改良型富血小板纖維蛋白在面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李相龍， 陳文斌， 謝永峰， 丁志龍， 李雪陽(yáng)

惡性非黑色素瘤皮膚癌(non-melanoma skin cancer，NMSC)是較常見的皮膚惡性腫瘤之一，其中基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)占NMSC的99%[1]。頭面部NMSC的治療首選手術(shù)，手術(shù)的組織缺損易造成外觀畸形影響患者的心理健康[2-3]。皮片移植是修復(fù)組織缺損的最佳選擇，腹部皮片的制備較為簡(jiǎn)單，具有較高的成功率[4]。改良型富血小板纖維蛋白(advanced platelet-rich fibrin，A-PRF)可促進(jìn)軟組織中的膠原合成，有效減少瘢痕的形成，促進(jìn)組織修復(fù)，且可通過(guò)自體靜脈全血離心得到，安全性較高[5]。A-PRF聯(lián)合腹部全厚皮片移植在面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用，目前報(bào)道較少。本研究分析A-PRF聯(lián)合腹部全厚皮片移植在面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，旨在為修復(fù)面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損提供新的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2022年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院收治的80例行面部皮膚癌術(shù)后需行全厚皮片移植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合面部皮膚癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)過(guò)術(shù)后病理檢查確診；②18～65歲；③能夠耐受全身麻醉；④患者及其家屬均同意手術(shù)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非面部皮膚癌；②合并精神類疾病，無(wú)自理能力；③合并血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心血管疾病等。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=40)和研究組(n=40)，對(duì)照組型皮片移植并外加多層無(wú)菌輔料，研究組將A-PRF凝膠覆蓋創(chuàng)面后，重復(fù)對(duì)照組的操作。本研究?jī)煞N方案均符合惡性非黑色素瘤皮膚癌治療規(guī)范，經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

對(duì)照組男22例，女18例，年齡50～59歲，平均(54.48±4.13)歲，病理類型：基底細(xì)胞癌24例，鱗狀細(xì)胞癌16例；研究組男21例，女19例，年齡51～60歲，平均年齡(55.12±4.36)歲，病理類型：基底細(xì)胞癌25例，鱗狀細(xì)胞癌15例。兩組患者的性別(χ2=0.050，P>0.05)、年齡(t=0.674，P>0.05)、病理類型(χ2=0.053，P>0.05)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：患者取仰臥位，氣管插管全麻后，根據(jù)病變大小與位置設(shè)計(jì)手術(shù)切口并在距病損邊緣0.5～2.0 mm 處畫線。切開皮膚至皮下組織，完整切除病灶組織。腫瘤切緣(上、下、左、右和底部)取材并送檢快速冰凍病理，確定切除邊界，病理示全部切緣陰性后，選擇下腹部合適部位取皮。供皮區(qū)畫線取皮，形狀與創(chuàng)面相同，面積比創(chuàng)面大10%。切取腹部全厚皮片，修整皮片，表面開若干引流孔備用。皮片移植后用溫鹽水紗布?jí)浩龋⑼饧佣鄬訜o(wú)菌輔料包扎。術(shù)后常規(guī)換藥，視創(chuàng)面恢復(fù)情況，術(shù)后10～12 d拆線。

研究組：術(shù)前依據(jù)患者創(chuàng)面大小抽取自體血液 10～20 ml加入不含任何添加劑的真空采血管中，立即將采血管放入離心機(jī)中以1 500 r/min 的速度，離心 14 min，血液樣本靜置 10 min后可分為 3 層，取中間層的淡黃色凝膠狀物質(zhì)，即為A-PRF凝膠。隨即將 A-PRF 凝膠置于無(wú)菌紗布上吸附其血清，同時(shí)擠壓成膜狀物備用。術(shù)中行腫塊擴(kuò)大切除及全厚皮片移植時(shí)，將A-PRF凝膠覆蓋創(chuàng)面后再行皮片移植。用溫鹽水紗布?jí)浩?，并外加多層無(wú)菌敷料包扎。治療后第3天更換外層敷料，第7天更換全部傷口敷料，并拍攝1次傷口照片，之后每2天進(jìn)行常規(guī)換藥，并拍攝1次傷口照片；視創(chuàng)面恢復(fù)情況，術(shù)后10～12 d拆線。典型病例見圖1～3。

