敘事護(hù)理實踐臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

武彩霞

天津市濱海新區(qū)塘沽響螺灣醫(yī)院，天津 300455

敘事護(hù)理的產(chǎn)生為護(hù)理專業(yè)注入了新的護(hù)理理念。敘事護(hù)理主旨就是護(hù)理人員通過傾聽患者講述過往經(jīng)歷，進(jìn)而深入了解患者在生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需求，運用敘事能力進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，能夠促進(jìn)患者良好的情感體驗，達(dá)到改善護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理工作效率及有效改善患者由于疾病引發(fā)的身體及心理各種不適的目的。

1 敘事護(hù)理的來源、概念

1.1 敘事護(hù)理來源

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授Rita Claron創(chuàng)造了“敘事醫(yī)學(xué)”這一新興領(lǐng)域。她的著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》［1］中譯本于2015年出版發(fā)行，給國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)的開展，提供了系統(tǒng)的理論指導(dǎo)。敘事醫(yī)學(xué)衍生出了敘事治療和敘事護(hù)理等概念，敘事治療是一種利用敘事能力進(jìn)行心理治療的方法，敘事護(hù)理則是護(hù)理人員培養(yǎng)敘事能力對患者進(jìn)行護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。兩者側(cè)重點不同，均屬于敘事醫(yī)學(xué)范疇［2］。

1.2 敘事護(hù)理概念

國內(nèi)外學(xué)者試圖給敘事護(hù)理進(jìn)行定義，但目前為止還未統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)。Aloi［3］將敘事護(hù)理定義為一種利用敘事技能對患者實施護(hù)理干預(yù)的方法，幫助他們放棄過去故事的情節(jié)，重建正向的、嶄新的故事。Giulia M［4］定義為護(hù)士理解并回應(yīng)患者的疾苦與困境，體驗并體察患者的感受與需求，為其提供尊重的、富有生機(jī)的和共情的照護(hù)。國內(nèi)學(xué)者姜安麗［5］認(rèn)為其是具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實踐模式。國內(nèi)研究者黃輝等［6］將敘事護(hù)理概念總結(jié)如下：護(hù)理人員通過傾聽患者的故事，進(jìn)而幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，在此過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，對患者實施護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理模式。

2 敘事護(hù)理理論與實踐方法

郭莉萍［7］在《敘事醫(yī)學(xué)及其在臨床醫(yī)學(xué)的實踐》一文中對如何實踐敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述：敘事醫(yī)學(xué)包含著必要的三要素分別為關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬。敘事醫(yī)學(xué)的第一要素是關(guān)注，關(guān)注的開始是傾聽，通過傾聽患者的講述，醫(yī)生關(guān)注到患者是作為獨立個體存在的，患者對疾病的理解與醫(yī)生是不同的。敘事醫(yī)學(xué)的第二要素是再現(xiàn)，是敘事的主要方法，自發(fā)性的“再現(xiàn)”就是在日常工作中或多或少都會回味痛苦或興奮的臨床工作經(jīng)歷。敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生自主地反思自己的工作以及所見所聞，并采取書寫“平行病歷”的形式將其再現(xiàn)。敘事醫(yī)學(xué)的第三要素是歸屬，這是經(jīng)過關(guān)注和再現(xiàn)過程之后出現(xiàn)的結(jié)果，此時醫(yī)患雙方互相信任。通過聆聽患者的講述及“平行病歷”的書寫，醫(yī)生會進(jìn)一步關(guān)注患者的生物學(xué)維度和情感維度，并試著從患者的角度看問題，實現(xiàn)與患者共情。共情能力是敘事能力的基礎(chǔ)，敘事能力就是與患者共情后采取的使其樂于接受的行動，由此可以說明關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬三要素就是共情能力和敘事能力向臨床效果轉(zhuǎn)變的過程。此文中郭莉萍還指出“細(xì)讀”和“反思性寫作”是提高敘事能力的兩個工具。

