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    腦蛋白水解物聯(lián)合尼莫地平治療老年性腦淀粉樣出血性腦卒中臨床預(yù)后分析

    2022-02-01 10:21:32黃曉青紀(jì)海霞
    黑龍江醫(yī)藥 2022年24期
    關(guān)鍵詞:尼莫地平出血性水解

    黃曉青,紀(jì)海霞

    江蘇省如皋市博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 如皋 226503

    隨著社會(huì)不斷的老齡化,腦卒中發(fā)生率越來(lái)越高,加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān),腦卒中臨床常見(jiàn)為腦梗死及腦出血,神經(jīng)內(nèi)科缺血腦卒中發(fā)生率高。近幾年來(lái),越來(lái)越多研究是針對(duì)缺血性腦卒中的,對(duì)于出血性腦卒中的研究相對(duì)較少。顱內(nèi)出血發(fā)生率約占腦卒中15%左右,而顱內(nèi)出血病因常見(jiàn)的有自發(fā)性出血及外傷性出血,自發(fā)性出血有腦實(shí)質(zhì),高血壓動(dòng)脈硬化腦小血管病,血管淀粉樣病變,腫瘤;凝血機(jī)制異常;藥物性等導(dǎo)致的出血,而出血性腦卒中常常來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),易危及生命,如果及時(shí)診治,患者可以獲得良好預(yù)后。本次研究是通過(guò)早期治療干預(yù)老年性腦淀粉樣出血性腦卒中患者的認(rèn)知障礙,從而提高患者的生活質(zhì)量。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2018 年1 月—2019 年1 月江蘇省如皋市博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合老年性腦淀粉樣出血性腦卒中的80例患者,年齡在61~80歲之間。隨機(jī)分為兩組,治療組40例是腦蛋白水解物聯(lián)合尼莫地平組,男27 例,女13 例,平均年齡(63.94±2.79)歲;對(duì)照組40 例是尼莫地平組,男26 例,女14 例,平均年齡(64.19±3.01)歲;兩組患者中有糖尿病12 例,高血壓病25 例,有吸煙史40 例,飲酒史27 例。兩組患者的一般資料性別、年齡、腦卒中高危因素,認(rèn)知功能等具有可比性(P>0.05)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2018 年國(guó)際CAA 大會(huì)提出CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0 試行版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥50歲;臨床表現(xiàn)為自發(fā)性腦出血、TFNE、認(rèn)知障礙;影像學(xué)表現(xiàn)為T(mén)2MRI≥2個(gè)局限于腦葉的出血灶;腦出血、CMBs、cSS,沒(méi)有任何深部病灶的出血;(2)納入患者病程在1 周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性顱內(nèi)出血,高血壓動(dòng)脈硬化型腦出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、動(dòng)靜脈畸形腦出血,煙霧病,藥物性及凝血機(jī)制異常,腫瘤等導(dǎo)致腦出血,顱內(nèi)靜脈竇血栓繼發(fā)出血。

    1.2 方法

    兩組患者均予常規(guī)治療,控制及干預(yù)高危因素,腦保護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防治療等。治療組在常規(guī)治療同時(shí),發(fā)病后24 h內(nèi)加用注射用曲克蘆丁腦蛋白水解物10 mL(吉林四環(huán)制藥有限公司)用0.9%氯化鈉注射250 mL 稀釋,1 次/d,連續(xù)使用3 周,口服尼莫地平(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)30 mg/片,每日3次,1次1片、連續(xù)使用3周;對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加尼莫地平(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)30 mg/片、每日3次,1次1片口服、連續(xù)使用3周。

    1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

    (1)受損的神經(jīng)功能通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià),總分42 分,如果評(píng)分下降說(shuō)明缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)變好;(2)認(rèn)知障礙的評(píng)估采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)[2],通過(guò)對(duì)患者記憶力,定向力,命名、復(fù)述和執(zhí)行力及邏輯推理等命令的理解、閱讀等,總分共30分,得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好;(3)日常生活能力(ADL)主要包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流及家務(wù)活動(dòng)等,總分100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明日?;顒?dòng)能力越好。

    1.4 觀察評(píng)定

    治療前、治療后3 個(gè)月采用NIHSS,MMSE,ADL 量表進(jìn)行評(píng)定。MMSE 量表評(píng)定為顯效:MMSE>28分,有效:MMSE 27~28 分;無(wú)效:MMSE<27 分??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并在用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效情況

