胃壁膿腫ICD-10編碼的探討

歐倩婷 何凱平 劉樹妹 徐娟華 劉 濤 馬金火 張凱娜

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本》，即ICD-10(International classification of diseases, ICD)是對疾病、損傷、中毒以及死亡等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類的國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。在ICD-10修訂完成后，其作為一種公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)被世界各國廣泛運(yùn)用，在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的背景下，也有了顯著的進(jìn)步[1]。ICD-10囊括的信息包含了科研、醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)院管理等各方面[2]。盡管如此，ICD-10編碼仍然是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作，在實(shí)際工作中常有許多疑難病種或增添的新病種在ICD-10中不能順利查找到合適編碼。若我們對疾病的發(fā)病原因、病理、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不了解，很容易和相似疾病混淆造成錯(cuò)誤編碼，給ICD編碼的查找工作帶來一定難度[3]。從疾病的諸多表象來加以判斷，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在疾病本質(zhì)，方能給予正確分類?，F(xiàn)將在編碼工作中碰到的一例疑難編碼——胃壁膿腫進(jìn)行分析，并結(jié)合具體病例、實(shí)驗(yàn)室檢查以及大量文獻(xiàn)資料作為編碼依據(jù)，對胃壁膿腫查找過程予以闡述，與同行們探討。

1 臨床資料

以某院普外二科2019年4月出院的1例胃壁膿腫病例作為研究對象。病案首頁出院診斷為胃壁膿腫、胃潰瘍、慢性中度非萎縮性胃炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、前列腺增生。病例摘要：患者，男性，52歲，10年余前開始出現(xiàn)腹部隱痛不適，為上腹明顯，伴有腰背部放射痛，偶有反酸、噯氣，癥狀反復(fù)，但未行特殊處理。2天前患者自覺上腹部疼痛加劇，在外院行胃鏡檢查提示胃竇部后壁可見大小約2.5 cm腫物，表面充血水腫，活動(dòng)度差。到我院求診，門診擬“胃竇部腫瘤”收入普外二科。入院后經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查，腹部CT示胃竇后下局部增厚，見不規(guī)則腫塊，邊界不清，范圍約28 mm×25 mm×18 mm，余各部胃壁未見明顯增厚、結(jié)節(jié)、腫塊?？紤]胃竇部占位，結(jié)合臨床考慮為惡性病變，以胃竇癌可能性大。超聲胃鏡提示胃竇部大彎側(cè)見一隆起性病變，約1.0 cm×1.5 cm，表面黏膜光滑。臨床上診斷胃竇部腫物，性質(zhì)不明，考慮惡性可能性大。未見明顯手術(shù)禁忌，擇日在氣管插管全麻下行胃次全切除畢Ⅱ式手術(shù)。術(shù)中見胃竇后壁一大小約3 0 cm×2.5 cm大腫物，與胰腺組織粘連固定，周圍呈炎性瘢痕樣改變，超聲刀沿胰腺包膜分離開粘連，見腫物內(nèi)白色膿性分泌物流出，近胰頭處組織瘢痕粘連嚴(yán)重滲血。超聲刀切除胃竇后壁腫物送術(shù)中病理切片檢查示“不排除淋巴瘤可能”，術(shù)中見周圍淋巴結(jié)未見明顯腫大，遂行胃次全切除畢Ⅱ式術(shù)。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果示胃竇送檢物為壞死組織、膿性滲出物及炎性肉芽組織，符合胃潰瘍改變，送檢組織內(nèi)未見腫瘤。術(shù)后恢復(fù)良好，14 d后出院。

2 胃壁膿腫的臨床知識

2.1 胃壁膿腫的個(gè)案報(bào)道

胃壁膿腫是化膿性胃炎中一種類型，化膿性胃炎十分罕見?；撔晕秆卓煞譃閺浡?、局限型及混合型。其中局限型即胃壁膿腫約占5% ～ 25%。查閱中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫，近年來并無新發(fā)胃壁膿腫報(bào)道。截止2015年8月，我國共報(bào)道22例胃壁膿腫，其中男13例，女9例；發(fā)病年齡2 d～75 y不等，平均50歲[4]。由于胃壁血供豐富，且胃酸抗菌性強(qiáng)的原因，此病十分罕見[5]。目前國內(nèi)外有關(guān)胃壁膿腫的文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主。

2.2 胃壁膿腫的發(fā)病機(jī)制

胃壁膿腫的發(fā)病機(jī)制主要包括微生物直接入侵機(jī)體和遠(yuǎn)處病灶的血行散播。吞咽異物對胃黏膜的刺激、胃惡性腫瘤、胃潰瘍灶、胃部手術(shù)或操作等均可造成微生物直接由受損黏膜入侵；遠(yuǎn)處病灶的血行散播則一般發(fā)生于機(jī)體的感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等。