李春［8］論述敘事護(hù)理的核心理念有：人不等于疾病，疾病才是疾病。每個人都是自己疾病的專家。每個人都有資源和能力。每個人都是自己生命的作者。疾病不會100%操縱人。其團(tuán)隊提出敘事護(hù)理有五大核心技術(shù)：外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件。外化，就是把人和疾病分開。外化的作用，其一是可以讓患者注意力聚焦在他的疾病或問題上，增加患者對疾病或問題的掌控感；其二是可以讓護(hù)士的關(guān)注點從疾病和護(hù)理行為移動到這個活生生的人上。解構(gòu)，就是探索患者不遵醫(yī)囑等依從性差的行為背后的社會文化脈絡(luò)。改寫，就是通過與患者對話，找到有利于治療的那些“被遺漏的片段”和“例外”，構(gòu)建積極的、嶄新的支線故事。外部見證即是通過我們所在乎的人的“眼光”和“看法”，看到自己好的一面或新特征，并且向我們“證明”這是真實存在的，如此我們對這個“新”特征的認(rèn)同感增強(qiáng)。治療文件，就是借助某種物品進(jìn)行獎勵以強(qiáng)化信念，實現(xiàn)真正的治療。李春教授意欲通過敘事護(hù)理在臨床實踐應(yīng)用，讓工作滲透出不一樣的意義，甚至是美感和詩意。

3 敘事護(hù)理必要性

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，護(hù)患糾紛也成為了社會熱點問題［9］。分析其原因在于，固然有醫(yī)療體制問題存在，但更多的還是患者與護(hù)理人員站在不同角度面對疾病與健康問題的原因?；颊叻矫嬗捎诓⊥吹恼勰ヒ约皩︶t(yī)院環(huán)境陌生，排斥角色轉(zhuǎn)換，后續(xù)治療費用增加、疾病反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)敏感、多疑、焦慮等心理變化［10］。護(hù)理人員方面由于工作時間長、工作繁雜及壓力大，常導(dǎo)致流于形式，簡單溝通，不能真正體現(xiàn)護(hù)患溝通的積極作用［11］，80%的護(hù)患糾紛和投訴是由溝通不良、語言表達(dá)不準(zhǔn)確引起的［12］，大多表現(xiàn)為護(hù)理人員語言不夠規(guī)范，欠缺溝通方法及技巧，打斷患者的思路，以上情況都會使患者產(chǎn)生不滿，影響護(hù)患關(guān)系［13］。

2016年國家頒發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)以人文關(guān)懷為核心的護(hù)理服務(wù)，倡導(dǎo)通過個體化的護(hù)理模式讓患者在生理、心理上均達(dá)到愉悅狀態(tài)［14］，為護(hù)理行業(yè)前進(jìn)方向提出了國家性的要求。護(hù)理人員必須不斷充實人文關(guān)懷的能力，適應(yīng)職業(yè)要求。所謂人文精神就是對人類的終極關(guān)懷與人性的提升，承認(rèn)醫(yī)學(xué)的局限性，尊重整體的人，敬畏生命。很久以來的醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀是，醫(yī)學(xué)技術(shù)極速發(fā)展而帶來了醫(yī)學(xué)實踐“去人性化”，自20世紀(jì)80年代以來，醫(yī)學(xué)人文學(xué)者一直在探討，如何通過醫(yī)學(xué)人文“矯正”醫(yī)學(xué)實踐現(xiàn)狀。郭莉萍等［2］認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)以傾聽關(guān)注患者為開端，通過再現(xiàn)理解患者的疾病經(jīng)歷，最終達(dá)成與患者的伙伴關(guān)系，為醫(yī)學(xué)人文的最終“落地”提供了工具。陳秀梅等［15］認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)模式可以幫助醫(yī)務(wù)人員與患者建立心與心的交流，改善醫(yī)患關(guān)系。李明霞［16］持有同樣的觀點，她認(rèn)為敘事護(hù)理通過傾聽患者訴說，疏導(dǎo)患者的內(nèi)心世界，達(dá)到共情，融洽了醫(yī)患關(guān)系。因此，敘事護(hù)理是實現(xiàn)人文精神回歸現(xiàn)代護(hù)理中的有效方法。

4 敘事護(hù)理的臨床應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)最早出現(xiàn)在國外。國內(nèi)首先認(rèn)識到敘事護(hù)理的積極意義，先是在理論方法上進(jìn)行了探討，近幾年對敘事護(hù)理的研究從理論層面轉(zhuǎn)向?qū)嵺`層面，發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理改變的不是技術(shù)，而是態(tài)度，廣泛應(yīng)用于臨床。

