新生兒機械通氣患者氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)總結

唐帆，李亞玲，，羅曼月，王兆北，黎張雙子，蔡鵬

（1.貴州醫(yī)科大學 護理學院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院a.護理部；b.肝膽外科；c.重癥醫(yī)學科，貴州 貴陽 550004）

1 方法

1.1 確定問題 應用PIPOST 原則將循證問題結構化[6]，P（population）：有創(chuàng)機械通氣的新生兒；I（intervention）： 新生兒氣道內(nèi)吸引評估及管理等相關措施；P（professional）：應用證據(jù)的臨床醫(yī)護人員；O（outcome）：患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率、 醫(yī)生和護士對證據(jù)的認知和執(zhí)行情況；S（setting）：NICU；T（type of evidence）：臨床最佳實踐、推薦實踐、指南、證據(jù)總結、專家共識和系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略 英文檢索詞為“Newborn*/Infant*/Neonat*/Baby*/Babies/Premature/Preterm”AND“Endotrachealsuction/Trachealsuction/Suction*/Mechanical aspiration/Suction drainage/Secretion*”AND“Mechanical ventilation/Artificial respiration/Airway management/Artificial airway/Intubation*”。中文檢索詞為“新生兒/嬰兒/早產(chǎn)兒”“氣道內(nèi)吸引/氣管內(nèi)吸引/氣管內(nèi)吸痰/吸痰”“人工氣道/機械通氣/氣管插管”。檢索JBI、UpToDate、BMJ、Cochrane Library、NGC、NICE、RNAO、CINAHL、PubMed、EMbase、Scopus、 萬方、中國知網(wǎng)、 美國呼吸治療協(xié)會及歐洲呼吸學會官方網(wǎng)站。自2010 年美國呼吸治療協(xié)會明確界定氣道內(nèi)吸引概念以來，氣道內(nèi)吸引管理領域迅速發(fā)展，為保證盡可能納入新發(fā)表和高質量文獻， 本研究設定檢索時限為2010 年1 月1 日—2022 年2 月20 日。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：納入文獻為有創(chuàng)機械通氣新生兒氣道內(nèi)吸引實踐與管理； 文獻類型為臨床最佳實踐、推薦實踐、指南、專家共識、證據(jù)總結及系統(tǒng)評價；發(fā)表語言為中文和英文；排除標準：文獻質量評價未通過、無法獲得全文和重復發(fā)表的文獻；已更新的舊版指南和專家共識。

1.4 文獻質量評價 指南、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗分別采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]、JBI 系統(tǒng)評價工具[8]和JBI 隨機對照實驗評價標準[8]進行質量評價。

1.5 證據(jù)等級與推薦級別 采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[9]對證據(jù)進行分級。JBI來源證據(jù)直接沿用其原有證據(jù)級別。 當同一證據(jù)體因文獻研究設計類型不同導致證據(jù)分級不同時，取其最高級別。證據(jù)提取完成后召開專家論證會議，專家小組成員包括新生兒重癥醫(yī)學科專家2 名（主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1 名，均為碩士）、護理學領域專家3 名（職稱：副主任護師2 名，主管護師1 名；學歷：博士1 名、碩士2 名）、呼吸治療師1 名。 專家小組以FAME 結構為指導，綜合判定證據(jù)為A 級強推薦或B 級弱推薦。

1.6 文獻質量評價過程 由2 名經(jīng)過專業(yè)循證培訓的評價員獨立對納入文獻展開質量評價， 如有分歧，則組內(nèi)循證專家判定后達成一致。若出處不同的證據(jù)存在爭議，遵循高質量、高權威、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共檢索到998 篇文獻，經(jīng)查重和篩選后，最終納入文獻11 篇，包括指南4篇[10-13]、推薦實踐1 篇[14]、證據(jù)總結2 篇[15-16]和系統(tǒng)評價4 篇[17-20]，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究納入指南4 篇[10-13]，各維度標化百分比及推薦級別見表2。

2)英國電能供需也基本平衡，在電力市場模式下，機組收益主要來源于能量市場和輔助服務市場。從補償情況來看，除煤電機組由于碳排放成本較高導致略有虧損外，其它類型機組的成本得到充分補償。雖然目前也設計了容量市場，但尚未交付。英國目前主要的問題在于由于可再生能源比例增加，對備用容量需求增加，煤電機組逐步到齊淘汰，但當前國家的能源政策尚未確定(未來發(fā)展核電還是燃氣)，導致發(fā)電商投資意愿不足，容量市場的目的主要是解決可再生能源消納問題[5]。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價 本研究共納入系統(tǒng)評價4 篇[17-20]。除Fisk[20]條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評為“否”外，各研究的其他條目均評為“是”，整體質量較好，均予以納入。

2.2.3 推薦實踐和證據(jù)總結 本研究納入的1 篇推薦實踐[14]和2 篇證據(jù)總結[15-16]均來自JBI 數(shù)據(jù)庫，追溯原始研究為1 篇指南[10]、1 篇系統(tǒng)評價[17]和1 篇RCT[21]，指南已納入其更新版本，系統(tǒng)評價已納入本研究。 1 篇RCT 條目5“是否對干預者實施了盲法”評價為“不清楚”，其余條目均評為“是”，研究整體質量較好，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總結果 本研究通過證據(jù)提取和綜合，形成了吸引指征、吸引準備、吸引實施、吸引整理及非常規(guī)性操作5 個維度共20 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 新生兒氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)總結