2.3 胃壁膿腫的發(fā)病原因

胃壁膿腫的發(fā)病原因主要包括以下4點(diǎn)：①本病多發(fā)生于免疫力低下，如糖尿病、中老年人、體弱、營養(yǎng)不良或惡性腫瘤患者；②身體其他鄰近部位感染灶的患者，如急性膽囊炎、膽道感染、急性胰腺炎、肝膿腫等；③胃壁的損傷，胃黏膜屏障遭破壞，如飲酒，異物如牙簽、雞骨、魚刺等刺激，或內(nèi)鏡下操作如活組織檢查后，異物刺入胃壁內(nèi)可將致病菌帶入更深部組織，由于胃壁沒有高酸環(huán)境，抵抗力低下，從而引起化膿灶；④胃壁原有病變，如胃癌、慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤、胃息肉摘除的基礎(chǔ)上致病菌繁殖而引起胃黏膜下層的急性化膿性炎癥。

2.4 胃壁膿腫的病理特征

急性化膿性胃炎的炎癥主要累及黏膜下層，并形成壞死區(qū)，嚴(yán)重者炎癥可穿透肌層達(dá)漿膜層，發(fā)生穿孔時(shí)可致化膿性腹膜炎。由產(chǎn)氣芽孢桿菌引起者，胃壁增厚，胃腔擴(kuò)張，其組織內(nèi)有氣泡形成。胃壁呈炎性增厚，胃黏膜發(fā)紅，可有潰瘍、壞死、糜爛及出血。黏膜下層病變最顯著，鏡下可有大量的白細(xì)胞浸潤，亦可見到多數(shù)細(xì)菌，有出血、壞死，胃小靜脈內(nèi)也可見血栓形成，炎癥可侵及肌層或漿膜。以化膿性感染范圍可分為彌漫型和局限型。彌漫型炎癥侵及胃的大部分或全胃，表現(xiàn)為化膿性蜂窩織炎，甚至擴(kuò)散至十二指腸等胃的鄰近器官；局限性炎癥在局部形成胃壁膿腫，并可發(fā)展為胃壁穿孔，甚至壞死。

2.5 胃壁膿腫的臨床表現(xiàn)

胃壁膿腫的臨床表現(xiàn)可無特殊性，因胃黏膜被破壞而形成膿腫灶，早期可只表現(xiàn)原發(fā)病灶的癥狀或消化系統(tǒng)的癥狀如惡心、嘔吐、納差、反酸噯氣、寒戰(zhàn)發(fā)熱、上腹痛等，因此常被誤診為肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道潰瘍等[4]。一部分患者發(fā)病急驟，病情迅速發(fā)展，若拖延治療可進(jìn)展成彌漫型，發(fā)生胃壁穿孔、化膿性腹膜炎、膿毒癥，甚至感染性休克，臨床表現(xiàn)為上腹劇痛等[6]。少數(shù)病例可發(fā)展為慢性，病程長達(dá)半年及以上，形成局限性包裹病灶，難被臨床發(fā)現(xiàn)[5]。老年人的內(nèi)臟臟器對機(jī)械刺激不太敏感，致發(fā)病較為隱匿。

3 胃壁膿腫的編碼查找

國際疾病分類是根據(jù)疾病的特點(diǎn)，按編碼規(guī)則將疾病分類的系統(tǒng)。ICD-10的分類依據(jù)有疾病的特征，即病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)(包括癥狀體征、性別、年齡、分期、分型、急慢性等)[7]。目前，胃壁膿腫在ICD-10中并無明確編碼，而又由于其病因復(fù)雜、無特異性臨床表現(xiàn)，因此給編碼工作帶來困難。

疾病分類編碼的操作首先是要確定合適的主導(dǎo)詞。主導(dǎo)詞一般是一個(gè)疾病或病理改變的名稱，通常為疾病診斷中的病因或臨床表現(xiàn)。我們針對胃壁膿腫的特點(diǎn)試著從以下幾個(gè)方面查找編碼，對查找編碼的思路進(jìn)行具體分析判斷。

3.1 針對胃壁膿腫的編碼，首先按照ICD-10編碼查找規(guī)則確定主導(dǎo)詞，以疾病診斷中的臨床表現(xiàn)“膿腫”為主導(dǎo)詞在卷三的第一部分索引中進(jìn)行查找，但未找到對應(yīng)編碼。

