后路短節(jié)段內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折中附加傷椎強(qiáng)化和附加傷椎置釘?shù)寞熜П容^

劉穎 曹爽 李業(yè)奎 周業(yè)金

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科（合肥 230001）

脊柱骨折約占全身骨折的5.0%～6.0%，脊柱胸腰段（T11?L2）由于要承受較大的生物學(xué)應(yīng)力，因此成為脊柱骨折的好發(fā)部位，胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的70%左右，且具有逐年增高的趨勢(shì)[1-3]。胸腰椎骨折后，脊柱穩(wěn)定性喪失或不同程度下降，易引起長(zhǎng)期腰背痛、神經(jīng)損傷、后凸畸形、功能喪失甚至癱瘓等并發(fā)癥[4]。因此，有效治療胸腰椎骨折具有重要的臨床意義。后路短節(jié)段內(nèi)固定是目前治療胸腰椎骨折應(yīng)用最廣泛的方法，由于其術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨折復(fù)位高度丟失、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的報(bào)道頻發(fā)[5-6]，因此，臨床上采取了許多措施來(lái)避免此類情況的發(fā)生，例如附加傷椎置釘、附加液態(tài)人工骨強(qiáng)化傷椎或附加傷椎植入自體骨等，已有文獻(xiàn)報(bào)道[7-11]這幾種方法都取得良好的臨床療效，其中以前兩者最為常見(jiàn)。但是，臨床上對(duì)于兩種附加方法的選擇還存在爭(zhēng)議，而且很少有研究去對(duì)比兩種手術(shù)方式的有效性。因此，本研究分析后路短節(jié)段內(nèi)固定治療A型胸腰椎骨折中附加傷椎強(qiáng)化和附加傷椎置釘?shù)呐R床療效，從而為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2019年1月至2021年6月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科的74例單節(jié)段創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折患者，33例行后路短節(jié)段內(nèi)固定附加傷椎強(qiáng)化（傷椎強(qiáng)化組），41例行后路短節(jié)段內(nèi)固定附加傷椎置釘（傷椎置釘組）。所有入組患者術(shù)前均拍攝X線片、CT和MRI，并以此確定骨折部位、骨折類型和椎弓根完整性，術(shù)后拍攝X線片或CT，并以此確定內(nèi)固定位置、液態(tài)人工骨分布和傷椎前緣高度。本研究獲得了安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并得到了所有患者的知情同意。本研究所有臨床試驗(yàn)的程序符合《赫爾辛基宣言》關(guān)于人體研究的相關(guān)倫理要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折；（2）未經(jīng)處理的新鮮閉合性骨折；（3）不合并神經(jīng)損傷者；（4）年齡18 ～ 60歲 ；（5）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折如骨質(zhì)疏松性骨折、脊柱腫瘤骨折等；（2）術(shù)前脊柱畸形、椎弓根畸形或椎弓根骨折；（3）合并嚴(yán)重復(fù)合傷者；（4）心肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者；（5）患者醫(yī)從性差，不能完成隨訪者。納入病例74例，33例采用自固化磷酸鈣人工骨強(qiáng)化傷椎+跨傷椎置釘內(nèi)固定治療（傷椎強(qiáng)化組），41例采用經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療（傷椎置釘組）。兩組性別、年齡、致傷原因及骨折椎體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data among two groups 例

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者全身麻醉后，取俯臥位。通過(guò)變換手術(shù)床位置進(jìn)行體位復(fù)位，使用C臂機(jī)透視定位，定位傷椎椎體及上下椎體雙側(cè)椎弓根體表位置并標(biāo)記劃線，常規(guī)消毒鋪巾，沿椎體棘突作后正中切口，切口長(zhǎng)度超越上下椎體椎弓根體表標(biāo)記點(diǎn)連線，切開皮膚及皮下筋膜，沿筋膜層向兩旁鈍性分離，分別在棘突兩側(cè)距棘突約1.5 cm處切開胸腰背筋膜，沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離，暴露傷椎上下椎體、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎體橫突，采用“人字嵴”及橫突與關(guān)節(jié)突相交處中點(diǎn)等定位方法選擇置釘位置，于傷椎上下椎體置釘點(diǎn)適當(dāng)咬除部分皮質(zhì)骨，用開路錐打孔后，用探子探測(cè)椎弓根四壁完整后置入定位針，通過(guò)C臂機(jī)透視，確定定位針位置及角度良好，拔除定位針，選擇合適椎弓根螺釘置入傷椎上下椎體的椎弓根。

