股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)和空心釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折近期療效

翁友林 李祖濤 蔡昱 孫俊剛 徐江波

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)（烏魯木齊 830000）

股骨頸骨折是常見的髖部骨折類型，據(jù)估計(jì)，到2050年，全球發(fā)病率將增加到626萬，而中國也將增至200多萬例[1-2]。目前對(duì)股骨頸骨折國際指南所推薦的仍然是外科手術(shù)治療，可提供患者早期活動(dòng)和降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。雖然近年來內(nèi)固定物、手術(shù)技術(shù)、治療理念都有很大程度的提升，但股骨頸骨折治療的臨床效果仍然差強(qiáng)人意，而PauwelsⅢ型股骨頸骨折有著更高的手術(shù)失敗率，逐漸受到關(guān)注[6]。YE等[7]發(fā)現(xiàn)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折由于受到較大的剪切應(yīng)力，內(nèi)固定容易失效，從而強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)支撐的概念，可改善PauwelsⅢ型股骨頸骨折的愈后，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前尚未達(dá)成共識(shí)。最近由AO研發(fā)的股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)（femoral neck system，F(xiàn)NS），結(jié)合了DHS的穩(wěn)定性和空心釘?shù)奈?chuàng)性，可降低術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。本研究回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科于2020年1月至2021年6月采用FNS或空心釘治療的PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者臨床資料，旨在比較兩種內(nèi)固定方式在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的近期療效，以期獲得FNS在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的優(yōu)劣勢。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科在2020年1月至2021年6月收治的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者，共52例符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為兩組。兩組患者的性別、年齡、BMI、Garden分型、飲酒史、平均pauwels角度、吸煙史、損傷因素、骨折距手術(shù)時(shí)間等術(shù)前一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KY2019051524），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

指標(biāo)性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙史（例）飲酒史（例）骨折因素（例）交通傷墜落傷跌倒傷Garden分型（例）Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型骨折距手術(shù)時(shí)間（d）Pauwels角CCS組（n=26）15/11 42.31±5.69 25.83±6.48 FNS組（n=26）17/9 39.22±6.48 24.43±3.85 5 6 χ2/t值0.01 1.28 0.94 1.38 1.15 0.42 P值1.000 0.232 0.621 0.245 0.437 0.562 13 6 7 1 9 4 5 0.270.635 13 8 3.42±1.04（61.42±6.83）°4 7 5 4 1 2 10 3.72±1.32（63.02±7.37）°-1.64-0.82 0.187 0.763

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性股骨頸骨折（AO/OTA分型為 31?B 型）；（2）Pauwels角＞ 50度；（3）回顧性病例研究；（4）采用FNS或空心釘內(nèi)固定治療患者；（5）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間＞1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性股骨頸骨折（＞3周）；（2）病理性股骨頸骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）長期服用激素的患者；（5）未獲得完整隨訪資料。

1.3 治療方法所有患者均采用神經(jīng)阻滯+氣管插管全身麻醉?；贾庞诠强茽恳采希捎肳hitman法或Leadbetter法復(fù)位骨折，C臂放于會(huì)陰部，透視正側(cè)位觀察復(fù)位情況，采用Garden對(duì)線指數(shù)及Lowell曲線評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量：正位為155°～160°，側(cè)位180°；股骨頸內(nèi)外側(cè)、上下側(cè)的皮質(zhì)線，是否為“S”和“倒S”型。若復(fù)位不滿意，通過經(jīng)皮克氏針進(jìn)行旋提、撬撥等操作，對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位。所有患者均通過閉合獲得滿意復(fù)位。

CCS組：復(fù)位良好后維持復(fù)位并開始置釘。透視下分別向股骨頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針，分別位于股骨頸下方、前上方、后上方，且緊貼皮質(zhì)，3枚空心螺釘組成“倒三角”型結(jié)構(gòu)；一般股骨頸后側(cè)皮質(zhì)碎裂，股骨頭后傾，為避免加大成角，先擰入前上方半螺紋7.3 mm空心螺釘，再擰入下方螺釘，最后擰入后上方螺釘，且后上方螺釘盡量不加壓，類似于位置螺釘。再次透視正側(cè)位，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物位置。滿意后生理鹽水沖洗切口，縫合關(guān)閉切口。

FNS組：于股骨大粗隆下2～3 cm縱行做一約4～5 cm切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜、股外側(cè)肌，到達(dá)骨面。首先于股骨頸上方打入一枚克氏針，以控制股骨頭旋轉(zhuǎn)。按“Center?to?Center”向股骨頸打入一枚導(dǎo)針，可利用廠家提供的校正導(dǎo)向器調(diào)整導(dǎo)針至合適位置。根據(jù)FNS操作規(guī)范置入單孔FNS，加壓骨折端。再次透視正側(cè)位，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物位置。滿意后生理鹽水沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)追加一次頭孢呋辛預(yù)防感染，下肢靜脈泵、低分子肝素預(yù)防血栓；根據(jù)患者疼痛程度使用曲馬多或依托考昔鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行下肢肌肉等長收縮，但嚴(yán)禁患肢做直腿抬高動(dòng)作。根據(jù)傷情及耐受程度個(gè)體化指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。囑患者術(shù)后 1、3、4、5、6、9、12、18個(gè)月門診定期復(fù)查。所有患者3個(gè)月內(nèi)患肢嚴(yán)禁負(fù)重，可拄雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況開始15 kg部分負(fù)重，若無髖關(guān)節(jié)疼痛、酸脹等不適，逐漸增加負(fù)重量，定期復(fù)查，直至骨折愈合，完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)中X線透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間，Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量。Garden對(duì)線指數(shù)分級(jí)[10]：Ⅰ級(jí)：正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級(jí)：正位 155°～160°，側(cè)位 180°；Ⅲ級(jí)：正位150°～155°或者側(cè)位＞ 180°；Ⅳ級(jí)：正位＜ 150°，側(cè)位＞ 180°。