3.2 由于不能直接從診斷術(shù)語中找到適合的主導(dǎo)詞，我們試著根據(jù)病因病理或臨床表現(xiàn)的同義詞或者近義詞進(jìn)行編碼的查找。即當(dāng)一個(gè)診斷名稱中沒有一個(gè)字或詞做主導(dǎo)詞可以順利找到合適的編碼時(shí)，我們可以試著用其他同義的醫(yī)學(xué)名稱代替其病因病理或臨床表現(xiàn)，然后以這個(gè)同義詞作為主導(dǎo)詞。若無同義詞可替代，可以試著在疾病診斷中尋找一個(gè)關(guān)鍵詞，以這個(gè)關(guān)鍵詞的近義詞作為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找[8]。因此，當(dāng)以“膿腫”作為主導(dǎo)詞找不到對應(yīng)編碼時(shí)，我們以“化膿”代替“膿腫”作為主導(dǎo)詞來查找，但按照“化膿”查找仍未找到合適的編碼。

3.3 當(dāng)以“膿腫”、“化膿”作為主導(dǎo)詞均查找不到編碼，我們試著從診斷名稱的別名查找，查閱相關(guān)資料，確定胃壁膿腫并無其他別名。

3.4 按照疾病分類編碼原則，若該疾病對應(yīng)的解剖部位找不到合適編碼時(shí)，可以試著擴(kuò)展部位。胃屬于人體的消化器官，主導(dǎo)詞查“膿腫”，該項(xiàng)下沒有消化系統(tǒng)或消化器官。更換主導(dǎo)詞“化膿”，該項(xiàng)下仍沒有消化系統(tǒng)或消化器官。

3.5 我們通過采用以上常規(guī)方法仍找不到正確編碼的診斷。對于某些診斷名稱的主導(dǎo)詞不能直接找到的，需要通過通讀病案，查閱疾病的相關(guān)資料，進(jìn)一步綜合分析，深入探討，認(rèn)真推敲其本質(zhì)，去掉與編碼無關(guān)的修飾詞，用變通法尋找合適的主導(dǎo)詞[8]。按照ICD-10編碼的原則，遴選、轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞，是解決一些疑難疾病編碼的科學(xué)方法[9]。接下來我們根據(jù)疾病編碼的原則，試著按照其病因、病理特征和臨床表現(xiàn)等分類軸心給予適當(dāng)?shù)木幋a，從胃壁膿腫的臨床表現(xiàn)及病理入手尋找新的主導(dǎo)詞。胃壁膿腫是胃壁受細(xì)菌感染引起的胃壁全層化膿性疾病，是一種罕見的急性化膿性胃炎，其主要臨床表現(xiàn)是局部胃黏膜破壞致膿腫形成。胃壁膿腫的病理特征為胃壁炎性增厚，胃黏膜發(fā)紅，甚至潰瘍、壞死、糜爛及出血。鏡下觀察黏膜下層可見到多數(shù)細(xì)菌，并有大量的白細(xì)胞浸潤，有出血和壞死現(xiàn)象，炎癥可侵及肌層或漿膜層。以化膿性感染范圍劃分，可分為彌漫型和局限型。胃壁膿腫屬于局限性炎癥，可發(fā)展至胃壁壞死和穿孔。由以上分析可見，胃壁膿腫的病理特征是胃壁的局限性炎癥并形成膿腫，其疾病本質(zhì)是急性化膿性胃炎。通過查閱相關(guān)資料，組織科內(nèi)資深編碼員集體討論并總結(jié)各方意見，最終一致同意以“胃炎”作為主導(dǎo)詞，卷三第一部分索引查“胃炎-急性(糜爛性) K29.1”，核對卷一：K29.1 其他急性胃炎。

ICD-10第十一章中的(K00-K93)這一節(jié)編碼主要是分類消化系統(tǒng)疾病，其中K29類目為胃炎和十二指腸炎，不包括嗜酸細(xì)胞性胃炎或胃腸炎(K52.8)和佐林格-埃利森綜合征(E16.4)，K29.1亞目(其他急性胃炎)下沒有標(biāo)注不包括胃壁膿腫，因此將胃壁膿腫分類在K29.1是合理的。

4 如何提高編碼質(zhì)量

國際疾病分類是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，它融合了臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語和分類規(guī)則等各方面的專業(yè)領(lǐng)域。ICD-10目前廣泛應(yīng)用于臨床科研、醫(yī)院評審、臨床路徑管理、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)中, 因此提高編碼的質(zhì)量尤其必要[10]。特別是國內(nèi)逐漸普及的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在醫(yī)院水平建設(shè)、醫(yī)院管理和醫(yī)保付費(fèi)政策改革上應(yīng)用，編碼的正確與否直接影響著DRGs分組的準(zhǔn)確性。國際疾病與手術(shù)操作分類編碼是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的專業(yè)工作，編碼員除了要了解疾病的病因、病理和發(fā)病機(jī)制，還必須掌握疾病和手術(shù)分類的規(guī)則、原理、分類方法。通過對胃壁膿腫編碼的探討，筆者對疑難編碼的查找有以下體會(huì)。

