國內(nèi)醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀、問題及改革方向

文/王震（河南大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）

一、我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險制度發(fā)展過程

我國向來對醫(yī)療保障制度的建設(shè)十分重視，中華人民共和國成立初期，就開始了對醫(yī)療保障制度的探索。我國實行了公費醫(yī)保、勞保醫(yī)保和傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，前者是對城鎮(zhèn)人口實行的，后者是針對農(nóng)村人口所實行的。在當(dāng)時，這些制度的實行對保障我國國民身體健康起到了重要作用。在我國實行改革開放后，我國的經(jīng)濟體制慢慢發(fā)生了改變，經(jīng)濟獲得了迅速發(fā)展，我國處于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期，人民的需求也發(fā)生了改變，相應(yīng)的醫(yī)療保障制度也在進行不斷地探索，來滿足人民的需求。在這一時期，引入了個人分攤的實行，醫(yī)療費用需要個人根據(jù)不同的情況承擔(dān)相應(yīng)的比例，也在一些地方對退休人員的醫(yī)療費用采取社會統(tǒng)籌的形式，這表明我國已經(jīng)開始探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的模式。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，職工醫(yī)保制度逐漸確立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，其中保險費由個人、用人單位、國家相應(yīng)承擔(dān)一定的比例。在此階段，農(nóng)村的醫(yī)療保障制度也得到了發(fā)展，經(jīng)過試點和推廣，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對農(nóng)民的生活起到了一定的保障作用。第四階段以2009年的中央國務(wù)院的醫(yī)改文件為開始，我國的醫(yī)保制度在此期間不斷地完善，覆蓋范圍不斷擴大，全面參?；緦崿F(xiàn)。

（二）醫(yī)保制度不斷改革

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)保制度也在不斷地進行改革，不斷地自我完善，從而適應(yīng)社會的需要，解決社會突出的問題。在2011年人社部發(fā)布的文件中，對流動性人口、大學(xué)生等異地人口的參保問題進行了解決。在城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村醫(yī)保制度方面，國家采取了一些措施，希望逐步實現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，各地方政府也在積極地探索。其中，關(guān)于跨省就醫(yī)所存在的支付問題，各地也在根據(jù)自己的實際情況，優(yōu)化和創(chuàng)新支付的方式，總額預(yù)付制就是其中解決問題的積極探索。我國為了更好地照顧失能老人，分攤照顧失能老人家庭的壓力，在2016年試點了長期護理險制度，幫助失能老人更好的安度晚年。關(guān)于用藥貴、因病致貧的問題，國家不斷調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，將更多的藥品添加進來，報銷比例也在不斷地增加，據(jù)統(tǒng)計，職工的醫(yī)療保險比例可達80%，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險報銷比例也達到70%。關(guān)于針對貧困人口的醫(yī)保問題，我國采取精準扶貧政策，對這些特殊群體采取更加傾斜的政策，讓醫(yī)保真正起到兜底的作用。

（三）醫(yī)保制度建設(shè)成效顯著

經(jīng)過多年的醫(yī)保制度完善，我國的醫(yī)保制度建設(shè)成效顯著，基本上對全民實現(xiàn)了醫(yī)療保障的覆蓋。對于職工來說，我國建立了職工醫(yī)療保險，其繳費由職工本人和用人單位一起繳納費用。對于無工作的城鄉(xiāng)居民來說，可以參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，其繳費由居民個人所繳納，政府采取一定的補貼。對于社會弱勢群體，我國建立了社會救助制度，根據(jù)受助對象的具體情況，采取不同的救助措施，如對于失能老人家庭，我國推出了第六險，對于其家庭進行幫扶；對于特困人員，給予全額幫扶；對于貧困人員，政府進行一定比例的幫扶，從而保障社會弱勢群體可以享受最基本的醫(yī)療服務(wù)。近十年來，我國醫(yī)保的參保率基本保持在95%以上，達到了基本醫(yī)療保障的廣泛覆蓋。據(jù)2020年公布數(shù)據(jù)顯示，2020年我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約為13.6億人，醫(yī)保覆蓋率在95%以上。我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗杖胍苍诓粩嘣鲩L，2020年醫(yī)療保險基金收入為24846億元，同比增長1.7%，醫(yī)?；鹬С鰹?1032億元，同比增長2.1%。在這之中職工基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)為3455萬人，同比上年增長1530萬人，增長率為4.6%。在參加職工基本醫(yī)療保險的人員當(dāng)中，其中還在職的職工有25429萬人，退休人員9026萬人，相比2019年分別增長了1271萬人和333萬人。以上這些數(shù)據(jù)表明了我國基本醫(yī)療保險基本已經(jīng)做到了全覆蓋，基本醫(yī)療保險制度改革獲得了巨大的成效。

