以知識—信念—行為模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略對重癥高危產(chǎn)婦應對方式、心理彈性、自我效能評分及母嬰結(jié)局的影響

張慧娟

安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000

高危妊娠是妊娠期產(chǎn)婦的多發(fā)癥狀，對孕婦、胎兒、新生兒均有不良影響，增加圍產(chǎn)兒死亡風險，影響妊娠結(jié)局［1］。據(jù)報道［2-3］，高危妊娠發(fā)生率高達20%以上，其中重癥高危妊娠因其合并多種并發(fā)癥，加重各系統(tǒng)負擔，導致器質(zhì)性病變，進一步增加圍產(chǎn)期風險。高危妊娠不僅影響母嬰結(jié)局，還會對其心理產(chǎn)生不良影響，造成心理彈性低下，消極應對，自我效能感不足，在一定程度上影響母嬰結(jié)局及生活質(zhì)量水平［4-5］。近年來，知識—信息—行為模式作為改變?nèi)祟惤】迪嚓P行為模式已廣泛應用于臨床各領域，將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3 個動態(tài)連續(xù)的過程，而重癥高危產(chǎn)婦作為產(chǎn)婦中的特殊群體，其知識、信念及行為與母嬰結(jié)局密切相關［6-7］。同質(zhì)醫(yī)療是對待某一范圍內(nèi)的護理和醫(yī)療服務標準一致，讓患者在整個治護過程中享受系統(tǒng)性優(yōu)質(zhì)服務?；诖?，本研究以KAP模式為基礎，首次與同質(zhì)醫(yī)療護理策略相結(jié)合，旨在糾正患者不良心理狀態(tài)，改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2020 年3 月安陽市婦幼保健院收治的103 例重癥高危產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)入院順序分為對照組51 例和觀察組52 例。納入標準：結(jié)合臨床癥狀、病史診斷為重癥高危產(chǎn)婦；意識清楚，具備一定閱讀和理解能力；能正常聽說讀寫，獨立完成相關量表評估，產(chǎn)婦及家屬知情并簽署“以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略對重癥高危產(chǎn)婦應對方式、心理彈性、自我效能（GESE）評分及母嬰結(jié)局的影響研究同意書”。排除標準：精神病史者、異位妊娠引起大出血者、生命體征異常者、多胎妊娠者。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、產(chǎn)婦類型、孕次、合并癥、文化程度等資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，主要由管床護士進行口頭宣教，宣教內(nèi)容涉及自然分娩、剖宮產(chǎn)相關知識及注意事項，并與產(chǎn)婦及其家屬進行有效溝通，消除其疑慮，促使其積極配合護理人員；分娩后進行母乳喂養(yǎng)指導，涉及母乳成分、營養(yǎng)價值、喂養(yǎng)姿勢等內(nèi)容，同時叮囑產(chǎn)婦補充充足營養(yǎng)，禁止食用生冷油膩、寒冷辛辣食物。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上，給予以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略干預，具體步驟如下。（1）構(gòu)建同質(zhì)醫(yī)療護理策略小組。小組由1 名顧問護士、3 名顧問醫(yī)生和4 名執(zhí)行護士組成，采用競聘方式進行選拔。其中顧問護士選拔條件為本科以上學歷，主管護師以上職稱，8 年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗，具備管理質(zhì)控能力、良好語言表達與溝通能力、科研教育能力；負責提供專業(yè)的健康教育及心理護理，動態(tài)評估護理服務質(zhì)量。顧問醫(yī)生選拔條件為本科以上學歷，主治醫(yī)師以上職稱，5 年以上專科工作經(jīng)驗；全程負責產(chǎn)婦的醫(yī)療診治工作。