4.1 對編碼人員的要求

4.1.1 業(yè)務(wù)能力的要求

編碼具有較強(qiáng)的知識性、專業(yè)性和技術(shù)性，因此編碼員必須具備較高的業(yè)務(wù)水平。他們要熟練掌握ICD-10的相關(guān)編碼規(guī)則和技巧，有時(shí)候需結(jié)合臨床實(shí)際，變通主導(dǎo)詞才能查到編碼。如“胃壁膿腫”，當(dāng)以“膿腫”和“化膿”作主導(dǎo)詞都找不到合適的編碼，就需要從疾病的本質(zhì)進(jìn)行分析，轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞。同時(shí)還應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，空閑時(shí)間也要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)。編碼員應(yīng)熟讀病案資料，詳細(xì)了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)等，常見病的手術(shù)操作方式也應(yīng)有所涉獵，查看病程記錄、病理報(bào)告、檢查報(bào)告等，反復(fù)推敲，查閱資料，綜合分析，力求編碼準(zhǔn)確[11]。提高疾病編碼和臨床診斷的分類能力，熟悉解剖學(xué)、病理學(xué)和疾病診斷名稱，還需深入了解疾病的內(nèi)涵和本質(zhì)，學(xué)習(xí)各學(xué)科的專業(yè)技能。遇到疑難編碼多靈活變通主導(dǎo)詞，注重實(shí)踐過程，做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，多交流溝通，將醫(yī)學(xué)知識和編碼知識融會(huì)貫通，才能科學(xué)編碼、準(zhǔn)確編碼，從而判斷和修正不規(guī)范診斷[12]。

4.1.2 工作態(tài)度的要求

編碼員不僅要熟悉國際疾病分類，在進(jìn)行疾病、手術(shù)操作編碼過程中，還要抱著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、細(xì)致的工作作風(fēng)和務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，培養(yǎng)認(rèn)真閱讀病案的習(xí)慣，將疾病與ICD-10分類進(jìn)行對應(yīng)，確保編碼準(zhǔn)確。只有認(rèn)真地通讀病案，了解疾病發(fā)生和發(fā)展過程，并通過查閱相關(guān)資料，及時(shí)與臨床醫(yī)生、病理科醫(yī)生溝通，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)才能提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。在編碼工作中經(jīng)常會(huì)遇到同一種疾病有不同的診斷名稱，或少見病和罕見病的診斷，或由于中文譯音不同導(dǎo)致疾病名稱的改變，甚至是新的診斷名稱等情況，這些都需要編碼員孜孜不倦地仔細(xì)查閱病案、文獻(xiàn)和相關(guān)書籍，虛心向臨床醫(yī)生請教，與編碼員探討交流，遵循ICD編碼原則，最終確定準(zhǔn)確的編碼?？剖业木幋a員是團(tuán)隊(duì)合作的關(guān)系，遇到疑難編碼應(yīng)和本科室同事或同行之間共同交流與探討，集思廣益，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，并在每次討論結(jié)束后歸納一份詳細(xì)的《疑難病例編碼討論記錄》，主要內(nèi)容包括但不限于疾病的定義、別名、病因、病理特征、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、常用手術(shù)方式、主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換思路、編碼查找的過程和編碼結(jié)果等。平時(shí)多交流編碼的心得體會(huì)，把工作中遇到的疑難編碼記錄下來，科室定期開展編碼業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，把新學(xué)到的編碼知識和容易犯錯(cuò)的編碼記錄下來并及時(shí)分享，如此才能降低編碼錯(cuò)誤率，并不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高編碼員的編碼水平。

4.2 對醫(yī)師的要求

由病案室選派一名資深編碼員定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病分類相關(guān)知識培訓(xùn)，包括診斷名稱書寫正確的重要性、ICD-10基本分類原則等，并將之納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃中[13]。定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行病案首頁填寫的培訓(xùn)，務(wù)求提高首頁的完整性與準(zhǔn)確性，盡量保持臨床診斷與國際疾病分類的一致性。

4.3 對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要高度重視病案質(zhì)量和國際疾病分類，促進(jìn)電子病歷與ICD-10編碼在臨床醫(yī)學(xué)中的快速發(fā)展與逐步完善[14]，配備足夠的病案人員，加強(qiáng)編碼人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，提高整體專業(yè)技能水平。鼓勵(lì)編碼員不斷更新知識以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，定期派遣編碼員參加學(xué)術(shù)交流，以了解醫(yī)療新動(dòng)向，學(xué)習(xí)病案編碼的新方法[15]，這樣才能提高病案質(zhì)量和編碼的準(zhǔn)確率。