二、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）資金籌集機制的不完善

一是未在個人、用人單位、政府之間形成合理的機制，各自相應(yīng)的責(zé)任劃分不明確。以城鄉(xiāng)居民保險來看，政府所承擔(dān)的遠遠大于城鄉(xiāng)居民所承擔(dān)的部分，雖然這體現(xiàn)了國家對居民的照顧行動，但這樣會加劇政府的負擔(dān)；從職工的醫(yī)療保險繳費來看，也存在類似的問題，個人所承擔(dān)的繳費目前還很低，而企業(yè)所承擔(dān)的那一部分確很大，這樣導(dǎo)致了企業(yè)和個人之間的責(zé)任不平衡，從而加大了企業(yè)的經(jīng)營壓力。二是資金籌集的增加機制不健全，以職工醫(yī)保繳費為例，各個地方?jīng)]有明確統(tǒng)一的繳費基數(shù)，導(dǎo)致最后繳費存在不穩(wěn)定性，有的地方資金的籌集標準的確立還存在滯后性，這些因素都會導(dǎo)致資金增長的不確定性，從而為資金的使用和管理造成了難度。三是個人賬戶資金配置的不合理，大多數(shù)地區(qū)實行個人賬戶與個人繳費掛鉤，這樣導(dǎo)致收入分配差距進一步的拉動，因為高收入群體可以通過繳納更多的保費來提高個人賬戶的金額，這也弱化了醫(yī)保在再分配中促進公平的作用。四是對于擁有職工醫(yī)保的退休老人不需要繳納保費，還可以享受醫(yī)保待遇，而只擁有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老人需要繳納保費才能享受醫(yī)保服務(wù)之間的公平問題。這種制度的設(shè)計無疑擴大了不同老人之間收入的差距，不利于體現(xiàn)醫(yī)保資金籌集的公平性。五是參與不同醫(yī)保制度的群體，所涉及的制度轉(zhuǎn)移問題，也就是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)換問題。目前，由于制度設(shè)計的不完善和相關(guān)政策的缺乏，導(dǎo)致一些人重復(fù)參保和部分人群逃避參保的現(xiàn)象，這些問題不利于全民參保的鞏固和完善。

（二）統(tǒng)籌層次低，醫(yī)?；鹗褂眯实拖?/h3>

目前我國醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次低，主要體現(xiàn)在醫(yī)?；鹪诓煌牡貐^(qū)、不同的群體、醫(yī)療機構(gòu)與項目之間的使用效率問題。在不同的地區(qū)，由于各地方的政策不相同，即使一些地區(qū)政策相同，但在待遇標準上卻有所不同，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬墓芾硪膊唤y(tǒng)一，很難發(fā)揮醫(yī)?；鸬脑俜峙涔δ?，從而降低了醫(yī)保基金的使用效率和共同抵御風(fēng)險的能力。由于統(tǒng)籌層次低，也不利于社會醫(yī)療服務(wù)的平等化，更不利于社會公平的實現(xiàn)。對于那些只實現(xiàn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的地區(qū)來說，不同市區(qū)、地級市之間的不平衡，使得居民所享受的醫(yī)保水平不同，這使得醫(yī)保互助互濟的特征難以體現(xiàn)，尤其對于那些醫(yī)保低于平均水平的居民更是一種不公平的現(xiàn)象。

