達(dá)峰時(shí)間在重癥患者血小板功能評(píng)估中的臨床價(jià)值

鐘林翠，宋景春，彭恩蘭，陳濤，余詩(shī)凱，余永春，宋曉敏

(解放軍第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科&南昌市血栓止血學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330002)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的患者中血小板減少非常常見(jiàn)[1]。據(jù)報(bào)道，重癥患者在入住ICU時(shí)血小板減少的發(fā)生率可達(dá)8.3%～67.6%，在ICU治療期間血小板減少的發(fā)生率可達(dá)14%～44%[1-2]。發(fā)生血小板減少的重癥患者不僅出血事件和輸血量顯著增加，住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[3-5]。因此，重癥患者出現(xiàn)血小板減少時(shí)，需評(píng)估其血小板功能以預(yù)防出血[6-7]。

YKCA-2凝血與血小板功能分析儀是一種基于全血標(biāo)本的黏彈力凝血檢驗(yàn)設(shè)備，全血標(biāo)本在玻璃珠或高嶺土試劑激活下開(kāi)始血液凝固過(guò)程，上下震蕩的管形探針感受血液阻力的變化，血液黏滯度的改變通過(guò)傳感器轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，并經(jīng)電腦軟件繪制曲線，可全面反映重癥患者的凝血功能[8]；其指標(biāo)包括凝血激活時(shí)間(activated clotting time，ACT)、凝血速率(clot rate，CR)和血小板功能指數(shù)(platelet function，PF)，目前在我國(guó)已逐漸應(yīng)用于大手術(shù)、創(chuàng)傷大出血等救治過(guò)程中的凝血功能監(jiān)測(cè)[9]。達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TP)是YKCA-2凝血與血小板功能分析儀的新指標(biāo)，是指凝血試驗(yàn)啟動(dòng)后到達(dá)曲線最大振幅點(diǎn)所用的時(shí)間，理論上可以反映血塊凝結(jié)收縮的快慢程度[10-11]。但TP對(duì)重癥患者凝血功能評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值如何？國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究。因此，本研究對(duì)單中心重癥患者凝血相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，擬用TP評(píng)價(jià)重癥患者血小板功能的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年5月至2021年8月收治的重癥患者共79例，男47例，女32例，年齡(67±20)歲。其中，肺部感染17例，急性呼吸窘迫綜合征15例，創(chuàng)傷15例，腦梗死8例，多器官功能衰竭綜合征8例，熱射病8例，糖尿病酮癥酸中毒3例，腦出血3例，消化道出血2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[12]≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)假性血小板減少；(2)正在接受抗血小板、抗凝治療；(3)存在重度肝病；(4)存在血液系統(tǒng)的惡性腫瘤或已知的遺傳性凝血功能紊亂。將血小板計(jì)數(shù)<100×109/L定義為血小板減少[6]。依據(jù)入ICU時(shí)重癥患者的血小板計(jì)數(shù)分為兩組，即血小板減少組(共14例)和血小板未減少組(共65例)。另選取同期在我院接受體檢的健康者30例，作為對(duì)照組。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：LC2018028)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2資料收集 收集研究對(duì)象的性別、年齡以及入ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)間及病死率、基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。

1.3主要儀器與試劑 YKCA-2凝血和血小板功能分析儀及其配套試劑(天津世紀(jì)億康公司)；BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑、BS-2000全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑(深圳邁瑞公司)；ACL-TOP700全自動(dòng)凝血分析儀(美國(guó)沃芬公司)；CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀及其配套試劑(北京樂(lè)普公司)。

1.4標(biāo)本采集與處理 采集研究對(duì)象入ICU 2 h內(nèi)外周靜脈血，EDTA-K2抗凝，用于檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板計(jì)數(shù)。采集研究對(duì)象入ICU 2 h內(nèi)外周靜脈血，用于檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、肌酐(creatinine，Cr)。采集研究對(duì)象入ICU 2 h內(nèi)外周靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，用于檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)、D-二聚體(D-dimer, DD)、抗凝血酶(antithrombin，AT)、凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)、血塊形成速率(kinetics of clot development，K)、血塊形成動(dòng)力學(xué)(Angle)、血塊最大強(qiáng)度(maximum amplitude，MA)和凝血綜合指數(shù)(coagulation index，CI)、ACT(指血樣加入試劑杯至纖維蛋白開(kāi)始形成前保持液態(tài)的時(shí)間，主要與凝血因子有關(guān))、CR(指單位時(shí)間纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白凝膠的速度，主要受纖維蛋白原含量的影響)、PF(指血小板作用下纖維蛋白形成的血塊收縮程度，主要與血小板功能有關(guān))、TP(見(jiàn)圖1)。

注：ACT參考區(qū)間為100～240 s，CR參考區(qū)間為10～35 sig/min，PF參考區(qū)間為>1，TP參考區(qū)間為404～529 s。圖1 凝血和血小板功能分析儀標(biāo)記曲線

1.5指標(biāo)檢測(cè) 用BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀以電阻抗法檢測(cè)WBC和血小板計(jì)數(shù)。用BS-2000全自動(dòng)生化分析儀分別以比色法及酶法檢測(cè)ALT、AST、T-Bil及Cr。將枸櫞酸鈉抗凝全血在室溫下以3 000×g離心10 min取血漿，用TOP700全自動(dòng)凝血分析儀以凝固法檢測(cè)APTT、TT、Fib，免疫比濁法檢測(cè)FDP、DD，采用發(fā)色底物法檢測(cè)AT。用CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)操作，在1 h 內(nèi)完成檢測(cè)，記錄R、K、Angle和MA值。用YKCA-2凝血和血小板功能分析儀嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)操作，在1 h內(nèi)完成檢測(cè)，記錄ACT、CR、PF和TP值。

