溫度照射保溫計(jì)劃配合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)斷指合并軟組織缺損再植患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響

張劉敏，朱 杰

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450000

手指殘缺患病率與人們工作環(huán)境、性質(zhì)有關(guān)，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查［1］顯示，患病率呈逐年上升趨勢(shì)，若治療不及時(shí)，可給工作、學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)不便，嚴(yán)重影響日常生活。如何提高斷指再植的成活率、恢復(fù)再植指功能成為當(dāng)前需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。隨著微創(chuàng)理念的推廣，斷指再植術(shù)日益完善，已成為目前的主要術(shù)式。雖可恢復(fù)斷端血運(yùn)，但術(shù)后斷指端喪失溫度調(diào)節(jié)功能，對(duì)血管吻合影響較大，故合理選擇護(hù)理技術(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)尤其重要［2］。常規(guī)護(hù)理較為薄弱，無(wú)法滿足患者需求［3］，溫度照射保溫計(jì)劃是一項(xiàng)專業(yè)理療技術(shù)，能夠修復(fù)局部指端溫度，提高非生理性再植的成活率，但此項(xiàng)療法無(wú)法降低術(shù)后水皰、腫脹率，故需配合預(yù)防性護(hù)理，起到提前預(yù)防的作用，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高存活率，獲取良好效果［4-5］。本研究旨在探討溫度照射保溫計(jì)劃配合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)斷指合并軟組織缺損再植患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年5月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的115例斷指合并軟組織缺損再植患者作為研究對(duì)象，根據(jù)分層區(qū)組隨機(jī)法分為對(duì)照組57例和觀察組58例。對(duì)照組中男35例，女22例；受傷時(shí)間（5.45±1.33）h；平均年齡（42.72±8.82）歲；受傷原因?yàn)槟雺?6 例，擠壓18 例，銳器23 例；缺損程度為I 度31 例，Ⅱ度17 例，Ⅲ度9例；受傷部位為環(huán)指12例，中指25例，拇指20例。觀察組中男37例，女21例；受傷時(shí)間（5.36±1.45）h；平均年齡（42.56±8.95）歲；受傷原因?yàn)槟雺?7例，擠壓19例，銳器22例；缺損程度為I度30例，Ⅱ度18例，Ⅲ度10例；受傷部位為環(huán)指10例，中指25例，拇指23例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，存在手指離斷傷，且合并不同程度的軟組織缺損。（2）符合手術(shù)適應(yīng)證。（3）簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全。（2）凝血功能異常。（3）合并系統(tǒng)重大疾病。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前了解受傷史，緊急處理傷口，術(shù)后安置患者在舒適、安全的病房，臥床休息2周，采取鎮(zhèn)痛措施，定期測(cè)量皮溫，觀察再植手指的腫脹程度以及脈搏、毛細(xì)血管充盈、溫度、顏色等情況，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組采用溫度照射保溫計(jì)劃配合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。（1）溫度照射保溫計(jì)劃。用天津今明儀JM624u 型皮溫儀照射移植組織，鋁制管道長(zhǎng)度拉至50 cm，表面溫度維持30 ℃，對(duì)再植和移植組織進(jìn)行保溫照射，連續(xù)7 d，室內(nèi)溫度維持25 ℃。同時(shí)在術(shù)后使用保溫?zé)魰r(shí)，與患者、家屬做好解釋工作，詳細(xì)告知注意事項(xiàng)和目的，促使患者在舒適環(huán)境下接受治療。（2）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。①心理護(hù)理。面對(duì)突如其來(lái)的傷害，患者常表現(xiàn)出抑郁、焦慮、恐慌等情緒，護(hù)理人員需多與患者交流，疏解負(fù)面情緒，并講解或觀看同類疾病治愈案例，平穩(wěn)患者心境，減輕心理負(fù)擔(dān)，且在日常生活中多與患者交流，獲取其配合，提高遵醫(yī)行為。②環(huán)境護(hù)理。為患者創(chuàng)造舒適、安靜、溫馨的環(huán)境，盡可能靠近護(hù)士長(zhǎng)，方便治療順利開(kāi)展；創(chuàng)造無(wú)煙病房，以免尼古丁引起的血管危象。③疼痛護(hù)理。對(duì)于中重度患者，需通過(guò)鎮(zhèn)痛劑緩解不適感，對(duì)于輕度不適感，可通過(guò)分散注意力，如聊天、看電視、聽(tīng)音樂(lè)等方式，減輕疼痛感，必要時(shí)應(yīng)用冬眠療法，保證患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。④體位護(hù)理。體位改變會(huì)造成牽拉作用，影響再植指血供，故需將患肢抬高，高于心臟平面10°，并用治療巾對(duì)折成長(zhǎng)條形，鋪于患側(cè)下方，安全別針固定在軟枕，抬高患肢，防止移動(dòng)患肢。⑤功能訓(xùn)練。早期指導(dǎo)主要防止抓撓，清潔患指局部，用患指指尖向前臂和手掌做輕柔動(dòng)作，隨后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)，酌情進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；中期指導(dǎo)患者繼續(xù)按摩患指，輕柔手指末端和傷口附近關(guān)節(jié)、組織，放松肌肉，運(yùn)動(dòng)、幅度均需循序漸進(jìn)，由小到大，反復(fù)講解訓(xùn)練的重要性，被固定患肢部分肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)訓(xùn)練；晚期指導(dǎo)患肢進(jìn)行外展、內(nèi)收、伸直、屈曲運(yùn)動(dòng)，反復(fù)練習(xí)，幅度逐漸增加，同時(shí)訓(xùn)練手指抓握、屈曲動(dòng)作，可通過(guò)訓(xùn)練系帶子、捏橡皮泥、折紙等動(dòng)作，強(qiáng)化指關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力。（2）比較兩組患者指功能恢復(fù)情況。存活率為指頭端無(wú)壞死，存活；活動(dòng)度為指關(guān)節(jié)能夠正常活動(dòng)；知覺(jué)度為指關(guān)節(jié)感受得到疼痛感，但功能明顯受限。（3）比較兩組患者腫脹率。Ⅲ度為重度水腫，出現(xiàn)張力性水皰，皮膚溫度消失；Ⅱ度為中度水腫，皮膚發(fā)亮，局部溫度降低；Ⅰ度為輕度水腫。（4）對(duì)皮瓣外觀美感滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力情況

