“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式的實(shí)踐

陳娟，林美珍，丁美祝，胡燕嬌，胡佩欣，李薇薇，楊友友

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.泌尿外科/器官移植科；b.護(hù)理部；c.肝膽外科/肝移植中心；d.消化內(nèi)分泌科；e.急診科，廣東 廣州 510120）

2018 年，國家頒發(fā)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]指出，要積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病防治、康復(fù)促進(jìn)、健康保健等方面的作用。 2019 年國家出臺了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)工作方案》[2]，要積極應(yīng)對我國人口老齡化的問題、實(shí)施健康中國的重大戰(zhàn)略部署，要增加護(hù)理服務(wù)的供給。 因此，我院自2019 年開始以醫(yī)院研發(fā)的13 個(gè)“中醫(yī)藥健康居家養(yǎng)老服務(wù)包”為特色，聯(lián)合康益社區(qū)護(hù)理站點(diǎn)，組建“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)小組，創(chuàng)新居家中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式，完善服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，為患者實(shí)施居家護(hù)理服務(wù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 服務(wù)團(tuán)隊(duì) 我院院長直接管理，護(hù)理部、醫(yī)教處、宣傳處、信息處等多個(gè)部門統(tǒng)籌，由具有認(rèn)證資質(zhì)的護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士擔(dān)任組長。 通過全院招募組員，要求具備5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具備護(hù)師及以上職稱， 經(jīng)過互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理服務(wù)崗前培訓(xùn)并考核合格。共納入符合資質(zhì)的護(hù)士309 名，人均工作年限11 年，其中?？谱o(hù)士149 人（包括國家級專科護(hù)士、國際造口治療師、粵港高級?？谱o(hù)士、廣東省各?？谱o(hù)士等），分布科室含內(nèi)科、外科、乳腺科、腦病科、骨科、婦科、腎內(nèi)科、肝病科、心血管科、呼吸消化科、神經(jīng)科、心內(nèi)科、血液科、肛腸科等20 多個(gè)科室。

1.2 服務(wù)項(xiàng)目 以醫(yī)院研發(fā)的13 個(gè) “中醫(yī)藥健康居家養(yǎng)老服務(wù)包”為基礎(chǔ)，實(shí)施包括壓瘡護(hù)理、造瘺口護(hù)理、尿管護(hù)理、鼻胃管護(hù)理、肺功能康復(fù)護(hù)理、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理、中風(fēng)康復(fù)護(hù)理、腹膜透析護(hù)理、吞咽康復(fù)護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練、傷口護(hù)理、居家中醫(yī)康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，在健康干預(yù)中，融合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識評估、中醫(yī)情志調(diào)護(hù)、辨證飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活起居指導(dǎo)、中醫(yī)外治療法（艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆、拔罐、刮痧）等。

1.3 服務(wù)對象 半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者， 平臺規(guī)定的服務(wù)范圍以廣東省中醫(yī)院大德路總院、芳村醫(yī)院、大學(xué)城醫(yī)院、二沙島醫(yī)院及各門診部為中心，15 km 以內(nèi)的患者。 排除有嚴(yán)重心肺功能、 凝血功能障礙不適合開展護(hù)理服務(wù)或半年內(nèi)無廣東省中醫(yī)院住院及門診就診記錄的患者。

2 方法

2.1 研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)平臺 2019 年5 月，我院與廣州康益醫(yī)療護(hù)理站有限公司合作，研發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)平臺。 平臺包含患者端（圖1）、護(hù)士端（圖2）、客服端（圖3）3 個(gè)端口，具備病歷資料采集存儲、服務(wù)對象身份認(rèn)證、服務(wù)行為全程留痕可追溯、工作量統(tǒng)計(jì)分析、個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)等基本功能，另有協(xié)議簽訂、健康教育、緊急呼救、投訴建議、服務(wù)評價(jià)等附加功能。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)平臺患者端

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)平臺護(hù)士端

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)平臺客服端

2.2 實(shí)施中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士培訓(xùn)

