雙排縫線橋技術處理伴有骨質疏松巨大肩袖損傷的臨床效果

張 博，林 源，任世祥，陳 彤，于 洋，賈佳霖

0 引 言

肩袖損傷(rotator cuff tear，RCT)是引起肩關節(jié)疼痛和活動受限的最主要原因之一。近年來隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的肩袖損傷患者被診斷，多數(shù)患者經早期關節(jié)鏡手術治療后癥狀得到緩解或治愈。巨大肩袖損傷(massive rotator cuff tear，MRCT)常指損傷范圍>5 cm或涉及2根以上肌腱損傷[1]。其占肩袖損傷總數(shù)的10%～40%[2]。巨大肩袖損傷常伴有肌腱的回縮粘連，盂肱關節(jié)退變以及肩袖組織肌肉萎縮和脂肪變性，因此大大增加了修復難度[3-5]。對于巨大肩袖損傷的治療方式，學者們的觀點存在著一定的爭議[6-8]。Gerber等[9]于1988年將背闊肌腱轉移術應用于治療后上型的MRCT病例獲得了良好效果并得以推廣。任世祥等[10]認為反置式人工肩關節(jié)置換術后可緩解肩痛癥狀，改善上舉功能，中遠期療效滿意。盡管如此，目前肩關節(jié)鏡下縫合術仍是巨大肩袖損傷患者常用的治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、治療效果佳等優(yōu)勢。

老年人巨大肩袖損傷肌腱組織回縮、退變往往較重，有時還會伴隨嚴重的脂肪浸潤，完全修復肩袖組織非常困難，勉強修復后的失敗率也高達20%～57%[11]。另外，老年人骨密度降低和骨強度下降會降低肩袖縫合手術的成功率，易導致錨釘松動、腱-骨愈合障礙以及肩袖再次撕裂[11]。因此，合并骨質疏松癥巨大肩袖損傷的手術治療已經成為肩肘外科的難點和研究熱點。本研究回顧了就診于我院并行鏡下修復手術的伴有骨質疏松的巨大肩袖損傷患者，對術后隨訪的結果進行總結，旨在分析手術技巧并評估修復手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年9月收治于我院32例(32肩)伴有骨質疏松的單側巨大肩袖損傷32例患者臨床資料。其中男13例、女19例，右側20例，左12例。術前均以“肩部疼痛，伴或不伴活動受限”為主訴就診，術前癥狀持續(xù)時間≥3個月，平均(7.6±5.4)個月，保守治療均效果不佳。術前完善肩關節(jié)正位、Y 位(岡上肌出口位)片、雙能量X線骨密度以及肩關節(jié)MRI檢查。納入標準：①患者具有或不具有外傷史，臨床癥狀明顯，術前查體符合肩袖損傷表現(xiàn)，如Job試驗陽性、落臂征陽性等；②X線片提示Hamada分型 1～3 度，MRI 檢查提示肩袖巨大損傷，Goutallier<3級；③關節(jié)鏡下探查確認巨大肩袖撕裂，岡上、岡下肌腱撕裂嚴重，退變明顯伴有回縮，有一定張力，伴有或者不伴有小圓肌撕裂；④雙能量X線骨密度結果提示骨質疏松T-Sore≤-2.5 SD。排除標準：①不可修復性肩袖損傷，即清除無血管組織后，把上臂置于體側內收位時，肌腱組織質量較差，以至于無法直接行肌腱-骨修復[12]；②風濕性或類風濕性關節(jié)炎，色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎；③巨大肩袖撕裂翻修者，或既往有其他肩關節(jié)手術史、關節(jié)感染史；④患者既往存在腋神經損傷或三角肌功能不良，嚴重的肩關節(jié)不穩(wěn)；⑤隨訪時間過短(<6個月)；⑥心肺功能較差不能耐受手術；⑦患者有精神病史不能很好配合；⑧無康復意愿的患者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會的批準(2018-科-155)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法手術由同一位高年資醫(yī)師完成。所有患者采用全身麻醉，沙灘椅位。常規(guī)消毒、鋪巾后，由肩關節(jié)后方軟點將關節(jié)鏡(30°)置入關節(jié)腔，腰穿針定位下建立前上工作通道。按順序檢查。對合并關節(jié)粘連的患者行關節(jié)囊松解術；對肱二頭肌長頭腱囊內部分質量較差或者存在II型及以上上盂唇由前向后損傷者(superior labrum anterior and posterior,SLAP)，予以切斷肱二頭肌腱近端止點，并修整止點處盂唇結構，離斷的肌腱結構不進行固定。然后建立肩關節(jié)外側入路及前外側入路，將關節(jié)鏡置入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，成形肩峰前下方骨贅。

