FMEA模式在中線導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險管理中的應(yīng)用

侯冬藏 侯冬杰 平春榮 何文英 張麗華 田甘露 張雪 秦甜

中線導(dǎo)管穿刺點位于上臂周圍ZIM區(qū)域的貴要靜脈，頭靜脈或肱靜脈，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈或其下方，不超過鎖骨下靜脈[1]。相對于中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈留置導(dǎo)管，中線導(dǎo)管對患者日?；顒酉拗戚^小，舒適感較高，留置時間較長，維護(hù)成本低。在置入及維護(hù)中線導(dǎo)管的過程中，及時評估和識別患者的風(fēng)險因素是保障中線導(dǎo)管安全應(yīng)用的重要前提。為保障患者靜脈治療過程中的安全，使患者的靜脈治療風(fēng)險系數(shù)降到最低，臨床應(yīng)配合有效的護(hù)理措施及管理模式。失效模式及效應(yīng)分析(failure modeand effect analysis，F(xiàn)MEA)模式是一種前瞻性的管理模式[2],通過對整個護(hù)理流程進(jìn)行高風(fēng)險的實施分析，逐一識別風(fēng)險環(huán)節(jié)，結(jié)合有效的護(hù)理措施，可以大大降低患者的風(fēng)險系數(shù)。FMEA模式已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理風(fēng)險管理中，但在中線導(dǎo)管風(fēng)險管理方面還沒有更多學(xué)者進(jìn)行探索。本次研究選取我院消化內(nèi)科收治的應(yīng)用中線導(dǎo)管患者 220例，依據(jù)不同干預(yù)方式分成2組，觀察FMEA模式在中線導(dǎo)管風(fēng)險管理中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2021年2～10月采用中線導(dǎo)管治療的220例患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組110例。試驗組中，男69 例，女41例；年齡22～68歲，平均(38.56±2.56)歲。對照組中，男72例，女38例；年齡25～72歲，平均(42.33 ± 6.12)歲。2組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①無外周靜脈導(dǎo)管置管禁忌證者；②年齡≥18周歲；③預(yù)計治療時間1～4周者；④凝血功能正常，無血栓及高凝狀態(tài)病史；⑤無重大感染性疾病史；⑥患者知情同意；⑦不伴有其他精神心理問題或嚴(yán)重的急慢性疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①治療標(biāo)準(zhǔn)不建議留置中線導(dǎo)管者；②精神異常無法進(jìn)行語言交流者；③不認(rèn)可本研究或拒絕參與者。

1.3 材料與儀器 置入導(dǎo)管均采用舒貝康一次性使用中線導(dǎo)管穿刺包及附件套裝，(導(dǎo)管為標(biāo)準(zhǔn)型開口的4Fr導(dǎo)管，末端為非裁剪型三向瓣膜開口，導(dǎo)管長度為30 cm，導(dǎo)管材質(zhì)為醫(yī)用硅膠)，14號穿刺針，貼膜，超聲探頭耦合劑，一次性使用導(dǎo)管敷料包，正壓接頭，導(dǎo)管固定翼，彈力繃帶，床旁超聲引導(dǎo)系統(tǒng)。此外還需準(zhǔn)備利多卡因一支，100 ml 0.9%氯化鈉溶液，75%乙醇消毒劑及0.5%碘伏消毒劑。

1.4 方法

1.4.1 置管流程：本研究所有患者均使用B超引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)置管。具體操作步驟如下：取得患者知情同意后，向患者解釋置管過程并取得配合。評估血管，在超聲下查看患者上臂血管，選擇粗，直，彈性好的靜脈血管，一般優(yōu)先選用貴要靜脈，也可選用肘正中靜脈或頭靜脈。穿刺部位下鋪無菌治療巾，使用75%乙醇和0.5%碘伏消毒劑以穿刺點為中心，上下20 cm，直至臂緣進(jìn)行擦拭消毒，待干。穿刺過程，穿刺時，在超聲引導(dǎo)下針尖與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，針頭斜面全部進(jìn)入血管后，松止血帶，左手固定穿刺針，右手將引導(dǎo)導(dǎo)絲送入血管，在穿刺點周圍1 cm范圍內(nèi)注射1 ml利多卡因用擴(kuò)皮器進(jìn)行闊皮，隨后送入導(dǎo)管鞘，取出引導(dǎo)導(dǎo)絲，將中線導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘置入患者血管，拔除導(dǎo)管導(dǎo)絲，用0.9%氯化鈉溶液回抽回血，沖管，安裝正壓接頭。進(jìn)行導(dǎo)管固定，采用加壓包扎的原理，在穿刺點上方用紗布壓迫，貼膜，蝶形固定，再用彈力繃帶進(jìn)行加壓固定。穿刺完成后，向患者交代穿刺后可能出現(xiàn)的問題及注意要點，如有異常及時告知。