4.1 敘事護(hù)理應(yīng)用于住院患者

對于癌癥患者［15，17］，富有人性的護(hù)理充滿溫情，可以改善不良情緒狀態(tài)和行為，提高生命質(zhì)量，有效減輕患者手術(shù)恐懼及放化療的痛苦。內(nèi)科老年慢性病患者［18］由于疾病反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，反復(fù)住院治療增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不良情緒及各種不遵醫(yī)行為，同時使?jié)M意度下降。敘事護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者對疾病和生活有正確認(rèn)識，改善不良情緒，使依從性及住院患者滿意度均得到提高，改善了患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系，增加了彼此間的信任感，利于疾病的康復(fù)。敘事護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于產(chǎn)婦護(hù)理中［19］，通過減輕產(chǎn)婦不良情緒達(dá)到縮短產(chǎn)程的目的，有效減少母嬰不良情況發(fā)生，還可加速產(chǎn)后恢復(fù)，提高母乳喂養(yǎng)率。另外，對于消化性潰瘍患者［20］、肝衰竭患者［21］、HIV 感染者/AIDS 患者［22］、腦卒中后抑郁患者［23］等進(jìn)行敘事干預(yù)，均取得良好效果。

4.2 敘事護(hù)理應(yīng)用于門診患者

王光琳等［24］將敘事護(hù)理應(yīng)用于糖尿病門診，通過敘事護(hù)理健康教育可以降低患者血糖水平，提高患者自我管理能力。奚蓓華等［25］將敘事護(hù)理應(yīng)用于腸造口門診患者，取得預(yù)期效果。需要注意的是，敘事護(hù)理實踐過程中需注重患者文化差異、教育水平、認(rèn)知能力等社會文化環(huán)境因素的影響，使敘事護(hù)理達(dá)到預(yù)期的實效性和人文性。

4.3 敘事護(hù)理對患者身體、心理兩方面的影響

4.3.1 敘事護(hù)理可以促進(jìn)患者行為改變 蔣小燕等［26］運用敘事護(hù)理干預(yù)幫助患者戒煙，由此可見敘事護(hù)理干預(yù)可以幫助患者改變不良行為，作用過程是首先幫助患者清晰認(rèn)識到自身存在消極意識與行為，且隱匿于日常生活中，護(hù)士通過敘事護(hù)理實踐，使患者產(chǎn)生主動意愿去克服消極行為，然后協(xié)助患者采取有效的方法拋棄負(fù)面生活行為，建立促進(jìn)健康的新行為。王琳等［27］通過研究證實，應(yīng)用敘事護(hù)理能夠縮短患者術(shù)后下床時間，提高了患者依從性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終縮短了住院時間。謝銀芳［28］通過研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理模式應(yīng)用于慢性胃炎患者中，可以提高疾病控制能力。李慧等［17］敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式可以提高結(jié)直腸造口術(shù)后患者的自理能力。可見，敘事護(hù)理可以促進(jìn)患者行為改變，包括日常的不良行為習(xí)慣和圍手術(shù)期、住院期間需要患者施行的配合，對疾病康復(fù)起到積極作用。

4.3.2 敘事護(hù)理可以有效緩解患者心理壓力 李曄等［18］對COPD 患者實施敘事護(hù)理，運用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理可以明顯減輕患者焦慮及抑郁情緒。李冰玉等［29］驗證了李曄的結(jié)果。2020年新冠肺炎疫情來勢洶洶，引起全世界范圍內(nèi)的疫情大流行，新冠肺炎患者由于對新發(fā)、傳染性疾病的不可確定性存在莫大壓力，隔離治療不能與家屬溝通，更加重了心理的焦慮和恐慌［30］，馬翠芳等［31］對新冠肺炎患者實施敘事護(hù)理研究，發(fā)現(xiàn)可以緩解患者抑郁及焦慮情緒，樹立患者疾病治療的信心和勇氣。

4.4 敘事護(hù)理應(yīng)用于護(hù)理人員

許麗杰等［32］對13名社區(qū)護(hù)士應(yīng)用敘事護(hù)理后體驗進(jìn)行了研究，通過受訪者講述的案例，社區(qū)護(hù)士在敘事護(hù)理過程中收獲了以下體驗：感受到患者的信任，增強(qiáng)了工作成就感，成為患者心理支柱，凸顯職業(yè)價值感，改善了溝通和與患者打交道的能力，能夠快樂的工作，因此提升了對敘事護(hù)理模式的認(rèn)同感，患者認(rèn)同社區(qū)護(hù)士是“鄰居”“朋友”“像他們的女兒”，護(hù)患關(guān)系親密感的增加，使護(hù)士們工作起來有干勁。她們認(rèn)為在工作中學(xué)會了尊重、懂得了理解和換位思考，護(hù)患互相關(guān)愛彼此，促進(jìn)了個人成長收獲，遇見了更好的自我，不斷賦予自己工作的能量。