清理肩袖表面滑膜，充分顯露肩袖前外后側間隙，鏡下觀察評估肩袖撕裂及回縮情況。首先徹底松解回縮的肩袖組織，離子刀切斷肩峰下以及關節(jié)盂上方粘連結構；然后將肩袖離斷面新鮮化，如果肩袖分層則需清理上下層間隙，保留質量較好的肌腱組織，如存在縱裂，則需要清理裂口邊緣；離子刀清理肩袖足印區(qū)的軟組織，用磨刀磨除肱骨大結節(jié)骨贅，打磨足印區(qū)骨面至少許血液滲出(打磨不宜過深，否則影響錨釘?shù)姆€(wěn)定性)；根據肩袖撕裂的范圍來確定錨釘數(shù)量(情況允許盡量適當增加錨釘數(shù)量)并選擇合適固定點，螺釘置入點應盡量靠近軟骨邊緣(骨質較好處)，必要時將置入點適當內移至肱骨頭軟骨面，且置釘角度盡量接近90度；置入?4.5 mm內排錨釘(Twinfix Ultra PK Suture Anchor，smith&nephew公司，美國)，盡量使尾線由前向后均勻穿過全層的肩袖殘端組織(距離離斷邊緣約1.5 cm)并兩兩打結，切忌打結時過度用力牽拉尾線，避免內排錨釘脫出；最后將尾線分組，盡可能使肩袖殘端組織完全覆蓋于大小結節(jié)表面，使用?5.5 mm無節(jié)外排釘(Footprint Ultra PK Suture Anchor，Smith & Nephew公司，美國)將尾線拉緊后分別固定在肱骨大結節(jié)下方，鏡下確認肩袖殘端與其足跡貼附緊密。

1.3 術后處理術后給與患者股神經阻滯鎮(zhèn)痛、抗感染、消腫對癥治療。所有患者術后均按照統(tǒng)一的康復手冊進行功能鍛煉，具體的計劃包括：①術后第1天換藥時即給予患肢佩戴肩關節(jié)外展包，保持在45度外展、0度外旋及 0度前屈的位置；②術后第1天開始主動行腕關節(jié)和前臂肌肉收縮訓練；③術后6周內進行被動功能鍛煉，主要以鐘擺樣運動為主，適當進行外旋及肩部前屈上舉活動；④術后6周后開始輔助性主動功能活動，如患者無不適主訴可停止佩戴肩包；⑤術后3個月開始肌肉力量的恢復訓煉，適當增加抗阻練習；⑥術后 6 個月開始進行對抗性訓練。

1.4 觀察指標由同一非參與手術醫(yī)師記錄、評估并統(tǒng)計所有患者術前以及末次隨訪時的指標。具體觀察指標包括：①患者手術基本情況，術后是否出現(xiàn)切口感染、神經血管損傷、“大力水手征”、陣攣痛(由于肱二頭肌長頭腱張力改變而引起的陣發(fā)性肌肉痙攣、疼痛)、關節(jié)粘連等并發(fā)癥；②采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者術前以及末次隨訪時疼痛情況進行評價；③患者術前及末次隨訪時的功能評分，包括美國肩肘外科協(xié)會評分(america shoulder and elbow surgeons score，ASES)[13]、加州大學洛杉磯分校評分(university of california at los angeles，UCLA)[14]以及Constant-Murley肩關節(jié)評分[15]；④復查時所有患者均進行X-ray檢查，對于手術后復查時出現(xiàn)明顯疼痛、肩關節(jié)僵硬以及有意愿進行MRI檢查的患者完善MRI檢查，以判斷有無錨釘松動、移位、脫落，并采用Sugaya標準[16]評價肩袖組織愈合的完整性。