    治療后3 個(gè)月,治療組總有效率92.50%,對(duì)照組總效率77.50%,兩組患者總有效率對(duì)比,治療組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者臨床療效情況 例(%)

    2.2 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE及ADL量表評(píng)分情況

    治療前兩組患者NIHSS,MMSE,ADL 量表評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3 個(gè)月治療組MMSE、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組,NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者治療前后的NIHSS、MMSE及ADL量表評(píng)分情況(±s) 分

    表2 兩組患者治療前后的NIHSS、MMSE及ADL量表評(píng)分情況(±s) 分

    a表示與同組治療前比較,P<0.05。

    組別NIHSS MMSE ADL治療組(n=40)對(duì)照組(n=40)治療前27.54±4.42 27.46±4.82治療后3個(gè)月15.13±2.82a 19.55±2.51a治療前16.14±2.10 16.07±2.18治療后3個(gè)月24.38±3.75a 22.38±2.87a治療前66.81±11.05 67.04±10.97治療后3個(gè)月80.25±14.76a 72.38±13.82a

    2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

    兩組患者偶有皮疹,上腹部不適,心慌,睡眠障礙,無(wú)需特殊處理自行緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

    3 討論

    在神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中最常見(jiàn)易復(fù)發(fā)的疾病腦卒中,大多數(shù)是缺血性的腦卒中,出血性腦卒中所占比重不是很大,但腦出血病情發(fā)展迅速致死率高,據(jù)統(tǒng)計(jì),出血性腦卒中(ICH)占所有腦卒中死因的11%,而ICH 本身死亡率為50%,其中50%在發(fā)病前2 d 死亡。出血性腦卒中進(jìn)一步分為自發(fā)性或外傷性的,自發(fā)性腦出血常見(jiàn)有高血壓動(dòng)脈硬化型、腦血管淀粉樣變,腦小血管病、血管畸形、腫瘤、藥物相關(guān)性等。腦淀粉樣血管?。–AA)是僅次于高血壓動(dòng)脈硬化型腦出血第二大病因,CAA 相關(guān)性腦出血占非創(chuàng)傷性腦出血的15%~40%[3]。腦血管淀粉樣變是屬于腦小血管病的一種,是淀粉樣物質(zhì)沉積在大腦皮層小的和中等動(dòng)脈的中外膜的一種腦血管病。淀粉樣物質(zhì)以a40最常見(jiàn),沉積在血管,而a42 沉積在腦實(shí)質(zhì),累及的動(dòng)脈是位于大腦皮質(zhì)及軟腦膜的表層,一般軟腦膜血管先受累,隨后累及皮層動(dòng)脈,大腦后部最易累及部位是枕葉,其次是額葉、顳葉、頂葉。因此,出血通常發(fā)生在表層,皮質(zhì)下或腦葉,而較少累及基底節(jié)區(qū)和腦干[4]。病理特點(diǎn)是大量淀粉樣纖維,有平滑肌變性;微動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張;纖維樣壞死;內(nèi)膜增厚,血管出現(xiàn)雙腔改變;常呈斑片狀、節(jié)段性的受累,a 淀粉樣蛋白的沉積導(dǎo)致血管壁緊密連接丟失,纖維素樣壞死血腦屏障通透性增加,以及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是腦出血發(fā)生的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì),腦淀粉樣血管病患病率60 歲以上是8%,70 歲以上是30%,80 歲以上是37%~46%,90 歲以上是58%,因此腦淀粉血管病是年齡相關(guān)性的一種疾病。CAA 臨床分型有散發(fā)型和遺傳型兩種形式,散發(fā)型CAA 好發(fā)年齡主要見(jiàn)于70~90 歲的老年人,常無(wú)腦卒中高危因素。