2.2.1 理論課程 （1）“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理服務(wù)”概述；（2）護(hù)士基本素質(zhì)；（3）倫理法規(guī)；（4）護(hù)理環(huán)境；（5）物品設(shè)備使用；（6）醫(yī)用耗材及醫(yī)療垃圾處置；（7）應(yīng)急處理/風(fēng)險(xiǎn)防范與安全管理；（8）監(jiān)管；（9）溝通；（10）質(zhì)量控制；（11）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（12）居家護(hù)理安全；（13）中醫(yī)健康教育服務(wù)技巧；（14）評判性思維；（15）中醫(yī)護(hù)理評估及常用中醫(yī)護(hù)理措施：飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活起居護(hù)理、用藥護(hù)理、對癥處理等。（16）互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)分享。

2.2.2 實(shí)踐課程 見表1。

表1 實(shí)踐課程

2.2.3 進(jìn)行考核 考勤100%、小組匯報(bào)、理論知識考核、技能操作考核、綜合能力考核（上門個(gè)案模擬、實(shí)際上門服務(wù)次數(shù)）。通過考核才能取得上門服務(wù)資格。

2.3 制定風(fēng)險(xiǎn)防范制度 具體包括從業(yè)護(hù)士管理規(guī)定、居家護(hù)理服務(wù)不良事件防范與處置流程、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、投訴管理制度、醫(yī)療糾紛的處置管理辦法、網(wǎng)絡(luò)信息安全及個(gè)人隱私安全管理制度、醫(yī)療廢物的處理制度、職業(yè)防護(hù)制度、應(yīng)急預(yù)案、上門服務(wù)管理等，以保障服務(wù)安全。

2.4 實(shí)施 本研究納入服務(wù)對象為半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者。 各科主管護(hù)士對每位患者宣教，讓廣大患者知道“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”這項(xiàng)服務(wù)，并教會患者登錄廣東省中醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)約護(hù)士平臺，將此納入到管床護(hù)士的工作職責(zé)中。門診護(hù)士對門診患者發(fā)放宣傳資料，告知相關(guān)服務(wù)。平臺接單后, 服務(wù)護(hù)士電話評估并再次確認(rèn)訂單和服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約服務(wù)時(shí)間、地址、時(shí)間。 （疫情期間還需落實(shí)三必查一詢問制度）。 準(zhǔn)備用物,檢查服務(wù)包內(nèi)常規(guī)物品是否齊全， 再根據(jù)服務(wù)對象服務(wù)需求另行準(zhǔn)備相應(yīng)物品耗材；評估表單、同意書、協(xié)議等文書表單。疫情期間準(zhǔn)備相關(guān)防疫物品。按居家上門服務(wù)儀容儀表要求著裝準(zhǔn)備。 出發(fā)前按照訂單的信息精準(zhǔn)地定位服務(wù)對象的地址， 到達(dá)后必須出示雙方的行程碼、 粵康碼、 測量雙方的體溫并核對服務(wù)項(xiàng)目。 上門服務(wù)的護(hù)士對患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測后，按“服務(wù)開始”鍵至“服務(wù)結(jié)束”鍵，網(wǎng)絡(luò)平臺自動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)控。 服務(wù)內(nèi)容除常規(guī)平臺下單服務(wù)項(xiàng)目外，還以居家服務(wù)包內(nèi)容為基礎(chǔ)，實(shí)施居家中醫(yī)調(diào)護(hù)方案，分析患者中醫(yī)體質(zhì)，同時(shí)通過中醫(yī)護(hù)理評估，“望、聞、問、切”，收集四診資料，進(jìn)行八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，根據(jù)四診資料得出辨證分型，對患者進(jìn)行中醫(yī)情志調(diào)護(hù)、辨證飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活起居指導(dǎo)等， 如患者下單服務(wù)項(xiàng)目為中醫(yī)外治療法，則同時(shí)根據(jù)下單項(xiàng)目實(shí)施。 服務(wù)結(jié)束后，詢問患者對服務(wù)的意見和建議， 將相關(guān)資料上傳至服務(wù)平臺，完成服務(wù)。 工作服出門前脫下、鞋套在出門后再脫。 醫(yī)療垃圾分類收集并回收至醫(yī)院處理。