2 結 果

2.1 患者基本情況至末次隨訪時，32例患者中3例患者失訪，最終有效隨訪病例29例。其中男12例、女17例；年齡60～84歲，平均(68.5±9.7)歲；術前雙能量X線骨密度檢查T-Sore值(-2.88±-0.21)SD；隨訪時間6～24個月，平均(11.4±4.7)個月。29例患者手術時間55～95 min，平均(72.4±12.3)min；鏡下進行損傷分類：岡上肌合并岡下肌撕裂患者22例，岡上肌合并肩胛下肌損傷2例，岡上肌、岡下肌合并小圓肌撕裂5例；術中有部分病例(5例)因肌腱缺損嚴重或肌腱質量過差無法牽拉至關節(jié)面邊緣，導致修復后組織不能完全覆蓋關節(jié)面及大結節(jié)(部分修復)；所有患者均按照康復計劃進行功能的康復練習，住院時間3～8 d，平均(4.8±1.1)d，出院后按照要求復診。

術中未出現(xiàn)臂叢神經或腋神經等重要血管神經損傷，未出現(xiàn)氣體血栓、負壓性肺水腫等嚴重并發(fā)癥；術后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染病例；所有患者的隨訪階段均未出現(xiàn)“大力水手征”，也未見明顯陣攣痛表現(xiàn)；5例患者(17.2%，5/29)存在肩關節(jié)的中重度粘連(內外旋及側方上舉)，通過康復醫(yī)院輔助治療均恢復良好。

2.2 疼痛和功能評分術前及末次隨訪時患者肩關節(jié) VAS 評分、ASES評分、UCLA 評分、Constant-Murley評分見表1、表2?；颊叩奶弁醇凹珀P節(jié)功能評分較術前均有明顯改善，差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。末次隨訪時患者UCLA評分優(yōu)4例、良19例、差6例，優(yōu)良率79.3%(23/29)。

表1 伴有骨質疏松的單側巨大肩袖損傷患者術前及末次隨訪時肩關節(jié) VAS 評分、ASES評分比較

表2 伴有骨質疏松的單側巨大肩袖損傷患者術前及末次隨訪時肩關節(jié)UCLA 評分、Constant-Murley評分比較

2.3 影像學檢查結果術后末次隨訪時X-ray檢查與術前比較肩關節(jié)退變均未見明顯進展。9例患者復查過程中仍訴肩部疼痛明顯或活動受限，復查MRI顯示2例患者出現(xiàn)了內固定的松動和部分拔出。根據Sugaya標準評價肩袖組織愈合的完整性：Ⅲ型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例，合計5例患者重建的肩袖組織再次較嚴重的損傷撕裂(Ⅳ型及Ⅴ型)，發(fā)生率為17.2%(5/29)。其中2例患者因提拉重物致再撕裂，剩余3例患者無明顯誘因。5例再撕裂患者中1例進行了反式肩關節(jié)置換術，2例進行了二次關節(jié)鏡下清理加肌腱重新固定術，2例患者拒絕手術，改為藥物、物理等保守治療。

3 討 論

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，鏡下修復巨大肩袖損傷發(fā)揮了顯著作用。與肌腱轉位、關節(jié)囊重建、反肩置換等其他類型手術相比，關節(jié)鏡下修復術有許多優(yōu)點：①關節(jié)鏡兼顧檢查和治療，可確定盂肱關節(jié)面退變程度；②可同時修復SLAP損傷等關節(jié)腔內病變；③組織剝離較小，避免多余損傷；④術后疼痛較輕，可以進行早期功能鍛煉等[1,17]。盡管如此，巨大肩袖損傷鏡下手術修復難度巨大，要求術者有較豐富的經驗以及較為嫻熟的鏡下技術，即便這樣仍然會有較高的再撕裂率。Galatz等[18]對18例原始的巨大肩袖損傷接受關節(jié)鏡修復的患者進行36個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)17例患者在原部位發(fā)生再次撕裂。Chung等[19]一項對272例關節(jié)鏡下肩袖修補術的患者平均隨訪1年的結果顯示，再撕裂率為22.8%，他認為與再撕裂相關的危險因素包括較低的骨密度以及術前脂肪浸潤和肩袖回縮程度。