執(zhí)行護士選拔條件為大專以上學歷，護師以上職稱，5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷；負責正確、規(guī)范執(zhí)行各項臨床護理服務。（2）明確重癥高危產(chǎn)婦需求。由顧問醫(yī)生及顧問護士與產(chǎn)婦深入溝通訪談，40～60 min/次，共執(zhí)行3 次，第1 次重在建立良好護患關系，第2 次重在通過“重癥高危產(chǎn)婦知信行問卷”明確知信行水平，討論當下知信行產(chǎn)生原因，第3 次重點討論如何形成良好信念行為，問卷包含知識、信念、行為3個維度，各維度評分為0～100 分，以60 分為界限分為高水平和低水平。（3）制定護理策略。顧問醫(yī)生根據(jù)重癥高危產(chǎn)婦訪談結(jié)果制定針對性護理策略。（4）實施。知識：對高水平（共20例）產(chǎn)婦僅發(fā)放重癥高危產(chǎn)婦健康教育手冊，指導產(chǎn)婦及家屬共同學習，遇到疑難點時，主動詢問執(zhí)行護士，由執(zhí)行護士進行一對一指導，若有80%左右產(chǎn)婦指出該疑難點時，建議開展集體健康教育。向低水平產(chǎn)婦（共32 例）開展重癥高危產(chǎn)婦知識講座，包含高危因素、預防措施、母乳喂養(yǎng)等知識，時間控制在20 min 內(nèi)，鼓勵產(chǎn)婦提問，積極解答產(chǎn)婦疑惑，時間控制在20 min內(nèi)；由執(zhí)行護士進行演示行為訓練，包含胎膜破裂、宮縮無力、產(chǎn)褥期感染等情況處理方法、放松技巧等，幫助產(chǎn)婦及家屬掌握相關技能，時間控制在20 min內(nèi)；以胎膜破裂為例，執(zhí)行護士扮演重癥高危產(chǎn)婦，吃早飯時突發(fā)胎膜早破，側(cè)躺在沙發(fā)或床上，抬高臀部，在外陰區(qū)域下墊清潔衛(wèi)生巾，注意不要洗澡，若出現(xiàn)陰道流液現(xiàn)象，及時到醫(yī)院檢查，同時告知產(chǎn)婦胎膜早破家庭自測方法，即將化學試紙放入陰道內(nèi)，若從橘色變成深綠色，便可明確為胎膜早破。信念：高水平產(chǎn)婦（共22例）信念水平較高，故不采取統(tǒng)一干預措施，且無強制要求，可根據(jù)自身情況適當選擇聽音樂、看喜劇電影、聽相聲、畫畫等方法轉(zhuǎn)移對疾病本身及分娩的注意力。執(zhí)行護士積極主動與低水平產(chǎn)婦（共30例）溝通交流，耐心傾聽產(chǎn)婦主訴，了解其情緒變化，總結(jié)其情緒變化原因，針對性給予心理疏導，如榜樣暗示，列舉成功分娩的重癥高危產(chǎn)婦案例，并邀請自我情緒管理得當?shù)闹匕Y高危產(chǎn)婦分享自身經(jīng)驗、心得，以此增強其分娩信心；或進行夫妻沙盤游戲，要求重癥高危產(chǎn)婦及其丈夫共同參與護理過程，每對夫妻共用1 個沙盤，根據(jù)喜好選取沙盤模型，如城堡、寶寶、爸爸、媽媽，制作完成后，對其沙盤作品命名，并分享自身想法及體會，時間以40～60 min 為宜，在此過程中避免談論“巨大兒”“宮內(nèi)窒息”“死亡”等敏感性話題，以免產(chǎn)婦情緒波動。行為：高水平產(chǎn)婦（共19 例）已掌握相對規(guī)范、正確行為，包含飲食、母乳喂養(yǎng)、運動、心理等方面行為，可通過定時抽查、詢問等方式幫助其養(yǎng)成良好遵醫(yī)行為。此類低水平產(chǎn)婦（共33例）各方面行為低下，需給予針對性干預，如母乳喂養(yǎng)指導，分娩后30 min，執(zhí)行護士指導產(chǎn)婦進行第1 次喂奶，喂奶時，產(chǎn)婦保持側(cè)臥位，便于新生兒與產(chǎn)婦下頜貼乳房、胸貼胸、腹貼腹，此后進行8～12 次母乳喂養(yǎng)，吮吸時間為20～30 min，注意讓新生兒交替吮吸兩側(cè)乳房，吮吸后盡量排空乳汁，便于產(chǎn)奶；同時執(zhí)行護士適時幫助患者進行乳房按摩，疏通乳腺管。對產(chǎn)婦進行飲食指導，全面記錄產(chǎn)婦7 d 食譜，掌握其每日飲食結(jié)構(gòu)與攝入量，結(jié)合自身體質(zhì)量、進食量、運動情況、高危因素進行量化分析，甲酸飲食能量攝入比，并通過微信、QQ等網(wǎng)絡平臺進行個體化追蹤，具體步驟見圖1。