1.4.2 對照組:實施常規(guī)護(hù)理模式管理：對照組實施常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行管理。置管前穿刺操作者向患者介紹應(yīng)用中線導(dǎo)管的作用、臨床應(yīng)用的情況，置管中的配合及帶管期間的注意事項，并取得患者及家屬知情同意；完成置管操作后，告訴患者要注意查看是否存在滲血、疼痛、紅腫及貼膜卷邊等現(xiàn)象，如有不適及時告知護(hù)士；囑患者不能過度過早進(jìn)行相關(guān)肢體動作，避免出現(xiàn)出血、疼痛、堵管等相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4.3 試驗組：實施FMEA模式管理：試驗組采用FMEA模式改進(jìn)后的護(hù)理方法進(jìn)行管理。試驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施FMEA模式管理，主要操作方式如下：①成立中線導(dǎo)管風(fēng)險管理FMEA項目小組。小組成員包括接受過中線導(dǎo)管相關(guān)靜脈治療理論知識及操作技能培訓(xùn)且考核合格的護(hù)理人員，護(hù)理人員包括：置管專家3人，專職維護(hù)小組6人。②確定主題。分析和確認(rèn)應(yīng)用中線導(dǎo)管的患者在置管及維護(hù)流程中可能存在的各種失效模式，采用頭腦風(fēng)暴法充分討論其存在失效的原因和可能對患者造成的潛在風(fēng)險，提出有針對性地預(yù)防措施和解決方案。③確定中線導(dǎo)管置管及維護(hù)操作流程。有計劃的在FMEA模式管理基礎(chǔ)上，制訂管理流程圖。流程步驟為：患者的基本情況評估—置管前評估—置管中護(hù)理—健康教育—置管后的維護(hù)。小組成員按照順序?qū)γ總€操作步驟進(jìn)行編號，再將其流程細(xì)化。對每種操作中有可能存在的風(fēng)險提出預(yù)防措施，制定詳細(xì)解決方案，落實完善后的護(hù)理措施，并按照完善后的流程執(zhí)行操作。④按優(yōu)先順序排列出失效模式，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，制定應(yīng)用中線導(dǎo)管患者的風(fēng)險管理失效模式調(diào)查表；將FMEA管理流程中每個階段的潛在失效模式列出來；分析失效模式的根本原因；小組成員根據(jù)失效模式調(diào)查表對每個環(huán)節(jié)失效事件出現(xiàn)的嚴(yán)重度(S)，發(fā)生的頻率(O)，發(fā)生的可探測(D)度進(jìn)行評分，每項均計1～10分，S為1分表示問題所導(dǎo)致的后果不嚴(yán)重，10分表示后果嚴(yán)重，O為1分表示發(fā)生的可能性很低，10分表示發(fā)生可能性很高，D為1分表示該問題容易被探測到，10分表示不易被探測。最后將三者相乘，即為優(yōu)先風(fēng)險系數(shù)RPN值， RPN值是與失效模式相關(guān)的風(fēng)險量化估計值。越大表示失效模式所導(dǎo)致的風(fēng)險越大，越需要被改進(jìn)。>125分說明需要立即采取改進(jìn)措施。通過提前設(shè)計好的條目對最需要解決的問題進(jìn)行逐一改善，⑤根據(jù)RPN分值制訂改進(jìn)措施。⑥根據(jù)規(guī)范流程嚴(yán)格臨床應(yīng)用，根據(jù)計算所得RPN值對潛在失效模式進(jìn)行識別。分析并完善護(hù)理操作實施過程中的步驟，與此同時制定科學(xué)完善的中線導(dǎo)管置管及維護(hù)的操作流程，對新流程的臨床效果和風(fēng)險事件進(jìn)行全面監(jiān)督與記錄。⑦實施效果評價，研究者通過現(xiàn)場調(diào)查及問卷星的方式采集信息。動態(tài)掌握患者中線導(dǎo)管置管及維護(hù)期間的并發(fā)癥調(diào)查表及拔除導(dǎo)管后患者的滿意度調(diào)查表，進(jìn)行信息采集。