護(hù)理前，兩組患者握力和指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后2 個(gè)月，兩組患者握力和指關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于護(hù)理前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力情況（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力情況（±s）

組別觀察組（n=58）對(duì)照組（n=57）t值P值握力（kg）護(hù)理前0.53±0.12 0.57±0.25 1.097 0.275護(hù)理后2個(gè)月6.68±1.45 2.31±0.28 22.346＜0.001指關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）護(hù)理前55.49±12.39 55.58±12.42 0.039 0.969護(hù)理后2個(gè)月102.22±25.69 90.65±20.33 8.456＜0.001

2.2 兩組患者指功能恢復(fù)情況

護(hù)理后2個(gè)月后，兩組患者再植手指存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組有知覺(jué)、可以活動(dòng)率高于對(duì)照組，無(wú)知覺(jué)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者指功能恢復(fù)情況 例（%）

2.3 兩組患者腫脹率情況

兩組患者腫脹率比較，觀察組腫脹率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腫脹率情況 例（%）

2.4 兩組患者對(duì)皮瓣外觀美感滿意率情況

觀察組護(hù)理后2周、護(hù)理后1個(gè)月、護(hù)理后2個(gè)月對(duì)皮瓣外觀美感滿意率分別為58.62%、77.59%、89.66%，高于對(duì)照組的38.6%、59.65%、75.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.653，P=0.011）。

