嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者閉環(huán)管理策略探討

鮑天昊

（云南省精神病醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心，云南 昆明 650224）

國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組《關(guān)于加強新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重精神障礙患者治療管理工作的通知》指出，在新冠肺炎疫情防控大背景下，各精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定新冠肺炎院內(nèi)感染應(yīng)對預(yù)案，與當(dāng)?shù)鼐哂行鹿诜窝自\療能力的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)會診機(jī)制，切實做好嚴(yán)重精神障礙患者的管理治療工作［1］。既往的防控經(jīng)驗表明，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)建立新發(fā)傳染病防控體系以及設(shè)立過渡病區(qū)等手段，有助于遏制疫情的擴(kuò)散蔓延。然而，自2021年以來，新冠病毒變異株奧密克戎BA.2在歐美國家陸續(xù)被檢出后，因其傳染性更強，國內(nèi)疫情防控壓力劇增［2-3］。而自2022年8月我國首次檢出奧密克戎BA.5.1.3進(jìn)化株后，其超強的傳播能力給全國多地的疫情防控工作帶來巨大挑戰(zhàn)。有研究表明，奧密克戎BA.5.1.3進(jìn)化株的傳播力遠(yuǎn)高于原始毒株及德爾塔毒株，其免疫逃逸能力及重復(fù)感染能力甚至超過傳染力極強的麻疹病毒，而最低傳播條件為時空伴隨狀態(tài)下通過氣溶膠傳播，病毒被人體吸入呼吸道即可引起感染［4］。

在新冠肺炎疫情波動的環(huán)境下，嚴(yán)重精神障礙患者在疫情傳播鏈條節(jié)點上的預(yù)防措施及應(yīng)對策略，目前的研究結(jié)果尚不明確。尤其是嚴(yán)重精神障礙患者在精神癥狀支配下以及自知力缺失狀態(tài)下無法配合監(jiān)護(hù)人和醫(yī)護(hù)人員的管理，勢必?zé)o法做好自身防護(hù)，該狀態(tài)對醫(yī)院乃至社會都可能帶來巨大的疫情傳播風(fēng)險。在閉環(huán)管理過程中，嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者的精神及行為異常不僅會對一線工作人員帶來巨大的感染壓力，還會降低閉環(huán)病房的管理效率，造成病房周轉(zhuǎn)能力下降，也存在疫情擴(kuò)散的風(fēng)險。對于上述問題，相應(yīng)的管理模式正處于探索階段，管理方法尚未達(dá)成統(tǒng)一。本文在筆者作為精神科醫(yī)生深入新冠肺炎隔離病房調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合一線工作經(jīng)驗，探討嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者的閉環(huán)管理策略。

1 對患者管理的現(xiàn)實困難

嚴(yán)重精神障礙患者病情波動時，患者在幻覺、妄想等陽性精神癥狀的支配下常出現(xiàn)言行紊亂、沖動、激惹、外跑、傷人或自傷行為，而本身自知力的缺乏使得患者無法正確客觀地評價自身狀態(tài)，往往否認(rèn)有病，常拒絕或逃避監(jiān)護(hù)人的管理及醫(yī)務(wù)人員的治療。若自身面臨感染風(fēng)險，患者往往逃避核酸檢測，或隱瞞病史及行程，嚴(yán)重影響疫情精準(zhǔn)防控工作的開展。而處于康復(fù)期的嚴(yán)重精神障礙患者，若因多種情況未能按時服藥，常導(dǎo)致病情波動或復(fù)發(fā)，在精神癥狀的支配下，往往不能繼續(xù)配合相關(guān)防疫政策，進(jìn)而可能打亂全局的管理節(jié)奏，為疫情防控工作帶來諸多困難。如某雙相障礙患者感染新冠病毒后在傳染病醫(yī)院封閉治療期間精神癥狀波動，否認(rèn)自己有病，直接拒絕配合傳染科醫(yī)護(hù)人員的管理和治療，并間歇性沖動、激惹、欲外跑，此時，醫(yī)護(hù)人員需冒著巨大的被感染風(fēng)險對患者開展包括保護(hù)性約束手段在內(nèi)的管理和治療措施，這給隔離病房的管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。對于有情緒低落并伴有自殺自傷意念，或情感淡漠、行為退縮、意志減退的患者，在新冠病毒感染狀態(tài)下，其不能有效提供病史，溝通不暢且無法積極配合管理，為臨床醫(yī)生的診斷和治療增加難度。如某些精神障礙患者在傳染病醫(yī)院封閉治療期間，拒絕配合醫(yī)生診斷治療，拒絕交流，拒絕核酸檢測，想趁新冠病毒感染“一死了之”，甚至無視封閉管理政策、欲外跑、自殺。對于此類患者，需精神科和傳染科醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作處理，在防護(hù)措施及條件完備的基礎(chǔ)上制定相關(guān)處置流程，在既不增加醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險又能有效保證嚴(yán)重精神障礙患者安全的前提下，切實高效實施處置。