（三）總額預(yù)付制存在的些許問題

目前我國醫(yī)療保險的結(jié)算方式主要采用總額預(yù)付制，總額預(yù)付制具體是指醫(yī)保部門每年根據(jù)每個醫(yī)院的實際情況和花費的醫(yī)保額度，對每個醫(yī)院可使用的額度進行預(yù)測和分配，對于超出額度的將由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付制的實行有利于更好控制醫(yī)院的使用費用，減少醫(yī)院的違規(guī)行為，保護參保人員的利益。但是隨著總額預(yù)付制的實行，一些問題也產(chǎn)生了。一是服務(wù)的質(zhì)量問題，雖然醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用因為總額預(yù)付制的影響得到了控制，但是醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量卻沒有得到很好的改變。二是資金分配過程中出現(xiàn)的問題，由于額度的限制，醫(yī)院在資金使用當(dāng)中難免要做出取舍，一些群體的利益勢必會受到影響。三是預(yù)算制度的合理性，由于醫(yī)保部門的預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院近幾年的數(shù)據(jù)來進行預(yù)算的，但是由于計算方法的缺陷，或者種種不可控的因素影響，未必符合實際需要。四是有可能損害病人的利益，由于額度受到了限制，醫(yī)療費用需要醫(yī)院來自己控制，服務(wù)量增加了，但是額度卻受到了限制，服務(wù)質(zhì)量難免就會下降。當(dāng)醫(yī)療費用額度緊張時，一些醫(yī)院不想自掏腰包，可能會出現(xiàn)大病小治、推諉病人的情況。這些現(xiàn)象均損害了病人的權(quán)益。

三、我國醫(yī)療保險制度的改革方向

（一）完善醫(yī)保資金的籌集機制

關(guān)于完善醫(yī)保資金籌集機制的完善，一是要確保全民參保，并完善相關(guān)的政策和機制，使得職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)換順利，從而避免重復(fù)參保和漏保的現(xiàn)象。二是對個人、單位、政府三者的責(zé)任進行合理劃分，突出個人責(zé)任的重要性。我國目前個人在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保中的責(zé)任相對較小，通過合理的制度的設(shè)計，適當(dāng)增加個人所承擔(dān)的責(zé)任，同時降低單位所繳納的比例，減輕企業(yè)的負擔(dān)。在制度設(shè)計中，我們應(yīng)參考我國目前的經(jīng)濟狀況和借鑒他國的相關(guān)經(jīng)驗進行合理的劃分。三是要建立健全資金的增長機制，使籌集基金的增長與經(jīng)濟發(fā)展相同步?？梢酝ㄟ^將居民醫(yī)保籌資標準與居民人均收入相掛鉤 ，并逐步提高醫(yī)保籌資的標準。四是在籌資過程中要兼顧公平，一方面要逐步縮小職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的差距，使全民享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。另一方面要針對參與職工保險的退休老人不需要繳納費用而城鄉(xiāng)老人仍需繳納醫(yī)保費用的不平等現(xiàn)象進行調(diào)整?？梢酝ㄟ^職工醫(yī)保終身繳費機制，從而縮小職工退休人員和城鄉(xiāng)老人之間的不公平，增強老年人籌資的公平性。

（二）加強統(tǒng)籌，增強基金使用效率

“大數(shù)法則”是醫(yī)療保險制度進行風(fēng)險分擔(dān)的依據(jù)，也就是要使得醫(yī)療保險覆蓋更多的人群才能更好達到分擔(dān)風(fēng)險的作用。這就需要更高的統(tǒng)籌層次，為了實現(xiàn)更高的統(tǒng)籌層次，我們要從以下幾點出發(fā)。一是要鞏固現(xiàn)有的統(tǒng)籌層次，二是要提高已有的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)更高的統(tǒng)籌層次。對于只有縣級統(tǒng)籌的地區(qū)，盡可能地實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，當(dāng)達到市級統(tǒng)籌層級時，就要朝著省級統(tǒng)籌的目標邁進，實現(xiàn)全省醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)收統(tǒng)支，政策協(xié)調(diào)。在提高統(tǒng)籌的過程中，也要鞏固已有的成果，通過建立合理的統(tǒng)籌制度，基金的預(yù)算制度，因地制宜，實行適合本地情況的政策，從而鞏固已有的統(tǒng)籌層次，提高基金的使用效率。當(dāng)更高的統(tǒng)籌層次達到時，醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力也會提高，社會的公平性更可以體現(xiàn)，人們也可以享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。

