胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床特征及相關(guān)危險因素分析

王培培， 韓敏， 吳志軍

胃癌主要是指發(fā)生在胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，胃癌發(fā)病率、死亡率在全球惡性腫瘤中居第五位和第三位，在中國惡性腫瘤中居第四位和第二位[1]。胃癌早期多無明顯臨床癥狀，確診時多已中晚期，5年生存率30%左右[2]。胃癌肝轉(zhuǎn)移是指胃癌細(xì)胞不斷向外浸潤生長，隨著血液回流進入肝臟，在肝臟位置長出一個或多個轉(zhuǎn)移癌灶，且轉(zhuǎn)移癌灶和胃癌原發(fā)灶的組織病理類型一樣[3]。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的5年生存率在15%左右[4]。胃癌肝轉(zhuǎn)移是是胃癌患者治療失敗和死亡的重要原因[5-6]。了解胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床特征及相關(guān)的危險因素，為胃癌肝轉(zhuǎn)移的早期預(yù)測提供依據(jù)，有助于預(yù)后的改善，提高胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率。本研究主要探討胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床病理特征及相關(guān)危險因素，研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析馬鞍山市人民醫(yī)院2017年1月至2021年12月收治的胃癌患者256例。經(jīng)術(shù)前CT檢查、術(shù)后病理活檢證實胃癌肝轉(zhuǎn)移患者98例，胃癌無肝轉(zhuǎn)移患者158例。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者年齡39～74歲，平均(60.32±6.78)歲；同時性肝轉(zhuǎn)移(胃癌患者初診或者第一次手術(shù)時診斷出肝轉(zhuǎn)移，或者胃癌手術(shù)后1年內(nèi)新出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，且肝轉(zhuǎn)移灶來源于胃癌的原發(fā)病灶)60例，異時性肝轉(zhuǎn)移(胃癌術(shù)后1～2年出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移或者未行胃癌根治手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移)38例[7]。胃癌無肝轉(zhuǎn)移患者年齡38～75歲，平均(60.38±6.82)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)后病理診斷為胃癌；②經(jīng)增強CT、磁共振等影像學(xué)檢查或術(shù)后病理證實有肝轉(zhuǎn)移；③臨床病例資料完整；④配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)性腫瘤；②隨訪過程中發(fā)生死亡，但死亡原因為非腫瘤因素。

1.3 方法 通過查閱患者的病案、隨訪記錄等方式收集胃癌患者的臨床病理資料，主要包括：年齡、性別、原發(fā)病灶部位、病灶直徑、組織學(xué)類型、分化程度、TNM分期、浸潤深度、脈管癌栓有無、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、血清癌胚抗原(CEA)水平、血清甲胎蛋白(AFP)水平等。根據(jù)胃癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移進行分組，比較不同分組的臨床病理資料，歸納并總結(jié)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床特征及相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，兩組間比較采用獨立樣本卡方檢驗，將胃癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床病理因素進行單因素分析；篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行Logistics多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床病理因素單因素分析 對胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征進行單因素分析，結(jié)果顯示，病灶直徑大小(χ2=59.552，P<0.001)、分化程度(χ2=56.215，P<0.001)、TNM分期(χ2=47.744，P<0.001)、浸潤深度(χ2=46.806，P<0.001)、有無脈管癌栓(χ2=10.022，P=0.002)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=46.640，P<0.001)、血清CEA水平(χ2=55.163，P<0.001)、血清AFP水平(χ2=40.760，P<0.001)與胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。性別、年齡、原發(fā)病灶部位、組織學(xué)類型與胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移無相關(guān)性(P>0.05)(見表1)。

表1 胃癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床病理因素單因素分析(例)

2.2 胃癌肝轉(zhuǎn)移患者相關(guān)危險因素二元Logistic回歸分析 以有無發(fā)生肝轉(zhuǎn)移為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素：病灶直徑大小、分化程度、TNM分期、浸潤深度、有無脈管癌栓、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CEA水平、血清AFP水平作為自變量納入Logistic多因素回歸分析，具體賦值見表2。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：病灶直徑大小(P=0.037)、分化程度(P=0.013)、TNM分期(P=0.027)、脈管癌栓有無(<0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(P=0.046)、血清CEA水平(P=0.039)是胃癌肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表3。