3 討論

斷指再植術(shù)能夠在顯微鏡技術(shù)輔助下，完成血管重新吻合，將完全或不完全斷離的指體重復(fù)縫合，并進(jìn)行清創(chuàng)，能夠修復(fù)皮膚、肌腱、神經(jīng)，但此項(xiàng)手術(shù)較為精細(xì)，隨著21 世紀(jì)到來(lái)，手術(shù)逐漸完善，醫(yī)療硬件設(shè)施日漸完備，手術(shù)成功率大大提高［6-7］。但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，早期的功能訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理對(duì)指端存活起到非常重要的作用。由于斷指早期無(wú)法活動(dòng)，且對(duì)外觀造成一定影響，可加重患者負(fù)面情緒，若僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，無(wú)法在根本上解決問(wèn)題［8］。而預(yù)防性護(hù)理能夠通過(guò)多方面護(hù)理指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好、樂(lè)觀心態(tài)，提高遵醫(yī)行為，并加以指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，能夠促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。

有研究［10］表明，術(shù)后斷指短時(shí)間內(nèi)無(wú)法調(diào)控皮溫，若長(zhǎng)時(shí)間處于寒冷刺激下，可導(dǎo)致血管痙攣，不僅會(huì)造成血小板聚集、血管吻合端血液淤積，還可引起組織缺氧，導(dǎo)致移植組織壞死，血栓形成，故需在術(shù)后配合保溫?zé)粽丈渲委?，從而改善末梢血液循環(huán)，擴(kuò)張局部血管。本研究結(jié)果顯示，觀察組有知覺(jué)、可以活動(dòng)率高于對(duì)照組，腫脹率低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合護(hù)理能夠有效提高存活率，促使指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低腫脹率。分析其原因在于，一方面，溫度照射保溫計(jì)劃能夠維持移植組織表面溫度，保持正常皮溫，避免寒冷刺激，有效降低腫脹率和血栓形成率，為指關(guān)節(jié)恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)［11］；另一方面，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠做到防患于未然，通過(guò)向患者介紹配合的重要性，能夠建立一種良好的護(hù)患關(guān)系，營(yíng)造優(yōu)質(zhì)氛圍，提高患者遵醫(yī)行為，與此同時(shí)配合各項(xiàng)功能鍛煉指導(dǎo)，可使得患者保持樂(lè)觀、積極心態(tài)面對(duì)治療，促使指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效提高治療效果［12］。同時(shí)觀察組指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力改善情況更優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)外觀滿意度高于對(duì)照組，說(shuō)明溫度照射保溫計(jì)劃配合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理更能夠促使指關(guān)節(jié)恢復(fù)，提高患者外觀滿意度。分析其原因在于，一方面，早期合理的功能鍛煉能夠防止關(guān)節(jié)僵硬，保持肌肉力量，減少肌肉萎縮，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，加速骨折愈合，且本次康復(fù)分為早、中、晚三個(gè)階段，能夠秉持連續(xù)強(qiáng)化原則，分階段完成計(jì)劃，提高肌力，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌腱粘連，提高日常生活質(zhì)量［13］，同時(shí)，預(yù)防性護(hù)理中還重點(diǎn)進(jìn)行了心理疏導(dǎo)、體位護(hù)理、疼痛干預(yù)、環(huán)境護(hù)理，能夠緩解患者內(nèi)心緊張、不安感，為功能鍛煉打下良好基礎(chǔ)；另一方面，配合照射燈保溫護(hù)理能夠發(fā)揮消腫止痛、消炎、改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管的作用，維持肌張力，恢復(fù)已失神經(jīng)支配的肌肉收縮性，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肌萎縮。

綜上所述，溫度照射保溫計(jì)劃配合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠從生理、心理兩個(gè)角度出發(fā)，將功能鍛煉和治療貫穿于生活中，有效提高再植手指存活率，促使指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，幫助患者盡早回歸工作崗位和生活。