查及證據(jù)應(yīng)用后審查各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較（%）

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目提升了護(hù)士對(duì)留取痰標(biāo)本的認(rèn)知水平，提高了護(hù)士執(zhí)行力和管理能力 在開(kāi)展循證實(shí)踐前， 護(hù)士接受規(guī)范化痰標(biāo)本采集的培訓(xùn)率僅為33%，對(duì)留痰標(biāo)準(zhǔn)流程知曉率僅27.4%，對(duì)患者指導(dǎo)有效咳嗽留痰技巧的實(shí)施率僅為16.56%，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[20]。 基于最佳證據(jù)，科室制定痰標(biāo)本采集管理手冊(cè)、設(shè)計(jì)與實(shí)施包含醫(yī)、護(hù)、患、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤六方的痰標(biāo)本采集相關(guān)培訓(xùn)方案， 邀請(qǐng)六方人員參與痰標(biāo)本采集規(guī)范化理論和操作培訓(xùn)。 審查結(jié)果顯示，最佳證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士理論及操作考核得分、 各審查指標(biāo)執(zhí)行率均得到了明顯提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 主要原因是通過(guò)開(kāi)展循證實(shí)踐項(xiàng)目，培養(yǎng)了護(hù)士循證護(hù)理思維方式，優(yōu)化了護(hù)士對(duì)于痰標(biāo)本留取的評(píng)估流程， 改善了護(hù)士工作中的行為操作， 為逐漸形成系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系奠定了基礎(chǔ)。

3.2 基于證據(jù)完善健康教育制度，能顯著提高患者對(duì)有效咳嗽留痰標(biāo)準(zhǔn)流程的知曉率 在開(kāi)展循證實(shí)踐前，痰標(biāo)本采集宣教以傳統(tǒng)的口頭宣教為主，書(shū)面告知、視頻宣教及每日活動(dòng)目標(biāo)的執(zhí)行率均為0。 基于最佳證據(jù)，完善既有的健康教育制度，增加健康宣教手段，統(tǒng)一護(hù)士的宣教內(nèi)容，規(guī)范護(hù)士痰標(biāo)本采集的健康教育行為。但再次審查發(fā)現(xiàn)，患者反應(yīng)教育的手段仍比較單一， 科室收治的患者主要以老年人為主，普遍不會(huì)使用智能手機(jī)，視力、聽(tīng)力下降，故循證小組結(jié)合患者群體特征，錄制正確留痰的視頻，聯(lián)合廣電總局，將健康宣教視頻在病房分時(shí)段循環(huán)播放，同時(shí)增加護(hù)士人力，手把手教患者，極大幫助患者及家屬理解并配合護(hù)士所宣教的痰標(biāo)本采集內(nèi)容，使患者了解正確留取痰標(biāo)本的益處， 自覺(jué)改變了留痰的行為。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展循證實(shí)踐后，患者對(duì)有效咳嗽留痰標(biāo)準(zhǔn)流程的知曉率、 痰標(biāo)本的合格率均顯著提高。

3.3 多學(xué)科合作，制定跨?？乒芾砉沧R(shí)，能顯著提高痰標(biāo)本合格率 痰標(biāo)本的留取涉及臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)等多學(xué)科的協(xié)作， 痰標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)貫穿于院內(nèi)的多個(gè)環(huán)節(jié)， 應(yīng)注重相關(guān)人員的共同參與、 密切配合。 本研究通過(guò)聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、 檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤公司結(jié)合本院條件、科室特點(diǎn)共同為提高痰標(biāo)本的合格率制定了規(guī)范化的操作流程，能有效縮短痰標(biāo)本滯留的時(shí)間，顯著提高痰標(biāo)本的合格率。

4 結(jié)論

本次循證實(shí)踐極大地提升了護(hù)士對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的依從性和執(zhí)行率， 極大提高了痰標(biāo)本留取的合格率。 但是，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，如按照相關(guān)規(guī)定，患者應(yīng)在入院后次日清晨留取痰標(biāo)本， 爭(zhēng)取在首劑抗菌藥物治療使用前及更換抗菌藥物前采集痰標(biāo)本[21]，目前大部分住院患者在入院之前已使用過(guò)一種或多種抗菌藥物， 所以這部分的執(zhí)行率數(shù)據(jù)始終不理想， 指標(biāo)的改善有待于日后健康宣教和患者觀念的轉(zhuǎn)變。 同時(shí)由于科室收治的患者主要以老年人為主， 如何提高老年慢病患者健康教育的依從性仍是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題， 需要在后續(xù)的研究中繼續(xù)探索。