間置空腸在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)胃腸道功能的影響

李云濤

禹州鈞都醫(yī)院普外科，河南 許昌 461670

胃癌具有高度的異質(zhì)性和惡性，其死亡率位于惡性腫瘤第二位，發(fā)生率則位于惡性腫瘤第四位。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，75%的胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，措施最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前國內(nèi)較常用的微創(chuàng)術(shù)式，較傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，具有出血量少、疼痛小的特點(diǎn)［2］。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)畢竟是介入性手術(shù)，消化道重建是治療中的重要部分［3］。目前，消化道重建方式較多，其術(shù)式優(yōu)劣性尚未完全明確。間置空腸是一種較新型的消化道重建方法，適用于胃部切術(shù)式。選擇2018 年10 月—2019 年10月禹州鈞都醫(yī)院實(shí)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者作為研究對(duì)象，在術(shù)中進(jìn)行間置空腸重建，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月禹州鈞都醫(yī)院實(shí)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的89例胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胃癌規(guī)范化診治指南》中關(guān)于胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者知情同意。（3）腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。（4）病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史。（2）復(fù)發(fā)患者。（3）合并其他惡性腫瘤患者。（4）凝血功能障礙患者。（5）全身感染患者。（6）妊娠期、哺乳期患者。（7）消化道畸形患者。按照消化道重建術(shù)式不同分為對(duì)照組（43例）和觀察組（45例）。對(duì)照組，男性21例，女性22例，年齡34～74 歲，平均年齡（55.78±4.91）歲，病程1～5 年，平均病程（3.24±0.41）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期32 例，Ⅲ～Ⅳ期11例。觀察組，男性20 例，女性25 例，年齡34～78 歲，平均年齡（55.74±4.99）歲，病程1～5 年，平均病程（3.28±0.45）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期33 例，Ⅲ～Ⅳ期14 例。兩組患者一般資料差異比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，全麻，選取患者平臥位，將兩腿分開，在臍下建立氣腹，壓力是12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置10 mm 套管針，置入腹腔鏡，在左鎖骨中線臍下水平上方5 cm 左右放置5 mm 套管針，使用超聲刀處理胃周血管，清掃淋巴結(jié)等。對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)食管—?dú)埼肝呛闲g(shù)。在腹腔鏡下進(jìn)行操作，憤門上2～3 cm 切斷食管，腫瘤下方5 cm 切斷胃，以管狀吻合器進(jìn)行吻合。觀察組患者進(jìn)行間置空腸。胃的游離和切除與傳統(tǒng)方法相同，提起空腸，距吻合口20 cm進(jìn)行間置空腸，距空腸殘胃吻合遠(yuǎn)端15 cm 處以直線切割閉合器輸入，輸出側(cè)和輸入側(cè)分別在食管空腔吻合器口下方3～5 cm，7 號(hào)線結(jié)扎，保證腸管閉合且血管運(yùn)行無異常后，閉合吻合器。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間、住院時(shí)間。（2）胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間。（3）術(shù)后反流情況和pH＜4.0 的總時(shí)間：收集兩組患者術(shù)后平均反流次數(shù)、反流時(shí)間＞5 min 次數(shù)、最長反流時(shí)間和pH＜4.0的總時(shí)間。pH 值檢測(cè)方法：收集患者胃液，使用胃液固有熒光光譜檢測(cè)，確定pH＜4.0 的總時(shí)間。（4）生活質(zhì)量：治療后使用Visick 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者的生活質(zhì)量，指標(biāo)是Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀。Ⅱ級(jí)，患者偶見不適合上腹飽脹，腹瀉等輕微癥狀，不影響日常生活。Ⅲ級(jí)，輕到中度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀、需要藥物治療。Ⅳ級(jí)，中度和重度癥狀，癥狀明顯，影響生活。（5）并發(fā)癥：收集兩組患者并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。性別、分期和生活質(zhì)量等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者一般指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）182.47±12.62 141.63±12.69 15.133＜0.001術(shù)中出血量（mL）132.58±10.72 92.36±10.79 17.534＜0.001消化道重建時(shí)間（min）30.28±1.26 22.16±1.29 29.853＜0.001住院時(shí)間（d）13.18±2.01 8.62±2.09 9.871＜0.001

2.2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間情況

觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

表2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值術(shù)后排氣時(shí)間（d）2.91±0.15 1.03±0.17 54.911＜0.001進(jìn)流食時(shí)間（d）3.69±0.31 2.19±0.37 21.957＜0.001術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間（h）31.18±3.13 24.19±3.18 19.148＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后反流情況和pH＜4.0的總時(shí)間情況

觀察組患者平均反流次數(shù)、反流時(shí)間＞5min 次數(shù)、最長反流時(shí)間和pH＜4.0 的總時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后反流情況和pH＜4.0的總時(shí)間情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后反流情況和pH＜4.0的總時(shí)間情況（±s）