圖1 以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略

1.3 觀察指標

（1）知信行水平。專家指導下，結(jié)合核心文獻查詢，設計高危產(chǎn)婦知信行調(diào)查問卷，問卷共49個條目，包括知識、信念、行為3個維度，采用5級評分法，非常不同意～非常同意分別賦予1～5 分，評分越高，知信行水平越高；該問卷預實驗表現(xiàn)出良好信效度，一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.86。（2）應對方式。干預前后采用醫(yī)學應對方式問卷（MCMQ）［8］評估，量表共20 個條目，包含回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）、面對（8 個條目）3 個維度，采用Likert 4 級計分法，分值越高，提示日常采用此應對方式頻率越高，該量表回避、面對、屈服內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)依次為0.60、0.69、0.76。（3）心理彈性。干預前后采用心理彈性量表（CD-RISC）［9］評估心理彈性水平變化，量表共3 個維度，25 個項目，涉及自強（8 個條目）、樂觀（4 個條目）、堅韌（13 個條目），5 點評分法，完全不是這樣～幾乎總是這樣分別賦予0～4 分，評分越高，提示心理彈性水平越高，此量表一致性信度為0.91，各個維度Cronbach’sα系數(shù)為0.60～0.88。（4）自我效能。干預前后采用自我效能感量表（GSES）［10］測評，共10 個條目，采用1～4 分的4 級評分法，總分范圍10～40 分，得分越高則自我效能感越高，根據(jù)評分可分為3 個等級，即低水平（≤60%）、中等水平（61%～79%）、高水平（≥80%）；該量表一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.83。（5）母嬰結(jié)局。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局，包括胎盤早剝、產(chǎn)后出血、低體質(zhì)量兒、胎心異常。（6）護理滿意度。干預結(jié)束后，采用服務質(zhì)量量表（SERVQUAL）［11］評估產(chǎn)婦對本次護理服務的滿意度，量表有22 個條目，5 個維度，包括移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性5項內(nèi)容，采用Likert 5級計分法，量表評分越高，提示產(chǎn)婦對本次護理服務滿意度和認可度越高；此量表各個維度Cronbach’sα系數(shù)為0.70～0.80。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預前后知信行水平情況

干預前，兩組產(chǎn)婦知信行水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組知信行水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預前后知信行水平情況（±s） 分

表2 兩組產(chǎn)婦干預前后知信行水平情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值知識信念行為55.63±4.12 56.12±5.36 0.521 0.604 22.12±4.10 21.58±4.58 0.631 0.530 63.12±5.47 62.56±6.10 0.491 0.625 66.58±6.12a 60.52±5.74a 5.181＜0.001 29.47±5.36a 25.14±4.74a 4.340＜0.001 72.12±3.48a 66.36±4.10a 7.692＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦干預前后應對方式情況

干預前，兩組產(chǎn)婦應對方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦干預前后應對方式情況（±s） 分

表3 兩組產(chǎn)婦干預前后應對方式情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值屈服回避面對16.11±3.24 15.33±3.56 1.163 0.247 23.12±4.03 21.69±4.56 1.687 0.095 13.14±4.02 14.57±4.24 1.757 0.082 6.23±1.24a 10.25±2.04a 12.111＜0.001 8.06±1.66a 15.16±2.48a 17.105＜0.001 28.02±2.14a 22.24±3.32a 10.522＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦干預前后心理彈性評分情況

干預前，兩組產(chǎn)婦心理彈性評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組心理彈性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦干預前后心理彈性評分情況（±s） 分

表4 兩組產(chǎn)婦干預前后心理彈性評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值堅韌自強樂觀20.55±4.06 21.69±3.73 1.483 0.141 16.03±3.14 14.74±3.52 1.964 0.052 10.15±2.72 11.06±2.85 1.658 0.100 46.43±4.28a 38.06±3.73a 10.573＜0.001 28.46±2.06a 22.25±2.68a 13.200＜0.001 14.05±1.14a 12.46±1.25a 6.747＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦干預前后自我效能情況

干預前，兩組產(chǎn)婦自我效能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組自我效能高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦干預前后自我效能情況 例（%）

2.5 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況

觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況（±s） 例（%）

表6 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況（±s） 例（%）

組別觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值胎盤早剝2（3.85）4（7.84）產(chǎn)后出血2（3.85）5（9.80）低體質(zhì)量兒3（5.77）6（11.76）胎心異常1（1.92）3（5.88）不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況8（15.38）18（35.29）5.408 0.020

2.6 兩組產(chǎn)婦護理滿意度情況

觀察組移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性等維度護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組產(chǎn)婦護理滿意度情況（±s） 分

表7 兩組產(chǎn)婦護理滿意度情況（±s） 分

組別觀察組（n=52）對照組（n=51）t值P值移情性4.63±0.10 4.14±0.29 11.508＜0.001可靠性4.71±0.13 4.22±0.41 8.208＜0.001反應性4.69±0.24 4.11±0.42 8.626＜0.001有形性4.80±0.15 4.13±0.30 14.405＜0.001保證性4.75±0.16 4.11±0.39 10.933＜0.001

3 討論

隨著二孩政策的全面放開，高齡孕婦數(shù)量增多。受周圍環(huán)境污染、孕婦自身內(nèi)分泌功能異常、不良嗜好等多因素影響，重癥高危產(chǎn)婦占比呈增加趨勢［12-13］。重癥高危產(chǎn)婦受高危因素和妊娠雙重壓力影響，相比正常產(chǎn)婦，更易出現(xiàn)軀體和心理問題，重點關注此類人群，改變其信念及行為方式成為臨床工作的重點。

