新生兒機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)總結(jié)

唐帆，李亞玲，，羅曼月，王兆北，黎張雙子，蔡鵬

（1.貴州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院a.護(hù)理部；b.肝膽外科；c.重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 應(yīng)用PIPOST 原則將循證問(wèn)題結(jié)構(gòu)化[6]，P（population）：有創(chuàng)機(jī)械通氣的新生兒；I（intervention）： 新生兒氣道內(nèi)吸引評(píng)估及管理等相關(guān)措施；P（professional）：應(yīng)用證據(jù)的臨床醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）：患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率、 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)證據(jù)的認(rèn)知和執(zhí)行情況；S（setting）：NICU；T（type of evidence）：臨床最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略 英文檢索詞為“Newborn*/Infant*/Neonat*/Baby*/Babies/Premature/Preterm”AND“Endotrachealsuction/Trachealsuction/Suction*/Mechanical aspiration/Suction drainage/Secretion*”AND“Mechanical ventilation/Artificial respiration/Airway management/Artificial airway/Intubation*”。中文檢索詞為“新生兒/嬰兒/早產(chǎn)兒”“氣道內(nèi)吸引/氣管內(nèi)吸引/氣管內(nèi)吸痰/吸痰”“人工氣道/機(jī)械通氣/氣管插管”。檢索JBI、UpToDate、BMJ、Cochrane Library、NGC、NICE、RNAO、CINAHL、PubMed、EMbase、Scopus、 萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)官方網(wǎng)站。自2010 年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)明確界定氣道內(nèi)吸引概念以來(lái)，氣道內(nèi)吸引管理領(lǐng)域迅速發(fā)展，為保證盡可能納入新發(fā)表和高質(zhì)量文獻(xiàn)， 本研究設(shè)定檢索時(shí)限為2010 年1 月1 日—2022 年2 月20 日。 檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入文獻(xiàn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒氣道內(nèi)吸引實(shí)踐與管理； 文獻(xiàn)類型為臨床最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語(yǔ)言為中文和英文；排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)、無(wú)法獲得全文和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；已更新的舊版指南和專家共識(shí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]、JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具[8]和JBI 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[9]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。JBI來(lái)源證據(jù)直接沿用其原有證據(jù)級(jí)別。 當(dāng)同一證據(jù)體因文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型不同導(dǎo)致證據(jù)分級(jí)不同時(shí)，取其最高級(jí)別。證據(jù)提取完成后召開專家論證會(huì)議，專家小組成員包括新生兒重癥醫(yī)學(xué)科專家2 名（主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1 名，均為碩士）、護(hù)理學(xué)領(lǐng)域?qū)＜? 名（職稱：副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師1 名；學(xué)歷：博士1 名、碩士2 名）、呼吸治療師1 名。 專家小組以FAME 結(jié)構(gòu)為指導(dǎo)，綜合判定證據(jù)為A 級(jí)強(qiáng)推薦或B 級(jí)弱推薦。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名經(jīng)過(guò)專業(yè)循證培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)展開質(zhì)量評(píng)價(jià)， 如有分歧，則組內(nèi)循證專家判定后達(dá)成一致。若出處不同的證據(jù)存在爭(zhēng)議，遵循高質(zhì)量、高權(quán)威、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到998 篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重和篩選后，最終納入文獻(xiàn)11 篇，包括指南4篇[10-13]、推薦實(shí)踐1 篇[14]、證據(jù)總結(jié)2 篇[15-16]和系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇[17-20]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究納入指南4 篇[10-13]，各維度標(biāo)化百分比及推薦級(jí)別見(jiàn)表2。

2)英國(guó)電能供需也基本平衡，在電力市場(chǎng)模式下，機(jī)組收益主要來(lái)源于能量市場(chǎng)和輔助服務(wù)市場(chǎng)。從補(bǔ)償情況來(lái)看，除煤電機(jī)組由于碳排放成本較高導(dǎo)致略有虧損外，其它類型機(jī)組的成本得到充分補(bǔ)償。雖然目前也設(shè)計(jì)了容量市場(chǎng)，但尚未交付。英國(guó)目前主要的問(wèn)題在于由于可再生能源比例增加，對(duì)備用容量需求增加，煤電機(jī)組逐步到齊淘汰，但當(dāng)前國(guó)家的能源政策尚未確定(未來(lái)發(fā)展核電還是燃?xì)?，導(dǎo)致發(fā)電商投資意愿不足，容量市場(chǎng)的目的主要是解決可再生能源消納問(wèn)題[5]。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇[17-20]。除Fisk[20]條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”評(píng)為“否”外，各研究的其他條目均評(píng)為“是”，整體質(zhì)量較好，均予以納入。

2.2.3 推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié) 本研究納入的1 篇推薦實(shí)踐[14]和2 篇證據(jù)總結(jié)[15-16]均來(lái)自JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)，追溯原始研究為1 篇指南[10]、1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]和1 篇RCT[21]，指南已納入其更新版本，系統(tǒng)評(píng)價(jià)已納入本研究。 1 篇RCT 條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目均評(píng)為“是”，研究整體質(zhì)量較好，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究通過(guò)證據(jù)提取和綜合，形成了吸引指征、吸引準(zhǔn)備、吸引實(shí)施、吸引整理及非常規(guī)性操作5 個(gè)維度共20 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 新生兒氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 吸引指征 應(yīng)綜合評(píng)估臨床現(xiàn)況執(zhí)行氣道內(nèi)吸引，而不是將其視為護(hù)理常規(guī)的一部分。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房工作的護(hù)士通常具有不同程度的經(jīng)驗(yàn)，這可能會(huì)導(dǎo)致在評(píng)估患者對(duì)氣道內(nèi)吸引需求的準(zhǔn)確性方面產(chǎn)生影響[22]。 具體評(píng)估指征可為護(hù)士在重癥環(huán)境下對(duì)患者不斷變化的現(xiàn)況實(shí)施氣道內(nèi)吸引提供臨床決策支持。