觀察并記錄患者術(shù)后股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、股骨頭壞死率、骨折不愈合率，術(shù)后1年采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。股骨頸短縮程度采用BORAIAH等[11]提出的方法進(jìn)行測量并進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，短縮＜5 mm；Ⅱ級(jí)，5～10 mm；Ⅲ級(jí)，＞10 mm。骨不愈合：參照1986年FDA提出的9個(gè)月骨折未愈合，且在之前的3個(gè)月中沒有任何進(jìn)展定義為骨折不愈合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先采用Shapiro?Wilk檢驗(yàn)判斷是否為正態(tài)分布，其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、X線透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、頸干角丟失程度符合正太分布，且方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Garden對(duì)線指數(shù)、末次隨訪時(shí)股骨頸短縮程度、股骨頭壞死率、骨折不愈合率，術(shù)后1年Harris評(píng)分優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較FNS組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著小于CCS組（P＜0.05）；CCS組術(shù)中失血量少于FNS組（P＜0.05）；兩組患者的切口大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均獲得良好復(fù)位，應(yīng)用Garden對(duì)線指數(shù)分級(jí)分析兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operation ±s

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operation ±s

組別CCS組FNS組χ2/t值P值手術(shù)時(shí)間（min）62.46±8.28 48.63±7.15 4.76 0.013術(shù)中失血量（mL）21.53±7.49 32.96±8.99-5.92 0.009切口大?。╟m）3.15±1.34 4.32±1.09-2.35 0.072透視次數(shù)（次）42.54±11.48 28.73±8.84 18.84＜0.001 Garden對(duì)線指數(shù)（例）Ⅰ級(jí)14 15 1.240 0.317Ⅱ級(jí)12 11

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較術(shù)后1年隨訪，F(xiàn)NS組股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于CCS組（P＜0.05）；兩組患者頸干角均有不同程度丟失，與術(shù)后第2天比，CCS組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)NS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的骨折愈合時(shí)間、股骨頭壞死率、骨折不愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation ±s

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation ±s

注：與術(shù)后第2天比：①t=3.95,P=0.022；②t=1.36,P=0.209

骨折不愈合（例）Ⅲ級(jí)股骨頭壞死（例）組別CCS組FNS組χ2/t值P值愈合時(shí)間（個(gè)月）5.12±2.43 4.22±1.81 3.62 0.025頸干角術(shù)后第2天（131.42±3.55）°（129.11±2.98）°4.16 0.009術(shù)后1年（124.84 ± 4.31）°①（127.93 ± 2.47）°②-2.69 0.038股骨頸短縮程度（例）Ⅰ級(jí)6 15 6.53 0.035Ⅱ級(jí)12 5 8 6 3 2 2 1 2.96 0.372 3.32 0.336術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率[例（%）]20（76.92）23（88.46）5.42 0.008

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況兩組手術(shù)均順利完成，未發(fā)生術(shù)中醫(yī)源性血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官損傷，術(shù)后未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓等、肺栓塞等并發(fā)癥。52例患者術(shù)后均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（14±2.29）個(gè)月。其中FNS組1例、CCS組2例發(fā)生下肢肌間隙靜脈血栓；CCS組2例因退釘出現(xiàn)髖部外側(cè)皮膚激惹征，1例螺釘穿入關(guān)節(jié)，而FNS組未發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 FNS組患者，男，42歲，因“高處墜落致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4 h”入院（GardenⅣ型，Pauwels角67°）Fig.1 The patient in the FNS group，a 42 year old male，was admitted to the hospital because of“l(fā)eft hip pain caused by falling from height with 4-hour movement restriction”（Garden type Ⅳ，Pauwels angle was 67°）