2 結(jié)果

2.1基線資料的比較 見(jiàn)表1。血小板減少組和血小板未減少組患者性別、年齡、CRP、ALT、AST、T-Bil、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、ICU病死率、PT、APTT、R值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 血小板減少組和血小板未減少組的基線資料

與血小板未減少組比較，血小板減少組患者的ICU住院時(shí)間、TT延長(zhǎng)(P<0.05)，WBC、Fib、AT、K、Angle、MA降低(P<0.05)，F(xiàn)DP、DD升高(P<0.05)，CI值負(fù)向延長(zhǎng)(P<0.05)。

2.2凝血和血小板功能分析儀的參數(shù)比較 見(jiàn)表2。與對(duì)照組比較，血小板未減少組患者的ACT延長(zhǎng)，CR、PF升高(P<0.05)；血小板減少組患者的ACT、TP延長(zhǎng)(P<0.05)，PF降低(P<0.05)。與血小板未減少組比較，血小板減少組患者的ACT、TP延長(zhǎng)(P<0.05)，CR、PF降低(P<0.05)。

表2 凝血和血小板功能分析儀參數(shù)的比較

2.3隨機(jī)森林法篩選重癥患者血小板減少相關(guān)變量 用隨機(jī)森林算法對(duì)WBC、TT、Fib、FDP、DD、AT、R、K、Angle、MA、CI、ACT、CR、PF和TP值共15個(gè)變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示TP(P<0.01)、MA(P<0.05)是重癥患者血小板減少的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.4凝血和血小板功能分析儀參數(shù)與血小板計(jì)數(shù)、TEG參數(shù)的相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。Spearman分析顯示，患者入ICU時(shí)TP與K、Angle、MA、CI和血小板計(jì)數(shù)均具有相關(guān)性(P<0.05)。

表3 凝血和血小板功能分析儀參數(shù)與血小板計(jì)數(shù)、TEG參數(shù)的相關(guān)性分析

2.5ROC曲線分析 將TP納入ROC曲線分析，見(jiàn)圖2，TP診斷血小板減少的ROC曲線下面積(AUCROC)為0.88(95%CI：0.776～0.991)(P<0.05)；當(dāng)TP截?cái)嘀禐?64.0 s時(shí)，其敏感性和特異性分別為86%、91%。

圖2 TP診斷血小板減少的ROC曲線

3 討論

YKCA-2凝血和血小板功能分析儀能準(zhǔn)確反映凝血因子和血小板的功能，綜合評(píng)定血液凝固的全過(guò)程及凝血因子與血小板的相互作用[13-14]。與TEG相比，凝血和血小板功能分析儀評(píng)價(jià)血小板功能時(shí)受纖維蛋白原的干擾小，準(zhǔn)確性更高[6,15]。

本研究顯示兩組患者的ICU病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，是及時(shí)評(píng)估入組患者血小板功能，并對(duì)血小板功能障礙者進(jìn)行早期干預(yù)的結(jié)果[16]。本研究中血小板減少組患者的ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)， 與既往Zhou等[17]研究報(bào)道一致。TEG結(jié)果顯示，血小板減少組患者的K值較非血小板減少組明顯延長(zhǎng)，Angle、MA值明顯降低，CI值明顯負(fù)向減低，說(shuō)明血小板減少的重癥患者血小板和纖維蛋白原功能均減弱，總體呈低凝狀態(tài)。凝血和血小板功能分析儀顯示血小板減少組患者的CR值明顯降低，提示血小板減少的重癥患者纖維蛋白形成能力減弱，這與TEG的K時(shí)間延長(zhǎng)和Angle降低相一致。血小板減少組患者的ACT值比非血小板減少組明顯延長(zhǎng)，而TEG的R值無(wú)差異，這可能與激活血液凝固的刺激劑不同有關(guān)。與血小板未減少組相比，血小板減少組患者的TP值明顯延長(zhǎng)。相關(guān)性分析提示TP與血小板計(jì)數(shù)和MA具有中等強(qiáng)度的相關(guān)性，表明TP能夠較好反映血小板數(shù)量和功能。但TP與血小板計(jì)數(shù)和MA并未達(dá)到強(qiáng)相關(guān)，這與凝血和血小板功能分析儀與TEG的檢測(cè)原理不同有關(guān)。雖然同為黏彈力試驗(yàn)，TEG的MA易受到低纖維蛋白原的影響，導(dǎo)致凝血和血小板功能分析儀評(píng)價(jià)血小板功能的特異性優(yōu)于TEG[18]。通過(guò)隨機(jī)森林篩選變量顯示TP、MA都是重癥患者血小板減少的主要危險(xiǎn)因素。ROC顯示TP診斷血小板減少的曲線下面積為0.88，敏感性為86%，特異性為91%，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，說(shuō)明TP可用于評(píng)價(jià)重癥患者的血小板功能，特別是TP>564.0 s時(shí)需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。使用高嶺土試劑時(shí)，凝血和血小板功能分析儀的凝血曲線不能提供參數(shù)PF，此時(shí)可以使用TP判斷血小板功能。

綜上所述，達(dá)峰時(shí)間能夠評(píng)估重癥患者的血小板功能。本研究的不足之處在于病例數(shù)偏少，且為單中心回顧性研究，多中心隊(duì)列研究驗(yàn)證本研究結(jié)論是下一步研究方向。