    散發(fā)型CAA[5]是一類常見(jiàn)的腦小管病,主要表現(xiàn)認(rèn)知功能損害如快速進(jìn)展的記憶力下降能,精神行為異常,嚴(yán)重時(shí)癡呆等,對(duì)于CAA 導(dǎo)致腦出血,有大概40%以上的患者有一定程度的認(rèn)知功能下降,部分患者認(rèn)知功能改變?cè)贗CH 前就已經(jīng)發(fā)生;一項(xiàng)納入218 例既往無(wú)癡呆的自發(fā)性ICH患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),14.2%的患者在ICH后第1年出現(xiàn)癡呆,腦葉發(fā)生率更高達(dá)23.4%,CAA 患者發(fā)生腦出血后會(huì)促發(fā)認(rèn)知功能障礙發(fā)生,CAA 相關(guān)性腦出血常見(jiàn)有腦葉血腫及微出血,腦葉出血易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或反復(fù)顱內(nèi)多灶性癥狀性的血腫,顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓累及相鄰的正常腦組織,顱內(nèi)壓升高不僅會(huì)破壞出血灶內(nèi)腦組織功能,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng),而且還繼發(fā)性破壞出血灶遠(yuǎn)處的腦區(qū)、腦灌注壓下降導(dǎo)致腦組織缺血缺氧進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷,高級(jí)功能下降。目前,在臨床中對(duì)于CAA導(dǎo)致急性腦出血主要治療為降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,相對(duì)于腦出血后相鄰組織及遠(yuǎn)隔的腦區(qū)缺血癥狀導(dǎo)致認(rèn)知功能下降關(guān)注較少。

    本研究通過(guò)腦蛋白水解物聯(lián)合尼莫地平治療老年性腦淀粉樣腦出血后認(rèn)知功能改變,主要根據(jù)腦淀粉樣血管病腦出血的病理改變是腦血管壁通透性增加,是反復(fù)腦葉出血主要病理基礎(chǔ),腦出血后血腫及腦水腫占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致周圍腦組織繼發(fā)性缺血缺氧,以及腦葉出血后含鐵血黃素沉積在腦皮質(zhì)表面,腦皮質(zhì)表面鐵沉積增加腦出血復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能障礙程度。研究表明,腦蛋白水解物是一種多肽類藥物,能促進(jìn)新生血管形成,對(duì)血管通透性有一定降低[6],該研究還發(fā)現(xiàn)注射用腦蛋白水解物還能明顯降低NIHSS 量表評(píng)分,提高M(jìn)MSE 及ADL 量表評(píng)分;認(rèn)知功能及神經(jīng)功能改善可能與,腦蛋白水解物含有的成分有關(guān),該藥含有大量活性小分子肽,多種氨基酸及核酸的代謝、核苷酸能透過(guò)血腦屏障,抑制神經(jīng)細(xì)胞受損,調(diào)整和改善神經(jīng)元的蛋白質(zhì)及核酸代謝,促進(jìn)突觸的形成,誘導(dǎo)神經(jīng)元的分化,另外可以通過(guò)對(duì)抗5-羥色胺、緩激肽引起的血管損傷,增加毛細(xì)血管抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性導(dǎo)致的腦微出血,防止血管通透性升高引起的水腫;改善腦內(nèi)能量代謝,增加腦組織對(duì)葡萄糖的利用,改善腦缺血缺氧狀態(tài),對(duì)缺氧腦組織有保護(hù)作用;能夠提供神經(jīng)遞質(zhì)、肽類激素及輔酶前體,改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和酶的活性,促進(jìn)神經(jīng)重塑,從而促進(jìn)受損腦組織恢復(fù),改善神經(jīng)功能[7]。周漢光等[8]研究認(rèn)為腦蛋白水解物對(duì)鈣超載有一定的抑制作用,同時(shí)抑制興奮性氨基酸毒性,促進(jìn)腦功能恢復(fù)有一定作用。尼莫地平是鈣離子拮抗劑,主要作用于腦內(nèi)小血管,具有較高的親脂性易透過(guò)血腦屏障,從而對(duì)腦動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張的作用,增加腦血流量,另外尼莫地平還可以作用與鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能,保護(hù)血管內(nèi)皮,改善腦供血,增加腦的缺血耐受力,不影響腦代謝,改善腦出血后缺血性腦損傷[9-10]。通過(guò)對(duì)以上的研究,觀察3 周腦蛋白水解物聯(lián)合尼莫地平治療老年性腦淀粉樣出血性腦卒中臨床療效發(fā)現(xiàn),治療組較對(duì)照組在神經(jīng)功能及認(rèn)知改善方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。

    綜上所述,腦蛋白水解物聯(lián)合尼莫地平治療老年性腦淀粉樣出血性腦卒中可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高腦功能儲(chǔ)備能力,改善認(rèn)知,兩者聯(lián)用未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),安全性較高。

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