3 討論

Pauwels分型對(duì)股骨頸骨折的生物力學(xué)評(píng)估至關(guān)重要[12]，根據(jù)遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度分為 PauwelsⅠ型（＜ 30°）、PauwelsⅡ型（30°～50°）、PauwelsⅢ型（＞ 50°）。PauwelsⅢ型股骨頸骨折因承受較大剪切應(yīng)力，股骨頭容易發(fā)生偏移和塌陷，導(dǎo)致內(nèi)固定失效概率較高[13]。目前臨床常用的PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療方法有空心釘、DHS+防旋釘[14]、F置釘技術(shù)[15]、轉(zhuǎn)子部螺釘[16]、內(nèi)側(cè)支撐鋼板[7]等方法，有研究報(bào)道內(nèi)置物的選擇對(duì)預(yù)后有一定的影響，而對(duì)于如何選擇最佳內(nèi)置物尚無標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。張雅文等[19]對(duì)79例PauwelsⅢ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定后隨訪12～89個(gè)月，其中27例術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率高達(dá)34.2%。所以股骨頸骨折治療時(shí)要綜合考慮骨折端的生物力學(xué)，內(nèi)置物能夠?qū)构钦鄱溯^大的剪切應(yīng)力[20-21]。為了兼顧內(nèi)固定物的微創(chuàng)性和生物力學(xué)特征，AO研發(fā)中心推出了FNS，于2019年10月在中國上市，旨在通過更好的控制旋轉(zhuǎn)、抵抗剪切應(yīng)力、即刻及滑動(dòng)加壓的綜合力學(xué)性能來改善股骨頸骨折的預(yù)后。據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道對(duì)于不穩(wěn)定股骨頸骨折患者，F(xiàn)NS比空心螺釘具有更好的臨床療效[22-24]。筆者自2020年使用FNS治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，也獲得了滿意的治療效果。本研究結(jié)果顯示：FNS組術(shù)后股骨頸短縮程度、股骨頸頸干角丟失程度、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于CCS組。

雖然FNS是一種新型內(nèi)固定物，但其手術(shù)操作相對(duì)簡單，可縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。僅需按照“Center?to?Center”原則置入 1 枚導(dǎo)針，測量置入導(dǎo)針的長度即可得出需要置入的動(dòng)力棒和防旋螺釘?shù)拈L度，其他器械和加壓都是通過一個(gè)4～5 cm長的切口連接外部導(dǎo)向桿完成，不需反復(fù)透視，因此縮短了手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)。據(jù)報(bào)道DHS和CCS的平均置入時(shí)間為55 min，而FNS的手術(shù)時(shí)間在42～45 min左右，明顯短于其他內(nèi)固定（CCS、DHS等）組[25-27]。有學(xué)者報(bào)道FNS是治療年輕股骨頸骨折的一種新的有效的植入物，具有更快的愈合率和更小的頸部短縮。它還具有減少患者和手術(shù)人員射線暴露的額外優(yōu)勢。然而，并發(fā)癥如不愈合和缺血性壞死的發(fā)生率與空心螺釘相似，并且兩種植入物在最終功能狀態(tài)和減輕患者疼痛方面都沒有任何優(yōu)勢[28-29]。本研究FNS組患者的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)優(yōu)于CCS組，這與上述作者的研究結(jié)論類似，體現(xiàn)了該內(nèi)置物微創(chuàng)的理念。

FNS可實(shí)現(xiàn)術(shù)中即刻加壓，獲得即刻穩(wěn)定，也允許術(shù)后0～20 mm的滑動(dòng)加壓，這滿足股骨頸骨折固定的基本原則。本研究結(jié)果顯示股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于CCS組，F(xiàn)NS組未出現(xiàn)髖部外側(cè)皮膚激惹征、內(nèi)置物切出股骨頭，而CCS組出現(xiàn)2例因退釘致髖部外側(cè)皮膚激惹征、1例內(nèi)置物切出股骨頭，這可能與FNS只能允許最多20 mm滑動(dòng)、外側(cè)釘板堅(jiān)強(qiáng)固定有關(guān)，也說明FNS可提供更高的力學(xué)穩(wěn)定性。既往生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)FNS穩(wěn)定性與DHS+防旋釘系統(tǒng)相當(dāng)，但優(yōu)于空心螺釘[8]。股骨頸短縮會(huì)導(dǎo)致股骨頸偏心距與外展肌力臂減小，從而影響髖關(guān)節(jié)功能。 SLOBOGEAN等[30]通過對(duì)102例股骨頸骨折患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分發(fā)現(xiàn)，股骨頸短縮會(huì)影響髖關(guān)節(jié)功能，而股骨頸短縮程度越大Harris評(píng)分越低，髖關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重。余霄等[31]通過力學(xué)分析認(rèn)為股骨頸短縮可能會(huì)在術(shù)后股骨頭壞死中起一定作用。本研究顯示FNS組Harris評(píng)分顯著優(yōu)于CCS組，而隨訪期間發(fā)現(xiàn)兩組患者股骨頭壞死率、骨不愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸干角丟失程度是否會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期兩組間股骨頭壞死率存在差異，需要更長期的隨訪。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心回顧性病例對(duì)照研究，容易存在信息偏倚及選擇偏移。（2）本研究樣本量較小、訪時(shí)間較短，不能有效評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，未來需要多中心、大樣本、長期隨訪，來獲得遠(yuǎn)期的臨床療效。（3）未進(jìn)行步態(tài)分析及髖部肌力測定，從而進(jìn)一步分析股骨頸短縮、頸干角變小對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響，進(jìn)而分析兩組間的差異。

綜上所述，F(xiàn)NS治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折臨床近期療效肯定，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于CCS組，可作為PauwelsⅢ型股骨頸骨折的優(yōu)選方案。