2.5 評價(jià) 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)滿意度評價(jià)表，調(diào)查患者對居家護(hù)理服務(wù)的滿意程度。評價(jià)表共有7 個(gè)條目， 包括護(hù)士服務(wù)流程、 服務(wù)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、居家中醫(yī)調(diào)護(hù)方案、支付費(fèi)用及平臺功能等。 主要分為“不滿意”、“一般般”、“還可以”、“滿意”、“很棒”5 項(xiàng)，其中“還可以、滿意、很棒”屬于滿意；同時(shí)還可描述個(gè)人病情，主要的不適癥狀，可上傳相關(guān)圖片。 服務(wù)完成后，患者/家屬在平臺上對服務(wù)進(jìn)行評價(jià)， 由互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)中心工作人員于服務(wù)完成3 d 內(nèi)查看患者/家屬評價(jià)，并電話進(jìn)行回訪。

3 結(jié)果

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)患者情況 2019 年11 月—2021 年5 月，已成功開展“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)100 例患者（例數(shù)）。年齡（83.22±8.74）歲，男性63 例，女性37 例。 95 例退休，5 例無職業(yè)。 已婚78 例， 未婚1 例， 喪偶21 例。 文化程度中文盲占2%，小學(xué)占16%，初中占25%，高中占22%，大學(xué)及以上占35%。主要病種為高血壓（占15%）、腫瘤疾?。ㄕ?4%）、腦梗死（占13%）、肺部感染（占9%）、阿爾茨海默?。ㄕ?%）、肝硬化（占8%）、冠心病（占7%）、糖尿?。ㄕ?%）、骨折（占5%）、帕金森（占4%）、骨質(zhì)疏松（占4%）、前列腺增生（占3%）、呼吸衰竭（占2%）。

原有住院/門診費(fèi)用支付方式中自費(fèi)16 例，公費(fèi)15 例，醫(yī)保69 例，居家上門服務(wù)均為自費(fèi)；其中尿管護(hù)理29 例；鼻胃管護(hù)理16 例；傷口、糖尿病足及壓瘡護(hù)理19 例；造瘺口護(hù)理6 例；居家中醫(yī)康復(fù)（含外治療法）24 例；中風(fēng)居家康復(fù)護(hù)理（含外治療法）4 例；肺功能居家康復(fù)（含外治療法）2 例。

3.2 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)滿意度的評價(jià) 患者在“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”期間無醫(yī)療糾紛和突發(fā)狀況的發(fā)生，患者滿意度高。 見表2。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)患者滿意度評價(jià)（n=100，例）