2 緊急狀態(tài)下對患者的處理策略

在接受封閉治療管理期間，受生活環(huán)境變化、軀體不適、工作家庭等因素的影響，嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者的抗精神病藥物治療依從性可能下降，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。在患者進(jìn)入方艙醫(yī)院或傳染病隔離病房接受治療前，采集精神科既往病史尤為重要，包括收集患者第一監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系方式，了解患者既往精神障礙的發(fā)病時間、診斷以及治療方案等信息，為可能出現(xiàn)的緊急狀態(tài)做好前期準(zhǔn)備。

2.1 心理危機(jī)評估及干預(yù)

通過大量傾聽與交談，了解患者心理動態(tài)和內(nèi)心沖突；通過多種溝通方式，包括但不限于通暢監(jiān)護(hù)人與患者溝通渠道、日常查房、紙條便簽、微信或電子郵件一對一溝通等，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以早期掌握相關(guān)信息，作出預(yù)判。利用社會心理衛(wèi)生服務(wù)體系評估工具，引導(dǎo)患者使用各類評估量表，結(jié)合反饋數(shù)據(jù)綜合研判；使用精神科評定量表，對患者病情復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行評估。早期掌控病情波動情況，提早進(jìn)行心理干預(yù)，可為傳染病隔離病房或方艙醫(yī)院減輕管理壓力以及制定個體化管理策略做出鋪墊［5］。

2.2 精神癥狀的迅速識別及保護(hù)性約束措施的實施

在封閉治療管理期間，無論患者存在陽性癥狀或陰性癥狀，都可能對診療活動產(chǎn)生不良影響，故臨床醫(yī)生對患者精神癥狀的早期識別有助于及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施［6-8］。值得一提的是，在新冠隔離病房閉環(huán)管理過程中，由于精神科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生查房溝通時的側(cè)重不同，可能導(dǎo)致患者對自身癥狀的暴露出現(xiàn)偏倚：精神科醫(yī)生側(cè)重于觀察已存在精神障礙臨床表現(xiàn)的患者，而傳染科醫(yī)生更關(guān)注患者的軀體癥狀?？紤]到若不能具備理想狀態(tài)下的多學(xué)科聯(lián)合查房條件，那么傳染科醫(yī)生對患者病史的了解以及對精神癥狀的識別尤為重要，至少需準(zhǔn)確識別情緒低落或高漲、思維形式是否正常以及思維內(nèi)容是否荒謬離奇，并了解患者自身對疾病的判斷和評價情況，以便為兩學(xué)科聯(lián)絡(luò)會診提供參考。

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。實施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護(hù)人［9］。當(dāng)嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者具備保護(hù)性約束指征時，需3～5名醫(yī)護(hù)人員協(xié)同配合，盡最大努力保護(hù)患者的安全，并防止自身暴露。

現(xiàn)根據(jù)筆者的實踐經(jīng)驗建議如下：①處理嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者時，穿著常規(guī)防護(hù)服，防護(hù)服外側(cè)加穿隔離衣以增加防護(hù)強度，使用雙層乳膠手套以防止被抓破，穿系帶式鞋（非拖鞋或套腳式鞋）；佩戴頭戴式N95口罩（非掛耳式）以防止被抓扯掉，佩戴固定頭盔式面屏，避免使用半圓套頭式面屏。②約束前應(yīng)盡量對患者進(jìn)行言語安撫，最大程度避免患者過激的掙扎及撕扯，若條件允許，為患者帶好口罩、做好防護(hù)。③約束過程中如遇患者強烈抵抗，導(dǎo)致工作人員處于無法避免的暴露而約束尚未完成，則該工作人員與患者形成患者-密接者共同體，并主要由其完成后續(xù)的約束工作，其他工作人員配合其共同完成對患者的約束，在整個約束過程中，盡量減少其他工作人員的暴露風(fēng)險，約束完成后，該工作人員進(jìn)入暴露流程并接受核酸檢測及閉環(huán)管理。④約束必須當(dāng)場完成后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運，以避免轉(zhuǎn)運途中的疫情傳播風(fēng)險；為避免氣溶膠傳播，轉(zhuǎn)運路徑需嚴(yán)格進(jìn)行消殺，所有參與約束過程的工作人員需嚴(yán)格檢查防護(hù)用品破損情況，客觀評估暴露風(fēng)險，并增加核酸檢測次數(shù)，必要時按患者-密接者共同體流程處理。⑤對于有外跑、沖動、激惹并存在肇事肇禍風(fēng)險的患者，應(yīng)加強病房條件建設(shè)，加強對危險物品、門窗及各類通道的管理，護(hù)理措施方面，應(yīng)予傳染病護(hù)理及精神病監(jiān)護(hù)，防止患者在精神癥狀的支配下發(fā)生意外。⑥鑒于保護(hù)性約束的風(fēng)險以及可能付出的代價，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》第三十三條，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定及時向所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)（如疫情防控指揮部）報告［10］。