傷椎強(qiáng)化組：選擇合適長(zhǎng)度連接棒適當(dāng)折彎，安裝連接棒，擰入螺釘尾帽，適當(dāng)撐開復(fù)位傷椎，在C臂機(jī)透視下見(jiàn)傷椎高度復(fù)位良好，透視下使用推桿裝置經(jīng)一側(cè)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體，見(jiàn)位置良好時(shí)停止進(jìn)入，調(diào)制自固化磷酸鈣人工骨，用推桿裝置注入傷椎體內(nèi)，透視確定傷椎復(fù)位滿意和人工骨沿骨折線彌散良好，拔除推桿裝置。

傷椎置釘組：分別于傷椎兩側(cè)選取定位點(diǎn)，用開路錐打孔后，用探子探測(cè)椎弓根四壁完整后置入定位針，通過(guò)C臂機(jī)透視，確定定位針位置及角度良好，拔除定位針，向傷椎置入2枚合適萬(wàn)向螺釘，選擇合適長(zhǎng)度連接棒適當(dāng)折彎，安裝連接棒，擰入螺釘尾帽，適當(dāng)撐開復(fù)位傷椎，透視確定傷椎復(fù)位滿意。

C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置正常、人工骨位置正常（傷椎強(qiáng)化組）、骨折復(fù)位高度良好且內(nèi)固定牢固，去除尾帽，徹底止血，清洗傷口，留置負(fù)壓引流管，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。所有手術(shù)均由10年以上經(jīng)驗(yàn)的主任或副主任醫(yī)師主刀。

1.2.2 術(shù)后處理于術(shù)前和術(shù)后各用一組二代頭孢抗生素預(yù)防感染，當(dāng)引流量＜50 mL拔除引流管，術(shù)后2～3 d換藥一次，術(shù)后10～14 d拆線。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后24 h進(jìn)行下肢功能鍛煉，術(shù)后3 d進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周患者未感不適可佩帶支具保護(hù)下地行走。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下地時(shí)應(yīng)佩帶支具。術(shù)后隨訪13～24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）一般情況：致傷原因、受傷部位、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥情況等；（2）疼痛和功能：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估腰背疼痛癥狀，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年。采用漢化Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)估腰背功能情況；評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月；（3）影像學(xué)指標(biāo)：X線片、CT檢查椎弓根釘位置、自固化磷酸鈣人工骨分布情況。分別測(cè)量計(jì)算椎體壓縮率、傷椎Cobb角。評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年。計(jì)算術(shù)后1年傷椎Cobb角增大角度。

本研究中主要測(cè)量和計(jì)算指標(biāo)：（1）椎體壓縮率=相應(yīng)傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值-傷椎前緣高度/相應(yīng)傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值；（2）傷椎Cobb角：在側(cè)位X線片上，相應(yīng)傷椎上位椎體上緣垂線與相應(yīng)傷椎下位椎體下緣垂線的夾角；（3）傷椎Cobb角增大角度=術(shù)后1年傷椎Cobb角度-術(shù)后1周傷椎Cobb角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料及并發(fā)癥情況兩組在負(fù)重時(shí)間上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傷椎置釘組要優(yōu)于傷椎強(qiáng)化組。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、各階段VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，術(shù)后1周的VAS評(píng)分、術(shù)后1年的VAS評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），表明兩組手術(shù)后腰背疼痛和功能得到明顯改善，取得滿意療效，且兩組臨床療效相當(dāng)（表2）。隨訪期間，傷椎強(qiáng)化組發(fā)生1例尾帽脫落現(xiàn)象，于患者術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)，骨折已愈合，予以取出內(nèi)固定。兩組病例骨折均一期愈合，均未發(fā)現(xiàn)感染、骨折不愈合、斷釘斷棒、后凸畸形等并發(fā)癥。