心理彈性是指個體從創(chuàng)傷事件中中恢復過來，并積極適應外界多變環(huán)境的能力［14-16］。王運連等［17］對妊娠高血壓產(chǎn)婦進行心理彈性評估得知，此類產(chǎn)婦心理彈性水平低下。加燕等［18］研究指出，心理彈性各維度與應對方式中的面對呈正相關，與屈服、回避呈負相關，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，屈服對心理彈性存在負向作用。這表明，高危妊娠產(chǎn)婦會積極尋求支持和幫助提升自身心理健康，但超過壓力承受范圍時，極易選擇屈服和回避，造成消極應對。因此，對于高危妊娠產(chǎn)婦要給予積極有效干預服務，以提高其面對創(chuàng)傷和壓力時的適應能力，增強自我效能感，促進健康行為方式，積極應對現(xiàn)狀。KAP 模式是一項健康行為管理模式，將知識、信念、行為有機結(jié)合，從加強個體健康知識，改變健康信念入手，協(xié)助其樹立健康信念，形成良好健康行為習慣，最終達到促進健康的目的［19-20］。目前，KAP 模式已廣泛應用于臨床護理的多個領域，如胃腸癌、2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，應用效果已得到證實［21-23］。隨醫(yī)療體制改革，強調(diào)優(yōu)質(zhì)護理服務的同時注重醫(yī)護合作工作模式的創(chuàng)新。同質(zhì)醫(yī)療是近年來的新興模式，以患者為中心，由相對固定的醫(yī)護人員形成固定的醫(yī)護小組，采用同組工作模式展開臨床護理、醫(yī)療工作，利于增強醫(yī)、護、患三方面相互溝通，提升護理人員應急能力和專業(yè)素質(zhì)，最終達到優(yōu)質(zhì)護理服務［24-25］。本次護理服務緊扣重癥高危產(chǎn)婦認知、心理、行為等層面需求，以知信行模式為導向，評估其知信行水平，注重KAP 的持續(xù)動態(tài)干預，針對知信行高低分化水平，首先展開以健康宣教為主導的相關知識普及活動，旨在提升產(chǎn)婦疾病認知，強化高危因素自救能力，對提高其自我效能感，增強自護能力，改善不良妊娠結(jié)局具有積極意義；信念是指個體堅信某種觀點的正確性，并支配自身行動的個性化傾向，本研究在信念干預環(huán)節(jié)，強調(diào)產(chǎn)婦內(nèi)控因素，采用溝通、分享、游戲、休閑娛樂等方式協(xié)助產(chǎn)婦重新構(gòu)建正確信念，樹立妊娠和分娩信心，以改變面對高危妊娠的心理及行為反應，增強承受外界壓力能力，減少面對壓力時的回避和屈服，以積極態(tài)度面對現(xiàn)狀，積極配合醫(yī)護工作，做好圍生期自我管理。干預結(jié)束后，本研究發(fā)現(xiàn)，以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略干預有助于提升重癥高危產(chǎn)婦心理彈性水平，以強大心理面對高危妊娠刺激；心理彈性不僅是心理上的反應，更是行為的應答，產(chǎn)婦應對方式得以有效糾正，能以積極態(tài)度面對現(xiàn)狀，積極配合醫(yī)護工作。

曾曉琴等［26］在相關性研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病孕婦回避并消極應對妊娠現(xiàn)狀，妊娠壓力大，心理健康處于中低下水平，對母嬰結(jié)局產(chǎn)生不良影響。本研究在護理工作中，注重知信行的健康行為管理過程，通過改變認知，樹立健康信念，積極配合護理工作，后期強化行為改變，指導其健康行為方法，激發(fā)主觀能動性，增強自我效能感，協(xié)助其養(yǎng)成良好行為習慣，減少高危因素影響，進一步降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率。本研究結(jié)果提示，以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略干預在改善母嬰結(jié)局方面具有積極作用。此外，知信行的建立和形成是一個長期動態(tài)發(fā)展的過程，臨床工作中，應完善婦產(chǎn)科圍保體系，早期開展高危妊娠篩查，及時實施以知信行為基礎的優(yōu)質(zhì)護理服務，促進高危產(chǎn)婦良好認知，樹立正確信念，保持健康行為習慣，以降低不良母嬰結(jié)局風險，提升新生兒質(zhì)量。

綜上所述，以KAP模式為基礎的同質(zhì)醫(yī)療護理策略干預能提升重癥高危產(chǎn)婦的知信行水平，促進個體成長，增強自我效能感，以強大心理和積極態(tài)度面對現(xiàn)狀，有助于改善母嬰結(jié)局，促進重癥產(chǎn)婦身心健康發(fā)展。