影響再撕裂發(fā)生率的相關危險因素眾多，包括：①患者基本情況，如年齡，有無糖尿病，骨質疏松程度，病程長短等；②局部肌腱情況，如肌腱質量，肩袖撕裂程度，肌腱張力，岡上肌脂肪浸潤情況等；③手術技術與康復，如錨釘?shù)倪x擇，植入位置及方向，足跡部位新鮮化程度，縫合固定方法的選擇，康復時機及方法的選擇等[20-21]。有研究證實肱骨近端的骨質狀態(tài)與肩袖愈合之間存在顯著的相關性，骨質疏松被認為是影響肩袖損傷術后恢復的重要獨立危險因素[22]。肩袖撕裂患者常伴有肱骨大結節(jié)骨密度的下降，容易出現(xiàn)骨床松動和肩袖附著點固定強度下降，無法提供良好的微環(huán)境來促進腱-骨愈合，容易引起術后再次撕裂。

目前臨床上針對肩袖撕裂合并骨質疏松患者應用關節(jié)鏡治療的研究較少，缺乏肩袖撕裂合并骨質疏松患者在手術治療后的臨床資料，尤其是缺乏術后遠期并發(fā)癥與療效的評價。Pietschmann等[23]認為骨質疏松或骨質減少引起過度的破骨細胞活動可能會損害肌腱與骨骼附著部位的骨生長，從而導致腱骨愈合界面相對的薄弱及乏力。同時肱骨近端特別是大結節(jié)的骨質疏松又會導致肩袖修復過程中錨釘固定不牢靠、拔出率增加等，不利于術后肩袖愈合[24]。本研究除失訪外所納入的29例患者中，5例患者出現(xiàn)了肌腱的再撕裂和回縮，再撕裂率明顯低于國內外其他學者的報道。2例患者出現(xiàn)了內固定的松動和輕度拔出，這也印證了良好的骨密度是確保肩袖修復成功的因素。

鏡下修復的成功率除了患者自身骨質等情況的影響，手術技巧也是關鍵因素。首先，巨大肩袖撕裂的患者肩袖組織往往退縮較多，且與周圍組織的粘連嚴重，這就需要術者將回縮、粘連的肩袖組織進行充分的松解[25]。前方需要松解的部位包括肩袖間隙、肩胛下肌；后方需要松解的包括回縮組織與岡下肌、小圓肌形成的粘連；肩袖上表面往往會與肩峰下表面、三角肌腱膜及三角肌形成粘連；肩袖下表面常常與肱二頭肌長頭腱粘連[26]。其次，鏡下采取何種固定方式修補肩袖以前存在著一定的爭議，主要包括：單排固定、雙排固定、穿骨固定和穿骨肩袖修補技術。但目前生物力學試驗證實：雙排縫線橋固定技術較單排固定技術更能接近于生理情況下對肩袖足跡的重建，在降低張力的同時提供更多的腱骨接觸面積，起到增加初始固定強度、減少間隙形成的作用[27]。Burkhart等[28]的研究結果證實，利用縫線橋技術有效分散縫線的剪切力和扭轉力，縫合固定效果更好。另外，針對合并骨質疏松的患者，可以通過增加錨釘數(shù)量、改變錨釘置入方向以及位置來降低錨釘脫出的概率，減少骨質疏松對腱骨愈合影響。本研究在鏡下對粘連的肩袖進行了徹底的松解，并且所有患者均采用了雙排縫線橋的固定技術，因此在降低肩袖張力、增加固定強度的前提下，大大提高了腱骨愈合的概率，通過術后長時間的隨訪，觀察到UCLA評分接近80%達到了優(yōu)良愈合的標準，而術后中重度粘連從而影響日常生活的概率也明顯的低于以往的報道[29]。盡管如此，我們仍然觀察到5例患者出現(xiàn)了肌腱的再撕裂，分析原因可能與患者肌腱質量、肌腱張力、肱骨近端骨質情況、術后康復情況以及早期暴力活動等因素直接相關。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下雙排縫線橋技術修復伴有骨質疏松巨大肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、恢復快、臨床效果滿意等優(yōu)點，但是仍存在短期內失敗的可能性。我們研究的不足之處在于納入的病例數(shù)量較少，缺乏大樣本多中心的研究，遠期效果也有待進一步觀察。