表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

注：組內(nèi)與術(shù)前相比，*P＜0.05

VAS評(píng)分（分）組別傷椎強(qiáng)化組傷椎置釘組t值P值例數(shù)33 41手術(shù)時(shí)間（h）1.81±0.41 1.99±0.41-1.880 0.064術(shù)中出血量（mL）132.73±34.49 143.41±52.61-1.005 0.318負(fù)重時(shí)間（月）0.64±0.12 0.45±0.13 6.501＜0.001術(shù)前7.70±0.77 7.51±0.90 0.937 0.352術(shù)后1周2.97±0.73*2.71±0.64*1.646 0.104術(shù)后1年1.09±0.29*1.10±0.30*-0.096 0.924 ODI評(píng)分（%）術(shù)前69.09±4.98 68.02±5.44 0.872 0.386術(shù)后6個(gè)月7.15±2.35*6.87±2.05*0.534 0.595

2.2 患者影像學(xué)資料情況關(guān)于術(shù)前椎體壓縮率和Cobb角，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后1周時(shí)，兩組的椎體壓縮率和Cobb角較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年時(shí)，雖然各組椎體壓縮比和Cobb角較術(shù)前依然明顯改善（P＜0.05），但較術(shù)后1周時(shí)變大（P＜0.05），而在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組在長(zhǎng)期維持椎體高度，避免遲發(fā)型脊柱后凸畸形的療效相當(dāng)（表3）。

表3 兩組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

表3 兩組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

注：組內(nèi)與術(shù)前相比，*P＜0.05；#組內(nèi)與術(shù)后1周相比，P＜0.05

組別 例數(shù)Cobb角Cobb角增大角度傷椎強(qiáng)化組傷椎置釘組t值P值33 41椎體壓縮比（%）術(shù)前37.55±7.69 37.22±7.50 0.185 0.854術(shù)后1周1.78±2.26*1.55±2.80*0.336 0.738術(shù)后1年3.45±2.19*#3.08±2.53*#0.666 0.508術(shù)前（18.24±4.80）°（18.40±4.32）°-0.151 0.881術(shù)后1周（5.72 ± 2.91）°*（5.62 ± 2.42）°*0.163 0.871術(shù)后1年（7.31 ± 2.94）°*#（7.43 ± 2.71）°*，#-0.197 0.845（1.59±1.21）°（1.82±1.21）°-0.815 0.418

2.3 典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 傷椎強(qiáng)化組，女性患者，59歲，L1椎體骨折Fig.1 Images of L1vertebral fracture from a 59?year?old female in group injured vertebra enhancement

圖2 傷椎強(qiáng)化組，男性患者，51歲，L2椎體骨折Fig.2 Images of L2vertebral fracture from a 51?year?old male in group injured vertebra enhancement

圖3 傷椎置釘組，男性患者，53歲，L1椎體骨折Fig.3 Images of L1 vertebral fracture from a 53?year?old male in group injured vertebral nailing

圖4 傷椎置釘組，女性患者，51歲，L1椎體骨折Fig.4 Images of L1vertebral fracture from a 51?year?old female in group injured vertebral nailing