（三）改進醫(yī)保總額預(yù)付制度

針對總額預(yù)付制的問題，我們可以采取相應(yīng)的措施來解決。對于總額預(yù)付制的預(yù)算方式的改革，我們可以依據(jù)每一家醫(yī)院的具體情況，考慮到更多的數(shù)據(jù)因素進來，比如參保的人數(shù)，實際的醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)，來制定更為合理科學(xué)的預(yù)算方法，使其更能符合醫(yī)院的實際需要。除此之外，我們還要加強對總額預(yù)付制的監(jiān)督，避免出現(xiàn)醫(yī)?；痣S意使用的情況，促進總額預(yù)付制度更好地實行，從而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，切實保護病人的利益。為了加強對總額預(yù)付制的管理，需要醫(yī)保部門合理的制度設(shè)計，增強醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保基金的透明性，使得在總額預(yù)付制下醫(yī)療機構(gòu)不會發(fā)生相應(yīng)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門也要對醫(yī)療機構(gòu)推諉病人，降低服務(wù)質(zhì)量等行為進行相應(yīng)的懲罰，通過相應(yīng)的懲罰措施來減少此類行為的產(chǎn)生。對于資金配資效率低下從而導(dǎo)致醫(yī)療人員服務(wù)積極性低的問題，醫(yī)院自身要合理的使用醫(yī)保基金，對醫(yī)?；疬M行橫向和縱向的合理配置，對醫(yī)?；鹪谝荒陜?nèi)各個時間段進行合理分配，在醫(yī)院各個部門，各個方面也要進行合理的分配，從而提高基金的使用效率，提高相關(guān)人員的積極性。

（四）提高對醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)督力度和提高相關(guān)人員的素質(zhì)

要想實現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域的改革，不僅要加強對醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管，還要提高醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)人員的綜合素質(zhì)。只有雙方面都實現(xiàn)了，才能更好地進行醫(yī)改。

首先是監(jiān)管，沒有限制的權(quán)利勢必會產(chǎn)生腐敗。因此我們要建立健全長效監(jiān)督機制。一方面可以通過設(shè)立獨立的醫(yī)保監(jiān)管部門，賦予其相應(yīng)的權(quán)利，并保證其權(quán)利的獨立性，不受其它相關(guān)因素影響，從而達到加強對醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)督的目的。另一方面要加強部門間的協(xié)作，多個部門共同參與，出謀劃策，共同建立醫(yī)保監(jiān)督機制。醫(yī)保領(lǐng)域的問題還事關(guān)我們?nèi)嗣翊蟊姷睦?，我們還要加強醫(yī)保領(lǐng)域的透明度，讓社會各界都參與進來，共同監(jiān)督，避免腐敗的產(chǎn)生。

其次，要加強對醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，提高自律意識，從根本上是杜絕違法違規(guī)行為。為了提高相關(guān)人員的綜合素質(zhì)，可以通過對醫(yī)保人員普及相應(yīng)的政策和法律法規(guī)，從而提高醫(yī)保工作人員的規(guī)則意識。對于特定領(lǐng)域的人員，也要提高對其專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)理念的培養(yǎng)，比如醫(yī)護人員，要提高其職業(yè)素養(yǎng)，在面對病人時，可以提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

相關(guān)鏈接

醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償?；踞t(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，防止患病的社會成員“因病致貧”。2019年11月，安徽首批422個病種及支付方式公布，從2020年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在省屬18家醫(yī)院就醫(yī)時，將有統(tǒng)一的支付標準。