表2 因變量和自變量賦值

表3 胃癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素的多因素分析

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和人們健康意識的提高，胃癌早診、早治，生存率顯著提高，生存質(zhì)量顯著改善[8]。但中晚期胃癌，特別是胃癌伴隨肝臟等器官轉(zhuǎn)移的患者，往往預(yù)后差[9]。胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移并非是由單一或者孤立的血管/微環(huán)境因素，或者生化因素引起，而是多種誘發(fā)因素和轉(zhuǎn)移機制相互作用引發(fā)，轉(zhuǎn)移方式主要有血液、淋巴，或原發(fā)癌細(xì)胞直接浸潤/侵犯等[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度、TNM分期、浸潤深度、脈管癌栓有無、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、血清CEA水平等多種因素與胃癌肝轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[11-12]。很多胃癌患者確診時已經(jīng)存在器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移多見，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，5年生存率較低[13-14]。探討胃癌患者肝轉(zhuǎn)移的主要臨床特征，總結(jié)發(fā)生胃癌患者肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，可作為胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床診斷依據(jù)，從而達到早診斷、早治療，改善患者生存質(zhì)量的目的。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，病灶直徑大小、分化程度、TNM分期、浸潤深度、有無脈管癌栓、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CEA水平、血清AFP水平與胃癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)。性別、年齡、原發(fā)病灶部位、組織學(xué)類型與胃癌肝轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，病灶直徑大小、分化程度、TNM分期、脈管癌栓有無、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、血清CEA水平是胃癌肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。腫瘤病灶直徑越大，分化程度越差，胃癌患者發(fā)生器官轉(zhuǎn)移的概率越大，預(yù)后越差[15]。TNM分期越晚，胃癌患者肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大[4]。這與本研究結(jié)果一致。CEA在健康人體中無表達或者及少量表達，但在多種腫瘤患者血清中表達升高[16]。劉毅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者血清中CEA水平明顯升高，可以作為癌細(xì)胞的血液循環(huán)載體，促進腫瘤的血行轉(zhuǎn)移，大大增加了肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞侵犯門靜脈，有可能導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移，胃癌肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。Kyriadilis等[18]在研究不同類型胃癌的微血管結(jié)構(gòu)時發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腺癌的胃癌，其癌細(xì)胞緊密附著在血管壁上，或者血管壁的周圍，因此，認(rèn)為脈管浸潤也是胃癌肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。這與Saiura等研究結(jié)果，胃癌細(xì)胞侵犯脈管，形成脈管癌栓是胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的危險因素相一致[19-21]。Kunieda等[22]研究顯示，胃癌原發(fā)病灶浸潤比較深時，其侵犯血管的概率越大，癌細(xì)胞通過血管/血液轉(zhuǎn)移的可能性越高，因此，認(rèn)為胃癌的浸潤深度也是影響胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的重要因素。但Marrelli等[23]研究結(jié)果顯示，胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度無明顯相關(guān)性，與Kunieda等研究結(jié)果相反。本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果也顯示腫瘤浸潤深度不是胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，本研究結(jié)果與Marrelli等研究結(jié)果一致。在腫瘤浸潤深度是否為胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素方面，仍需要進一步統(tǒng)計分析臨床數(shù)據(jù)。

綜上，胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然不高，但其預(yù)后非常差，死亡率高，胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、發(fā)展較為復(fù)雜，受多種因素的影響。本研究通過分析胃癌患者多項臨床病理指標(biāo)，結(jié)果顯示，病灶直徑大小、分化程度、TNM分期、脈管癌栓有無、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、血清CEA水平是胃癌肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。在臨床工作中，合并相關(guān)危險因素的胃癌患者應(yīng)注意肝轉(zhuǎn)移的排查，提高胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率，改善患者生存質(zhì)量。本研究樣本量有限，且為單中心，有一定的局限性，仍需要大樣本、多中心的數(shù)據(jù)分析以總結(jié)更準(zhǔn)確的危險因素。