3 精神科醫(yī)護(hù)處置患者時的防護(hù)條件

在對嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者進(jìn)行保護(hù)性約束時，考慮到可能存在患者激烈反抗而導(dǎo)致防護(hù)裝備破損帶來的暴露風(fēng)險，故參與約束過程的醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備配置策略應(yīng)與常規(guī)傳染科醫(yī)護(hù)人員有所不同。筆者根據(jù)極度沖動、躁動患者約束過程的特點，在10次模擬演練中初步比較了4人小組不同防護(hù)方案連腳包圍防護(hù)服破損情況，組一為常規(guī)防護(hù)服、普通塑料面屏、一次性醫(yī)用無紡布防護(hù)帽、頭戴式N95口罩、單層乳膠手套、防護(hù)腳套；組二為常規(guī)防護(hù)服加穿一次性無紡布隔離衣、頭盔式面屏、一次性醫(yī)用無紡布防護(hù)帽、頭戴式N95口罩、雙層乳膠手套、防護(hù)腳套。結(jié)果表明，加穿一次性無紡布隔離衣可減少防護(hù)服的破損；佩戴雙層乳膠手套的破損次數(shù)明顯少于單層乳膠手套；頭戴式N95口罩不易脫落；一次性半套頭式面屏被打落的比例較高，頭盔式面屏更穩(wěn)固，但由于頭盔式面屏不是一次性使用，在回收時需進(jìn)行消毒，增加了一定的工作量，為減輕病毒傳播壓力可考慮在污染區(qū)固定位置常規(guī)配置，需要時更換以降低將病毒帶出的風(fēng)險。見圖1。

圖1 不同方案防護(hù)效果比較Figure 1 Comparison of protection effects of different schemes

4 緊急狀態(tài)下醫(yī)護(hù)人員處理患者的法律依據(jù)

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第二十八條規(guī)定，疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷［9］。目前精神?？圃\療機(jī)構(gòu)在實際收治患者的過程中，往往通過精神醫(yī)學(xué)的專業(yè)技術(shù)對患者進(jìn)行評估（包括病史采集、精神檢查、量表評定、輔助檢查等），通常來說，按照精神科病房的管理規(guī)范，若沖動激惹、傷人毀物在一定的可控范圍內(nèi)，應(yīng)屬精神科常規(guī)管理，患者不應(yīng)構(gòu)成法律條文所界定的傷害自身、危害他人安全的危險，然而嚴(yán)重精神障礙患者若合并新冠病毒感染，即便其行為紊亂在一定的可控范圍內(nèi)，但因其自知力缺乏、自控能力有限，其作為病毒載體會帶來巨大的疫情傳播風(fēng)險從而對周圍人群產(chǎn)生影響，故此種情況下，患者應(yīng)被判定為具有危害自身及他人安全的危險。

對存在較大新冠病毒傳播風(fēng)險的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行保護(hù)性約束時，若事先未能獲得監(jiān)護(hù)人授權(quán)，依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條，施治醫(yī)生應(yīng)在實施后告知患者監(jiān)護(hù)人。因處置時風(fēng)險巨大、狀況緊急，需要處置醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，果斷采取措施，若在處置過程中造成患者意外損傷，是否會引起醫(yī)療責(zé)任爭議，目前尚無法律依據(jù)。筆者認(rèn)為，上述情況至少應(yīng)符合《中華人民共和國醫(yī)師法》第二十七條規(guī)定：對需要緊急救治的患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。國家鼓勵醫(yī)師積極參與公共交通工具等公共場所急救服務(wù)；醫(yī)師因自愿實施急救造成受助人損害的，不承擔(dān)民事責(zé)任［10］。

5 小 結(jié)

新冠病毒的不斷變異為我國應(yīng)對疫情的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制提出了挑戰(zhàn)。嚴(yán)重精神障礙合并新冠病毒感染患者管理作為疫情防控工作的重要環(huán)節(jié)，其管理方式關(guān)乎整體疫情防控大局的成敗，廣大精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及精神科醫(yī)護(hù)人員如何應(yīng)對目前環(huán)境變化帶來的新問題，如何更好地理解和適應(yīng)我國下一步的疫情防控政策，進(jìn)一步做好疫情防控背景下的精神衛(wèi)生工作，是值得每一位“精衛(wèi)人”思考的方向。本次探討為筆者在抗疫一線的部分經(jīng)驗總結(jié)及思考，以期對目前及未來疫情結(jié)束后的精神疾病患者合并類似呼吸道傳染性疾病的管理提供借鑒。