3 證據(jù)分析

3.1 吸引指征 應綜合評估臨床現(xiàn)況執(zhí)行氣道內(nèi)吸引，而不是將其視為護理常規(guī)的一部分。新生兒重癥監(jiān)護病房工作的護士通常具有不同程度的經(jīng)驗，這可能會導致在評估患者對氣道內(nèi)吸引需求的準確性方面產(chǎn)生影響[22]。 具體評估指征可為護士在重癥環(huán)境下對患者不斷變化的現(xiàn)況實施氣道內(nèi)吸引提供臨床決策支持。

3.2 吸引準備 吸引管內(nèi)徑過大會導致患者心率、疼痛和氣道分泌量顯著增加[23]。 當吸引管外徑小于氣管導管內(nèi)徑的70%時， 可保證氣管導管內(nèi)返回氣流充足，以補償從肺內(nèi)排出的氧氣，從而降低肺不張的發(fā)生率[10，24]。 新生兒因黏膜屏障保護能力弱，施加負壓易引起氣道黏膜損傷[14，18]。護理人員對吸引管型號選擇和負壓調整需根據(jù)患兒個體化情況做出綜合判斷。

3.3 吸引實施與整理

3.3.1 吸引深度、 吸引時間和吸引次數(shù) 目前沒有RCT 證據(jù)表明深吸引與淺吸引對新生兒的優(yōu)勢或風險。 但從物理角度出發(fā)，吸引管進入的距離越遠，遠端的負壓水平越高，發(fā)生氣道創(chuàng)傷的概率就越大[24]。研究顯示[4]，顱內(nèi)出血的發(fā)生率與出生后24 h 內(nèi)進行氣道內(nèi)吸引的次數(shù)成正比。在臨床實踐中，護士可通過控制吸引深度， 減少吸引時間和次數(shù)來降低患者氣道黏膜損傷的風險， 從而預防或減少因黏膜損傷引起的呼吸道感染疾病。

3.3.2 密閉式吸引技術與疼痛管理 與開放式吸引相比，密閉式吸引可最大限度減少肺不張發(fā)生率，同時吸引后生理參數(shù)恢復用時也會更短[25]。 對于高需氧濃度和高呼氣末正壓患兒來說， 密閉式吸引可減少肺泡塌陷和低氧血癥的同時降低因開放氣道操作帶來的感染風險[26]。 氣道內(nèi)吸引會帶給患兒不同程度的疼痛體驗，疼痛管理不當可能會影響患兒的學習和記憶能力， 甚至導致大腦組織發(fā)生永久性改變[27]?！傍B巢姿勢”是指在氣道內(nèi)吸引過程中對患兒進行撫觸和體位支撐， 其作為一種非藥物性疼痛緩解措施值得臨床廣泛采納與推廣。

3.3.3 生命體征監(jiān)測記錄與質量控制 氣道內(nèi)吸引需動態(tài)監(jiān)測患兒的生理參數(shù)直至恢復基線水平。 規(guī)范記錄患兒生命體征、呼吸運動情況、分泌物性狀和機械通氣參數(shù)，可減少不良事件的發(fā)生，提高護士氣道管理水平[28]。 應遵循標準預防和無菌操作原則，最大限度地減少新病原體進入人工氣道的可能，在保障患兒氣道內(nèi)吸引安全的同時降低醫(yī)護人員的感染風險[29]。

3.4 非常規(guī)性操作 預充氧、促進排痰和氣道灌洗會導致如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、 腦室出血和人工氣道內(nèi)細菌生物膜移位等不良事件的發(fā)生[30]。 支氣管鏡聯(lián)合氣道內(nèi)吸引對肺部感染控制窗口出現(xiàn)時機、VAP 發(fā)生率和死亡率方面均有明顯改善[31]。 臨床執(zhí)行非常規(guī)性操作應遵循其應用場景， 以避免或減少不良事件的發(fā)生。

4 結論

新生兒氣道內(nèi)吸引是新生兒重癥監(jiān)護病房多學科護理的核心組成部分，可反映護士的綜合素質與護理水平。 本研究通過循證方法總結了新生兒氣道內(nèi)吸引的最佳證據(jù)，為解決目前臨床護士對新生兒氣道內(nèi)吸引的經(jīng)驗性和習慣性操作、缺乏科學客觀的評價標準等情況提供循證依據(jù)。 目前關于新生兒氣道內(nèi)吸引的預氧合參數(shù)和纖維支氣管鏡的應用等原始研究有限，且本研究納入文獻大多來源于國外，部分證據(jù)級別不高，未來還需開展更多高質量研究以提供科學、全面的證據(jù)支持。 建議臨床醫(yī)護人員采納證據(jù)和實施轉化時結合我國各級醫(yī)院現(xiàn)況和臨床實際情景，綜合考慮操作風險、資源供應、醫(yī)療衛(wèi)生水平和患者家屬意愿等因素，保障新生兒氣道內(nèi)吸引有效、安全開展。