3 討論

胸腰椎骨折治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療[12-13]。隨著非手術(shù)治療失敗病例的報(bào)道頻發(fā)，以及外科手術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療胸腰椎骨折成為了主流方式[14-15]。盡管在某些類型胸腰椎骨折的治療上仍存在爭(zhēng)議，但后路內(nèi)固定是最常用于恢復(fù)椎體高度、改善脊柱穩(wěn)定性及矯正后凸畸形的外科技術(shù)[16]，其中以跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定應(yīng)用最為普遍。但是，其術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，遠(yuǎn)期可能發(fā)生椎體高度丟失、內(nèi)固定失效和后凸矯正角度丟失等情況[8]。追究其原因可能是后路內(nèi)固定撐開復(fù)位傷椎時(shí)，椎體前柱破壞缺損使脊柱穩(wěn)定性下降，前柱所承受的軸向壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為內(nèi)固定所承受的軸向剪切力，而主要應(yīng)力落于螺釘上，從而易導(dǎo)致斷釘斷棒的發(fā)生。由于前柱傳遞脊柱70%～80%的軸向壓力，是維持脊柱穩(wěn)定的基本因素，因此，在椎體受損而高度丟失時(shí)，通過(guò)各種方法恢復(fù)椎體高度至關(guān)重要[17]。所以有效進(jìn)行傷椎前柱重建，對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好具有重要意義。

本研究中，傷椎強(qiáng)化組和傷椎置釘組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、傷椎壓縮率及Cobb角較術(shù)前顯著改善，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均可以改善患者癥狀，恢復(fù)椎體高度，這和以往的研究結(jié)果一致。骨折椎體的經(jīng)椎弓根強(qiáng)化似乎是一種用來(lái)恢復(fù)椎體高度，并防止內(nèi)固定失敗的理想方法[18-19]。MARCO等[20]通過(guò)使用短節(jié)段內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根球囊輔助復(fù)位結(jié)合自固化磷酸鈣人工骨前柱重建，獲得了滿意的療效，保持良好的復(fù)位以及低器械故障和矯正損失率，這一點(diǎn)與本研究的結(jié)果一致。本研究強(qiáng)化傷椎所選用的材料為自固化磷酸鈣人工骨，與傳統(tǒng)的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥相比，在保留優(yōu)異的骨傳導(dǎo)性和抗壓能力下，具有良好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性、可吸收性，且固化溫度低，不會(huì)造成鄰近組織的灼傷，可用于年輕胸腰椎骨折患者的傷椎強(qiáng)化[21-22]。同時(shí)，MOURA等[23]通過(guò)新型經(jīng)椎弓根復(fù)位植入可擴(kuò)張植入物強(qiáng)化傷椎結(jié)合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折也取得了良好的臨床療效。附加傷椎置釘也可進(jìn)行重建傷椎，植入傷椎的螺釘可以填充復(fù)位后椎體松質(zhì)骨空腔，增加椎體的內(nèi)容積，減少傷椎復(fù)位后的空殼樣改變，骨折更容易愈合。MA等[24]研究也指出傷椎置釘可能是在治療胸腰椎骨折中降低內(nèi)固定失效、疼痛和改善椎體前緣高度方面最理想的治療方案，這也在本研究中得到體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)傷椎置釘組在負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于傷椎強(qiáng)化組，主要原因可能得益于附加傷椎置釘具有良好的生物力學(xué)[25]，增加了脊柱的即刻穩(wěn)定性，有利于患者早期下地負(fù)重。植入傷椎的螺釘不僅分散了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，增加了內(nèi)固定的載荷能力及穩(wěn)定性，顯著降低了內(nèi)固定失效和椎體前緣高度丟失率，且由于其降低了內(nèi)固定系統(tǒng)的“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”，遲發(fā)型脊柱后凸畸形、矯正度丟失現(xiàn)象也明顯減少[8，26]。本研究中，雖然傷椎強(qiáng)化組發(fā)生1例尾帽脫落現(xiàn)象，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是樣本量相對(duì)較小，結(jié)果可能存在誤差。

本研究依然存在一些局限性：（1）本研究為回顧性研究，統(tǒng)計(jì)效力有限，存在潛在混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾；（2）本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間不足。為此，筆者擬深入研究，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期觀察兩組患者的遠(yuǎn)期療效。大樣本量的研究工作也將有助于證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，在后路短節(jié)段內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折中，附加傷椎置釘和附加傷椎強(qiáng)化都能有效恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形，兩者臨床療效相當(dāng)，但附加傷椎置釘固定在負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于附加傷椎強(qiáng)化，且因前者操作簡(jiǎn)便、成熟，更適用于臨床推廣。