組別術(shù)后反流情況pH＜4.0的總時(shí)間（min）對(duì)照組（n=43）觀察組（n=45）t值P值平均反流次數(shù)（次）19.27±1.63 10.61±1.68 24.525＜0.001反流時(shí)間＞5 min 次數(shù)（次）12.71±2.68 7.19±2.69 9.639＜0.001最長反流時(shí)間（min）68.19±7.21 38.91±7.26 28.621＜0.001 132.87±13.97 66.26±13.93 30.114＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量Visick分級(jí)情況

兩組患者生活質(zhì)量Visick 分級(jí)比較，觀察組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)明顯高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量Visick分級(jí)情況 例（%）

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥（6.67%）低于對(duì)照組（30.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.115，P＜0.05）。

3 討論

肺癌在我國發(fā)病率較高，目前認(rèn)為長期吸煙、環(huán)境污染、情志不暢、致癌基因和抑癌基因等是導(dǎo)致胃癌重要原因。腹腔鏡胃癌根治術(shù)包括近端和遠(yuǎn)端切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建，其中消化道一直是手術(shù)難點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容。常規(guī)消化道重建包括傳統(tǒng)食管—?dú)埼肝呛闲g(shù)、畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術(shù)雖然能重建消化道，缺點(diǎn)是不適合腫瘤較大的患者［4］。分析原因是腫瘤體積較大，需要切除胃部組織多，吻合口張力明顯增加，在術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏和感染［5］。如果術(shù)中組織切除不足，則容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者生存時(shí)間。與國外發(fā)達(dá)國家相比，我國胃癌手術(shù)患者早期比例低，中期和晚期比例較高，且進(jìn)展期胃癌患者多，故而腹腔鏡胃癌根治術(shù)更傾向于切除足夠大的胃和盡可能清掃淋巴結(jié)，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者生存時(shí)間。以上現(xiàn)狀導(dǎo)致我國胃癌患者消化道重建難度增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變大，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間延長，不利于患者康復(fù)［6］。間置空腸重建消化道術(shù)式是一種較新型治療方法，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，術(shù)后并發(fā)癥率低，重建后的消化道有一定的貯藏功能，術(shù)后不會(huì)影響患者的營養(yǎng)代謝［7］。間置空腸優(yōu)點(diǎn)［8］：（1）符合生理要求，食物和膽汁胰液能夠充分混合，有利于食物消化和吸收。（2）術(shù)后并發(fā)癥少，間置的腸管長度不受限制，吻合口無張力。

最近幾年，我國使用腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者明顯增加，其長期療效與開腹手術(shù)類似，但創(chuàng)傷小。間置空腸用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)會(huì)促使患者消化道原始連續(xù)性恢復(fù)，為食物順利通過十二指腸提供了更為接近正常的解剖狀態(tài)，食管空腸吻合口部位和空腸十二指腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)3～5 cm，使用7 號(hào)線適度結(jié)扎，進(jìn)而有利于術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，間置空腸相對(duì)簡(jiǎn)單，步驟較明確，術(shù)中無需重新做切口，幾乎不影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)過程和術(shù)后療效。

觀察組患者平均反流次數(shù)、反流時(shí)間＞5 min 次數(shù)、最長反流時(shí)間和pH＜4.0 時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短。由于術(shù)后胸胃處于正壓和負(fù)壓交替環(huán)境下，胃食管、胃部和十二指腸間的壓力梯度均會(huì)發(fā)生明顯變化，影響了胃排空。當(dāng)胸腔處于正壓時(shí)，胃的逆蠕動(dòng)可促使機(jī)體胃內(nèi)容物反流至食管腔內(nèi)，迷走神經(jīng)切斷，胃泌素分泌減少，胃液pH 值增加，胃排空延遲。積極重建消化道有利于促使胃排空，促使胃蠕動(dòng)，減少胃酸分泌，進(jìn)而減少反流。觀察組患者Visick 分級(jí)1級(jí)、2級(jí)率較高，本組整體生活質(zhì)量較對(duì)照組好，且術(shù)后吻合口出血、吻合口感染、吻合口漏、輸入襻梗阻并發(fā)癥少。胃癌術(shù)后由胃食管反流導(dǎo)致并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，會(huì)影響患者胃部功能，會(huì)增加術(shù)后食管反流情況。間置空腸使用為食物順利通過十二腸提供了較理想的生物學(xué)空間，同時(shí)間置空腸情況下機(jī)體排異小，保持了正常的胃腸解剖關(guān)系，也就恢復(fù)了食物貯存、混合、攪拌功能，進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥，提升了生活質(zhì)量。

綜上所述，間置空腸用在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中可以促使胃腸道功能更為快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量，建議使用。