4 討論

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)對象多數(shù)為慢性病老年患者，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能滿足群眾個(gè)性化服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示, 實(shí)施中醫(yī)特色外治技術(shù)的患者共有30 例， 所有患者均接受居家中醫(yī)調(diào)護(hù)方案，可見中醫(yī)護(hù)理技術(shù)融入互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)中，有一定社會需求。究其原因：（1）在實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理服務(wù)前， 我院成立全省首個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究院， 研發(fā)了13 各中醫(yī)藥居家健康養(yǎng)老服務(wù)包，同時(shí)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培訓(xùn)及基本理論、服務(wù)模式、服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)和政策制度設(shè)計(jì)等研究。另外，我院開設(shè)全省首個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門診，開展出院患者的延續(xù)服務(wù)，為患者提供居家中醫(yī)康復(fù)護(hù)理咨詢和方案的制定。其次，我院設(shè)立了試點(diǎn)社區(qū)連鎖護(hù)理站， 執(zhí)行醫(yī)院門診指定的康復(fù)護(hù)理方案，同時(shí)為患者及家屬照顧者提供健康指導(dǎo)，讓我院出院和門診患者受益， 奠定了良好的社會基礎(chǔ)。（2）本研究納入服務(wù)對象為半年內(nèi)在廣東省中醫(yī)院有過住院及門診就診記錄患者， 該患者在我院接受了中醫(yī)特色技術(shù)，取得了臨床效果，而且對我院?？谱o(hù)士信任，因此，出院后愿意繼續(xù)接受中醫(yī)護(hù)理技術(shù)來緩解個(gè)人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。隨著健康意識的增強(qiáng)，國家對中醫(yī)藥的宣傳及重視，人們對中醫(yī)的需求越來越迫切[4]，部分出院或者反復(fù)住院的患者希望出院繼續(xù)得到專業(yè)的中醫(yī)技術(shù)治療[5]；同時(shí)，國家推動(dòng)多項(xiàng)政策促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，如《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]指出，要積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理。 我院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)，正是落實(shí)國家政策,符合社會需求，滿足群眾個(gè)性化服務(wù)需求。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式傳承精華、守正創(chuàng)新，患者滿意度高 本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式，患者沒有“不滿意”“一般”選項(xiàng)，對護(hù)理工作的滿意度高，與黃靜等[6]研究結(jié)果相似。 究其原因：（1）上門服務(wù)護(hù)士經(jīng)過崗前培訓(xùn)并考核合格，且具備5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師及以上職稱，大部分為科室中醫(yī)護(hù)理骨干，具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 （2）本服務(wù)除常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目外，增加了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，如患者下單項(xiàng)目為尿管護(hù)理，上門護(hù)士除更換管道，實(shí)施管道護(hù)理及常規(guī)宣教外，同時(shí)對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識， 指導(dǎo)患者或家屬中醫(yī)養(yǎng)生飲食、穴位按摩、經(jīng)絡(luò)拍打、生活起居、情志護(hù)理等，增強(qiáng)了患者及家屬接受居家護(hù)理服務(wù)的獲得感。 但評價(jià)條目“服務(wù)技術(shù)”、“居家中醫(yī)調(diào)護(hù)方案”分別有2 例和4 例是選擇“還可以”條目，今后仍需繼續(xù)提高中醫(yī)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。 目前我院臨床以“師帶徒”、中醫(yī)名護(hù)學(xué)堂培訓(xùn)、中醫(yī)知識和傳統(tǒng)療法技術(shù)競賽等形式，進(jìn)一步提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的專業(yè)水平，有利于更多的中醫(yī)護(hù)理人才加入到“網(wǎng)約護(hù)士”隊(duì)伍中來。 今后可實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，利用互聯(lián)網(wǎng)+、5G 技術(shù)等，自動(dòng)收集四診資料，自動(dòng)分析診斷系統(tǒng)，傳送相關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生保健知識， 提高患者及照顧者自我護(hù)理能力，進(jìn)一步節(jié)省上門護(hù)士服務(wù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理。

本研究結(jié)果顯示，患者滿意度評價(jià)“支付費(fèi)用”條目中有89 例是選擇“還可以”。 究其原因：本研究“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式運(yùn)行及支付機(jī)制仍處于探索階段，提供的服務(wù)項(xiàng)目均為自費(fèi)項(xiàng)目，雖然受到一些行動(dòng)不便和出行成本較高的患者青睞， 但對于一部分患者來說，收費(fèi)認(rèn)為相對較高。趙玉等研究顯示， 面對較高的上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用而又無政府補(bǔ)貼的現(xiàn)實(shí)，部分患者對此服務(wù)持觀望態(tài)度[7]。 因此，如居家護(hù)理服務(wù)今后能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 完善價(jià)格政策， 一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)的發(fā)展。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于病例數(shù)不足， 因受到新冠疫情影響，我院“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)暫停接近一年時(shí)間。 今后，有待擴(kuò)大樣本量，通過多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，分析“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式對慢性病患者生活質(zhì)量的影響。 目前，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式仍處于初始探索階段，還需要不斷完善，提升服務(wù)水平及風(fēng)險(xiǎn)保障能力， 打造具有中醫(yī)特色的創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)模式。