邵靜等［33］認(rèn)為精神科護(hù)士面對的患者大多數(shù)都存在著感知障礙、情感調(diào)節(jié)或行為紊亂等情況，此類患者對護(hù)理需求具有其特殊性，因此對護(hù)理人員人文關(guān)懷能力要求更高。通過研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理可以從關(guān)懷知識、關(guān)懷能力、關(guān)懷感知和關(guān)懷理念4個維度，提高精神科護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)，適時地為患者及其家屬提供恰當(dāng)?shù)年P(guān)愛和幫助。短期培訓(xùn)可以提高人文關(guān)懷知識和能力，而關(guān)懷感知和理念是要長期實施人文關(guān)懷實踐，才可以使內(nèi)在理念得以升華，進(jìn)而外化，得以提高。因此，敘事護(hù)理要終身堅持。

4.5 敘事護(hù)理應(yīng)用于患者家屬

陳舟勻等［34］將敘事護(hù)理用于重癥監(jiān)護(hù)病房癌癥患者家屬，其研究結(jié)果表明，家屬對醫(yī)護(hù)人員投訴減少，滿意度大大提升。分析其原因在于，通過更好地與患者家屬溝通交流，讓患者家屬對患者病情有了清楚的認(rèn)知，提高了家屬對患者的照顧能力，滿足了家屬對患者盡全力心理，減少了投訴率及醫(yī)患矛盾。此項研究存在護(hù)理人員溝通能力參差不齊、缺乏單獨敘事空間、護(hù)士人力少及工作繁多致使敘事護(hù)理不充分等因素。

4.6 敘事護(hù)理應(yīng)用于家庭

吳慧琴等［35］認(rèn)為臨終患者家庭同樣需要社會、心理關(guān)注與滿足，因此通過對4位臨終患者家庭，包括患者及其家屬共10位人員進(jìn)行敘事護(hù)理，結(jié)果顯示，患者獲得家屬關(guān)注，生命價值得到家人認(rèn)可，心理上獲得支持?；颊弑硎纠斫饧覍俚母冻龊透星榈牟簧幔瑥囊欢ǔ潭壬暇徑饬嘶颊呒彝サ摹吧鐣?心理”困擾。此項研究樣本量較少、臨終患者生存時間不可預(yù)測、敘事護(hù)理實踐環(huán)境及情境與往常不同，因此研究具有一定難度，但為擴(kuò)充臨終人文關(guān)懷護(hù)理內(nèi)涵提供了新思路。

5 敘事護(hù)理現(xiàn)狀及展望

敘事護(hù)理能夠為患者提供人文精神關(guān)懷，與優(yōu)質(zhì)化護(hù)理結(jié)合，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的、精確的專業(yè)照護(hù)。護(hù)理人員對敘事護(hù)理這種新型護(hù)理模式廣泛接受和認(rèn)可。盡管如此，敘事護(hù)理在我國發(fā)展時間較短，因此許多方面需要發(fā)展和完善。敘事護(hù)理研究由1～2名心理專家指導(dǎo)或護(hù)理小組培訓(xùn)后進(jìn)行［17-19，21，25，29-30］，大部分護(hù)理人員還沒有掌握敘事護(hù)理知識，敘事護(hù)理實踐能力欠缺［36］，需要通過反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高理論及技能。目前，醫(yī)院護(hù)理工作現(xiàn)狀是護(hù)理人員相對較少，工作繁瑣、工作量大，對于如何在完成治療同時滿足敘事護(hù)理實踐，需要更多護(hù)理人員進(jìn)行探討研究。另外，敘事護(hù)理實踐應(yīng)用的覆蓋面存在明顯差別，多見于醫(yī)院，少見于社區(qū)，多見于住院患者，少見于門診，多見于成年人甚至老年人，少見于兒童，在以后的研究中應(yīng)擴(kuò)大敘事護(hù)理實踐覆蓋面，使更多患者受益。

我國慢性病的發(fā)病率逐年上升，帶病生活成為一種常態(tài)。在這種現(xiàn)狀下，作為護(hù)理人員，為患者提供的不僅僅是治療，更是要傾聽、陪伴、見證患者生命過程。智能時代的到來，智能機(jī)器人進(jìn)入到臨床，未來護(hù)士的部分工作逐步由智能機(jī)器人替代，護(hù)理人員的工作范疇即將向心理護(hù)理轉(zhuǎn)變。因此，廣大護(hù)理人員應(yīng)參加敘事護(hù)理培訓(xùn)，提高人文關(guān)懷知識和能力，建立人文關(guān)懷理念和感知，滿足患者內(nèi)心需要，了解患者生命中的感動，改變其在面對疾病時的態(tài)度，利于疾病的康復(fù)。

綜上所述，敘事護(hù)理能夠更加適應(yīng)健康中國未來形勢，滿足護(hù)理需要，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。