圖1 典型病例1，行右顳部腫塊擴(kuò)大切除+全厚皮片移植術(shù)，術(shù)前(1 A)及術(shù)后(1 B)外觀圖

圖2 典型病例2，行右面部腫塊擴(kuò)大切除+全厚皮片移植術(shù)，術(shù)前(2 A)及術(shù)后(2 B)外觀圖

圖3 典型病例3，行右顳部腫塊擴(kuò)大切除+全厚皮片移植術(shù)，術(shù)前(3 A)及術(shù)后(3 B)外觀圖

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察術(shù)后7 d的皮片生存率(皮片生存率=1-皮片未成活面積/植皮總面積×100%)；記錄兩組患者術(shù)后15 d及術(shù)后21 d的創(chuàng)面愈合情況(愈合良好：手術(shù)后重建區(qū)縫合處、皮瓣或皮片均成活，無(wú)缺血壞死及感染等任何并發(fā)癥的發(fā)生；愈合不良：手術(shù)后重建區(qū)縫合處、皮瓣或皮片部分或不成活，伴有缺血、壞死、感染等術(shù)區(qū)的任一并發(fā)癥)。②創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。③記錄術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)瘢痕評(píng)估量表得分(patient and observer scar assessment scale，POSAS)，POSAS包括患者量表(patient scar assessment scale，PSAS)和觀察者評(píng)估量表(observer scar assessment scale，OSAS)的指標(biāo)有6項(xiàng)，PSAS分別為疼痛程度、瘙癢程度、顏色、硬度、厚度、平整度，每一項(xiàng)的分?jǐn)?shù)均為1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表瘢痕情況越差。OSAS的評(píng)估指標(biāo)有5個(gè)，分別為充血程度、色澤、厚度、柔軟度、順應(yīng)度，每一項(xiàng)的分?jǐn)?shù)均為1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表瘢痕情況越差。除此之外，還需要針對(duì)色澤進(jìn)行的評(píng)估，有3個(gè)選項(xiàng)為低、混合和高[7-8]。③記錄平均換藥次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率(包括水泡、疼痛、瘙癢、感染等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較 兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合情況結(jié)果示，研究組術(shù)后7 d的皮片存活率，術(shù)后15、21 d的創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組和研究組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)后1個(gè)月及 3 個(gè)月患者的瘢痕評(píng)估量表得分對(duì)比 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的PSAS評(píng)分、OSAS評(píng)分，PSAS評(píng)分中，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月研究組的疼痛或瘙癢程度、硬度、厚度以及平整度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；OSAS評(píng)分中，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月研究組的充血程度、色澤、厚度、柔軟度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、表3。

2.3 兩組患者住院期間的平均換藥次數(shù)、住院時(shí)間以及術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組的平均換藥次數(shù)、住院時(shí)間以及術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 比較兩組患者住院期間的平均換藥次數(shù)、住院時(shí)間以及術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

面部惡性非黑色素瘤皮膚癌的治療方法主要是手術(shù)切除、電灼、冷凍療法以及放射線，其中手術(shù)是首選，因腫塊位于頭面部，手術(shù)不僅需要切除腫塊，軟組織缺損的修復(fù)同樣重要[9-10]。自體富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是自體全血經(jīng)過(guò)離心分層后，在血漿層和紅細(xì)胞碎片層之間的一層自體纖維蛋白凝膠[11]。PRF具有制作程序簡(jiǎn)單，無(wú)交叉感染，無(wú)免疫反應(yīng)，安全性高，成本低等特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用在口腔頜面部手術(shù)、肌腱損傷修復(fù)、骨骼再生、骨骼肌損傷修復(fù)、骨關(guān)節(jié)炎的治療中[12-13]。而A-PRF在所有時(shí)間段分泌釋放的生長(zhǎng)因子量和總的釋放量都較PRF更高而且持續(xù)釋放的時(shí)間也更長(zhǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)再生能力優(yōu)于PRF[14]。A-PRP能夠通過(guò)血小板的激活，釋放出多種高濃度的生長(zhǎng)因子進(jìn)行協(xié)同作用，促進(jìn)局部修復(fù)細(xì)胞的增殖分化及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而增強(qiáng)了組織再生和修復(fù)能力。

本研究將A-PRF應(yīng)用于面部皮膚癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中，研究組術(shù)后7 d的腹部全厚皮片存活率，術(shù)后15、21 d的創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間短于對(duì)照組。且研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患者自評(píng)疼痛或瘙癢程度、硬度、厚度以及平整度評(píng)分均低于對(duì)照組。這可能與A-PRF是由自體得到的，故無(wú)交叉感染以及免疫反應(yīng)有關(guān)[15]。此外，本研究還顯示研究組術(shù)后至出院的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示A-PRF的還具有抗感的優(yōu)點(diǎn)[16]。

綜上，A-PRF聯(lián)合腹部全厚皮片移植在修復(fù)面部惡性非黑色素瘤皮膚癌術(shù)后軟組織缺損中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠較好地恢復(fù)患者的面部形態(tài)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣和使用。