1.4 觀察指標(biāo) (1)計算實施FMEA管理模式前后RPN值。(2) 2組患者置管成功率。記錄2組患者首次置管成功及二次置管成功情況，二次以上記錄為穿刺失敗。(3)置管期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察并記錄2組患者置管期間發(fā)生導(dǎo)管堵塞，滲血，血栓，疼痛，靜脈炎，導(dǎo)管異位及二次穿刺的相關(guān)情況。(4)2組患者滿意度。治療結(jié)束后使用科室自擬中線導(dǎo)管相關(guān)服務(wù)百分制滿意度問卷對2組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。問卷包含置管流程及維護(hù)2個維度各5個條目，評分標(biāo)準(zhǔn)為85～100分為非常滿意，70～84分為滿意，70分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 實施FMEA前后RPN值比較 在置管及維護(hù)過程中實施FMEA管理模式各維度的RPN值均低于傳統(tǒng)管理模式(P<0.05)。見表1。

表1 實施FMEA管理模式前后RPN值比較 n=110，例

2.2 2組患者置管成功率比較 試驗組置管總成功率達(dá)93.63%，失敗率為6.37%。對照組置管總成功率達(dá)79.08%，失敗率為20.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者置管成功率比較 n=110，例(%)

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.1%，對照組為39.9%，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=110，例(%)

2.4 2組患者患者滿意度比較 拔管后對2組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，試驗組患者的護(hù)理服務(wù)總滿意率為 92.7%，對照組患者的護(hù)理服務(wù)總滿意率為 76.4%，結(jié)果顯示試驗組護(hù)理服務(wù)總滿意率顯著高于對照組(P<0．05)。見表4。

表4 2組患者滿意度調(diào)查比較 n=110，例

3 討論

3.1 使用FMEA管理模式能幫助護(hù)士準(zhǔn)確分析中線導(dǎo)管置管及維護(hù)過程中可能存在的風(fēng)險。在繁瑣的護(hù)理工作中采用科學(xué)全面的管理方式，對可能存在的置管及維護(hù)風(fēng)險進(jìn)行充分的認(rèn)識及管理是非常有必要的。本研究顯示，使用FMEA管理模式相對于傳統(tǒng)管理模式而言，在中線導(dǎo)管置管的4個維度及置管后維護(hù)的5個維度上，RPN值均有所降低?？梢姴捎肍NEA管理模式可以讓護(hù)理工作者對患者所可能存在的風(fēng)險進(jìn)行前瞻性的，系統(tǒng)性的分析，評估置管及維護(hù)流程中哪個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)失效事件以及如何處理相應(yīng)風(fēng)險。對患者使用中線導(dǎo)管治療期間可能存在的風(fēng)險進(jìn)行充分的評估及準(zhǔn)確的分析才可以對患者置管及維護(hù)過程中可能發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)預(yù)判及處理。護(hù)士在整個過程中通過對FMEA模式的學(xué)習(xí)及應(yīng)用提高了分析問題提出解決思路的能力。這不僅可以提高護(hù)士的工作效率，還可以充分發(fā)揮護(hù)士的臨床思維能力，從而實現(xiàn)中線導(dǎo)管的科學(xué)管理，使臨床醫(yī)療資源得到充分合理的應(yīng)用，有益患者健康。

3.2 實施 FMEA模式管理可以提高中線導(dǎo)管的置管成功率。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈治療通路的選擇也多元化，尤其是中線導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用也逐漸廣泛。相對于其他中短期傳統(tǒng)靜脈治療技術(shù)，中線導(dǎo)管的應(yīng)用明顯減少了患者的靜脈穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦[3，4]。相對于中心靜脈導(dǎo)管，中線導(dǎo)管的應(yīng)用明顯降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4,5]。但中線導(dǎo)管的置管難度低，并不意味著護(hù)理工作者應(yīng)該輕視對置管及導(dǎo)管維護(hù)過程中可能存在的風(fēng)險。Loewenthal等[6]研究表明，首次置管成功者的靜脈炎發(fā)生率明顯低于2次及多次置管成功的患者，提高首次置管成功率對患者安全有重大意義。本研究表明應(yīng)用FMEA模式管理后，可以使置管的整個流程更科學(xué)，不僅提高了置管成功率，還可以降低中線導(dǎo)管置管期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。FMEA應(yīng)用于臨床護(hù)理中，對患者進(jìn)行了充分、合理、全面的評估和系統(tǒng)性、前瞻性的分析，預(yù)防并發(fā)癥等一系列問題的發(fā)生，對可能發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)見性的控制，從而使?jié)撛谑Ｊ浇档阶畹停崆白龊妙A(yù)防、優(yōu)化流程，將有利于減少或消除風(fēng)險。因此規(guī)范的操作流程是任何護(hù)理技術(shù)開展的基礎(chǔ)， FMEA模式管理的應(yīng)用是為中線導(dǎo)管置管安全提供了保障，持續(xù)性質(zhì)量控制是中線導(dǎo)管技術(shù)不斷提高的必須途徑。