3.2 吸引準(zhǔn)備 吸引管內(nèi)徑過(guò)大會(huì)導(dǎo)致患者心率、疼痛和氣道分泌量顯著增加[23]。 當(dāng)吸引管外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的70%時(shí)， 可保證氣管導(dǎo)管內(nèi)返回氣流充足，以補(bǔ)償從肺內(nèi)排出的氧氣，從而降低肺不張的發(fā)生率[10，24]。 新生兒因黏膜屏障保護(hù)能力弱，施加負(fù)壓易引起氣道黏膜損傷[14，18]。護(hù)理人員對(duì)吸引管型號(hào)選擇和負(fù)壓調(diào)整需根據(jù)患兒個(gè)體化情況做出綜合判斷。

3.3 吸引實(shí)施與整理

3.3.1 吸引深度、 吸引時(shí)間和吸引次數(shù) 目前沒(méi)有RCT 證據(jù)表明深吸引與淺吸引對(duì)新生兒的優(yōu)勢(shì)或風(fēng)險(xiǎn)。 但從物理角度出發(fā)，吸引管進(jìn)入的距離越遠(yuǎn)，遠(yuǎn)端的負(fù)壓水平越高，發(fā)生氣道創(chuàng)傷的概率就越大[24]。研究顯示[4]，顱內(nèi)出血的發(fā)生率與出生后24 h 內(nèi)進(jìn)行氣道內(nèi)吸引的次數(shù)成正比。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士可通過(guò)控制吸引深度， 減少吸引時(shí)間和次數(shù)來(lái)降低患者氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)， 從而預(yù)防或減少因黏膜損傷引起的呼吸道感染疾病。

3.3.2 密閉式吸引技術(shù)與疼痛管理 與開放式吸引相比，密閉式吸引可最大限度減少肺不張發(fā)生率，同時(shí)吸引后生理參數(shù)恢復(fù)用時(shí)也會(huì)更短[25]。 對(duì)于高需氧濃度和高呼氣末正壓患兒來(lái)說(shuō)， 密閉式吸引可減少肺泡塌陷和低氧血癥的同時(shí)降低因開放氣道操作帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)[26]。 氣道內(nèi)吸引會(huì)帶給患兒不同程度的疼痛體驗(yàn)，疼痛管理不當(dāng)可能會(huì)影響患兒的學(xué)習(xí)和記憶能力， 甚至導(dǎo)致大腦組織發(fā)生永久性改變[27]?！傍B巢姿勢(shì)”是指在氣道內(nèi)吸引過(guò)程中對(duì)患兒進(jìn)行撫觸和體位支撐， 其作為一種非藥物性疼痛緩解措施值得臨床廣泛采納與推廣。

3.3.3 生命體征監(jiān)測(cè)記錄與質(zhì)量控制 氣道內(nèi)吸引需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的生理參數(shù)直至恢復(fù)基線水平。 規(guī)范記錄患兒生命體征、呼吸運(yùn)動(dòng)情況、分泌物性狀和機(jī)械通氣參數(shù)，可減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)士氣道管理水平[28]。 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和無(wú)菌操作原則，最大限度地減少新病原體進(jìn)入人工氣道的可能，在保障患兒氣道內(nèi)吸引安全的同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)[29]。

3.4 非常規(guī)性操作 預(yù)充氧、促進(jìn)排痰和氣道灌洗會(huì)導(dǎo)致如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、 腦室出血和人工氣道內(nèi)細(xì)菌生物膜移位等不良事件的發(fā)生[30]。 支氣管鏡聯(lián)合氣道內(nèi)吸引對(duì)肺部感染控制窗口出現(xiàn)時(shí)機(jī)、VAP 發(fā)生率和死亡率方面均有明顯改善[31]。 臨床執(zhí)行非常規(guī)性操作應(yīng)遵循其應(yīng)用場(chǎng)景， 以避免或減少不良事件的發(fā)生。

4 結(jié)論

新生兒氣道內(nèi)吸引是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房多學(xué)科護(hù)理的核心組成部分，可反映護(hù)士的綜合素質(zhì)與護(hù)理水平。 本研究通過(guò)循證方法總結(jié)了新生兒氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)，為解決目前臨床護(hù)士對(duì)新生兒氣道內(nèi)吸引的經(jīng)驗(yàn)性和習(xí)慣性操作、缺乏科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等情況提供循證依據(jù)。 目前關(guān)于新生兒氣道內(nèi)吸引的預(yù)氧合參數(shù)和纖維支氣管鏡的應(yīng)用等原始研究有限，且本研究納入文獻(xiàn)大多來(lái)源于國(guó)外，部分證據(jù)級(jí)別不高，未來(lái)還需開展更多高質(zhì)量研究以提供科學(xué)、全面的證據(jù)支持。 建議臨床醫(yī)護(hù)人員采納證據(jù)和實(shí)施轉(zhuǎn)化時(shí)結(jié)合我國(guó)各級(jí)醫(yī)院現(xiàn)況和臨床實(shí)際情景，綜合考慮操作風(fēng)險(xiǎn)、資源供應(yīng)、醫(yī)療衛(wèi)生水平和患者家屬意愿等因素，保障新生兒氣道內(nèi)吸引有效、安全開展。