3.3 實施FMEA模式管理可以保障患者在中線導(dǎo)管置管期間的安全性 保障中線導(dǎo)管安全留置的重要前提是充分評估并識別出中線導(dǎo)管留置期間的潛在風(fēng)險。多項研究發(fā)現(xiàn)將FMEA應(yīng)用到護(hù)理工作中可以保障患者安全，減少不良事件的發(fā)生率[7-9]。本研究通過實施FMEA模式管理進(jìn)行原因分析，制定對策，將中線導(dǎo)管的維護(hù)作為培訓(xùn)考核項目之一，由專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，患者的靜脈治療安全得以保障。這與尹哲等[10]將FMEA用于PICC相關(guān)風(fēng)險管理中的應(yīng)用研究結(jié)果一致。經(jīng)過FMEA的干預(yù)，護(hù)士對中線導(dǎo)管的置管及維護(hù)有了全新且規(guī)范的認(rèn)識，護(hù)士對于中線導(dǎo)管的維護(hù)過程，從每日的局部評估到患者的整體評估，嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，預(yù)防并控制感染的發(fā)生。對于具體的操作流程，比如沖封及消毒的手法進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)均會對并發(fā)癥的發(fā)生有一定的控制作用。

3.4 FMEA應(yīng)用于中線導(dǎo)管的風(fēng)險管理有利于提升護(hù)理質(zhì)量 患者滿意度是反映護(hù)理工作質(zhì)量的最佳標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。本研究結(jié)果顯示采用FMEA管理模式，相對于常規(guī)護(hù)理模式，患者的滿意度能得到明顯提升。主要有以下原因：(1)將FMEA應(yīng)用到中線導(dǎo)管風(fēng)險管理中可以使護(hù)理人員更加科學(xué)及時的向患者提供動態(tài)健康教育信息，從而提高患者對中線導(dǎo)管的認(rèn)知程度。(2)積極的護(hù)理管理可以提高患者的被關(guān)注感，有效的風(fēng)險預(yù)測減少了不良事件的發(fā)生，從某種程度上來說患者的就醫(yī)成本被降低了[12]。(3)護(hù)患溝通的加強及深入，使得患者更愿意參與到健康管理活動中，形成了護(hù)患合作式的護(hù)理模式，鄭艷等[13]研究者曾提出，提高患者的自我管理能力和接受健康教育能很大程度上提高了治療的安全性。患者的積極參與能很大程度上增強治療的安全，降低不良事件的發(fā)生率。FMEA作為一種規(guī)范性的風(fēng)險分析管理模式，它能系統(tǒng)性、前瞻性地對護(hù)理流程中的潛在風(fēng)險進(jìn)行評估與分析，并對可能出現(xiàn)在整個護(hù)理過程中的失效模式，進(jìn)行逐一討論，制定預(yù)防與改善計劃，落實措施，使中線導(dǎo)管的風(fēng)險管理系統(tǒng)不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)，從而提高患者滿意度，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有很大意義。

綜上所述，F(xiàn)MEA管理模式作為一種前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性的管理模式，在臨床相關(guān)醫(yī)療安全的管理方面已廣泛應(yīng)用，且均取得了較理想的成效[10,14-16]。將FMEA 的理念運用到護(hù)理工作中，根據(jù)失效模式制定改進(jìn)策略，同時根據(jù)具體情況不斷調(diào)整改進(jìn)方案，最終可以形成科學(xué)管理流程。本研究發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用在中線導(dǎo)管患者的風(fēng)險管理當(dāng)中，可以預(yù)見性的指出在使用中線導(dǎo)管進(jìn)行靜脈治療過程中可能存在的風(fēng)險因素，針對性地對其進(jìn)行改進(jìn)，可以減少各流程中存在風(fēng)險事件的發(fā)生，進(jìn)而使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有所降低；科學(xué)的健康宣教可以提高患者的依從性，從而提高患者滿意度。同時，護(hù)理人員綜合評估及分析能力，增強團(tuán)隊凝聚力在整個過程中也得到了一定的提升，護(hù)患關(guān)系更加融洽。本研究的成果為臨床患者中線導(dǎo)管風(fēng)險管理提供了科學(xué)的決策基礎(chǔ)，也證明了FMEA管理模式在臨床護(hù)理工作中有很大的實際應(yīng)用價值。