快速康復(fù)護(hù)理在早期胃癌消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者中的應(yīng)用研究*

劉曉慧，王秀清，陳小瓊

福建省老年醫(yī)院，福建 福州 350003

胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)呈正相關(guān)，中晚期胃癌預(yù)后差，死亡率高，總體復(fù)發(fā)率為50%～70%, 治療后5 年生存率低于30%，早期胃癌多無癥狀，病變浸潤(rùn)深度限于黏膜層及黏膜下層，無論病變大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，其復(fù)發(fā)率為10%左右, 5 年生存率可達(dá)90%以上［1-2］。各指南均推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為早期胃癌的一線治療方案［3］，ESD能夠有效去除病灶，但術(shù)后所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)容易造成胃腸功能紊亂，并帶來一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4］，這對(duì)患者圍術(shù)期護(hù)理工作提出了較高要求。快速康復(fù)護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，在圍術(shù)期應(yīng)用各種有效及優(yōu)化的手段和方法，減少手術(shù)引發(fā)患者生理應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，盡早回歸日常工作生活，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)［5］。本研究探討快速康復(fù)護(hù)理在ESD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月福建省老年醫(yī)院消化科收治的109 例接受消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的早期胃癌患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組53例和觀察組56 例。對(duì)照組中男29 例，女24 例；平均年齡（59.1±15.2）歲。觀察組中男31 例，女25 例；平均年齡（58.7±15.3）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）采用病理學(xué)診斷為早期胃癌。（2）意識(shí)清楚可配合調(diào)查。（3）醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)同意。（4）患者及家屬簽有知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病。（2）確診惡性腫瘤。（3）心、肝、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。（4）有出血危險(xiǎn)傾向。

1.3 方法

109 位患者均由同一位具有消化內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生完成ESD。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前12 h 禁食、6 h禁飲［6］，術(shù)中經(jīng)鼻腔插入胃管，妥善固定，術(shù)后評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑拔除胃管及逐漸恢復(fù)正常飲食。

觀察組實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理。①宣教護(hù)理。向患者講解ESD操作步驟及快速康復(fù)理念，利用快速康復(fù)理念的優(yōu)勢(shì)，幫助早期胃癌手術(shù)患者提升自信心，促進(jìn)康復(fù)。責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者個(gè)人具體情況，對(duì)患者的心理現(xiàn)狀、社會(huì)交往狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況、文化素質(zhì)等進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者開展有針對(duì)性的健康教育，耐心解答患者疑問之處，幫助其減輕緊張心理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)預(yù)后的顧慮。②飲食、服藥護(hù)理。叮囑患者術(shù)前6 h 禁食、2 h禁飲，遵醫(yī)囑服用藥物，術(shù)前0.5 h 口服祛泡劑和黏液祛除后，變換體位，以清除胃內(nèi)氣泡和黏液，使術(shù)中病灶暴露視野保持清晰。（2）術(shù)中護(hù)理。①ESD中無需為患者留置鼻胃管。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度和心電圖，使用同一把感應(yīng)式紅外線額溫槍測(cè)量患者體溫，結(jié)合其手術(shù)過程中的體溫，維持消化內(nèi)鏡室溫度恒定，控制室內(nèi)溫度在22～26℃［7］，做好患者保暖工作，術(shù)中避免出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。②ESD配臺(tái)護(hù)士準(zhǔn)確快速為醫(yī)師提供器械配合，以便醫(yī)師快速定位腫瘤位置，剝離腫瘤病灶及周圍黏膜組織，縮短消化內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間。③遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌的藥物及抗生素。（3）術(shù)后護(hù)理。①飲食護(hù)理?？焖倏祻?fù)理念提倡早期經(jīng)口進(jìn)食，早期進(jìn)食，可刺激胃腸道分泌激素，促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)，減少廢用性胃腸道黏膜萎縮化［8］。ESD 后，根據(jù)早期胃癌患者的手術(shù)創(chuàng)面大小、基本情況等，安排術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。術(shù)后恢復(fù)較快、創(chuàng)面較小者，術(shù)后72 h依照多次少量進(jìn)食原則，給予患者如米湯、蔬菜汁等流質(zhì)飲食。術(shù)后康復(fù)較慢、創(chuàng)面較大者，進(jìn)食時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，減少進(jìn)食對(duì)患者胃內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面的刺激。術(shù)后第4 d給予半流質(zhì)食物，如稀飯、面條或小米粥等，攝入頻率為1 次/2 h，每次30～50 mL，攝入總量每日不多于500 mL。術(shù)后第5 d，半流質(zhì)攝入頻率為1次/2 h，每次50～100 mL，攝入總量每日不多于1 000 mL。自術(shù)后第6 d 起，縮短進(jìn)食間隔時(shí)間，適當(dāng)增加食物數(shù)量和總量，忌辛辣、刺激、粗硬、滾燙的食物，兩周內(nèi)逐漸向少纖維低渣普通飲食過度。②康復(fù)鍛煉。術(shù)后密切注意觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，有無腹部疼痛加劇，嘔血、排血、便血等情況，如出現(xiàn)上述情況，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理措施并記錄。告知ESD后患者適當(dāng)鍛煉有助于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)正常活動(dòng)功能。早期下床活動(dòng)，可提高活動(dòng)耐力，避免下肢形成靜脈血栓［9］，促進(jìn)血液循環(huán)，使胃腸道功能盡快得到恢復(fù)。術(shù)后6 h，視患者基本情況，指導(dǎo)患者主被動(dòng)鍛煉，輔助患者床上自主翻身、下肢伸屈等活動(dòng)，24 h后下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，自行如廁，逐步恢復(fù)正常活動(dòng)鍛煉。以通俗易懂的語言向術(shù)后患者講解正確呼吸、有效咳嗽對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要意義。③鎮(zhèn)痛護(hù)理。遵循人性化原則，為患者制定多元化鎮(zhèn)痛方案［10］。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)定疼痛情況，輕度疼痛者，給予以非藥物鎮(zhèn)痛為主的護(hù)理模式，提高耐受狀況，如聽音樂、聊天、放松鍛煉、呼吸減痛護(hù)理等方法；中度疼痛者，在遵醫(yī)囑給予解痙和制酸藥物緩解疼痛的基礎(chǔ)上，采用兩種以上非藥物鎮(zhèn)痛法緩解其痛苦體驗(yàn)；重度疼痛者，遵醫(yī)囑實(shí)施藥物聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛模式，結(jié)合ESD 后患者意愿，轉(zhuǎn)移患者的注意力，并提升其耐受水平，注意觀察疼痛緩解情況并記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)情況。記錄并比較兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)。（2）并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)面出血、遲發(fā)性穿孔、手術(shù)部位狹窄。采用護(hù)理滿意度調(diào)查量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技能、醫(yī)患關(guān)系4個(gè)條目［11］，選項(xiàng)為非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1 分）， 評(píng)分高則護(hù)理滿意度高。（3）生活質(zhì)量與焦慮情緒。采用生活質(zhì)量評(píng)定問卷（GQOL-74）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量［12］，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活功能等四項(xiàng)，每項(xiàng)總分為100分，生活質(zhì)量越好則得分越高。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮程度評(píng)估［13］，HAMA 包括14 個(gè)項(xiàng)目，采取0～4分5級(jí)評(píng)分法，分值越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。＞7分為存在焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥21分肯定有明顯焦慮，≥29分可能為嚴(yán)重焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況

觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=56）t值P值首次肛門排氣時(shí)間（h）19.52±4.14 11.59±3.06 7.180 0.020首次排便時(shí)間（d）4.82±0.88 3.62±0.52 2.790 0.040住院時(shí)長(zhǎng)（d）9.61±1.54 7.29±1.20 2.490 0.040

2.2 兩組患者并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況 例（%）

2.3 兩組患者GQOL-74、HAMA評(píng)分情況

觀察組GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組，HAMA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GQOL-74、HAMA評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者GQOL-74、HAMA評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=56）t值P值GQOL-74 75.92±6.71 89.44±7.11 4.300 0.030 HAMA 7.59±0.16 5.22±0.79 3.890 0.030

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，ESD逐漸在消化道腫瘤疾病的治療中得到良好普及，與外科胃腫瘤切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷較小，無外露手術(shù)傷口，疾病復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［14］。但結(jié)合既往ESD 術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)施手術(shù)治療期間，若患者護(hù)理配合欠佳，術(shù)后可能出現(xiàn)住院時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)、胃腸功能恢復(fù)慢等問題，故有必要選擇可行的方法提升圍術(shù)期護(hù)理方案與ESD的契合度。

護(hù)理ESD患者，在圍術(shù)期采用快速康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于：（1）減少損傷胃腸道功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。消化道腫瘤患者的病灶位置具有一定特殊性，ESD具有微創(chuàng)性特征，患者體內(nèi)腫瘤病灶及周圍黏膜組織在消化內(nèi)鏡下被整塊完整切除過程中，破壞了正常胃腸道循環(huán)，損傷胃腸道功能。快速康復(fù)護(hù)理模式通過縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食、康復(fù)鍛煉等措施，防止器官出現(xiàn)廢用綜合征，避免胃腸道功能退化，促進(jìn)消化道腫瘤患者胃腸道功能盡快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組。（2）減少并發(fā)癥發(fā)生?？焖倏祻?fù)理念，要求護(hù)理人員關(guān)注影響消化道腫瘤患者康復(fù)的因素，并運(yùn)用術(shù)中動(dòng)態(tài)體溫管理、控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等措施，降低患者低體溫、感染發(fā)生率。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。（3）糾正焦慮情緒。一方面，患者對(duì)病情的擔(dān)憂，容易誘發(fā)焦慮情緒；另一方面，患者擔(dān)憂消化內(nèi)鏡手術(shù)安全性、術(shù)后疼痛等，也會(huì)引起其情緒波動(dòng)。引入快速康復(fù)理念，護(hù)士可在該理念指導(dǎo)下，經(jīng)宣教康復(fù)護(hù)理、康復(fù)鍛煉等途徑，提升患者情緒的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。（4）改善生活質(zhì)量。快速康復(fù)護(hù)理，可有效幫助消化道腫瘤患者建立良好的康復(fù)自信。同時(shí)，術(shù)后各項(xiàng)功能逐漸恢復(fù)，可改善消化道腫瘤患者的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理運(yùn)用于早期胃癌ESD 患者中，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度，減輕焦慮情緒，提高患者生活質(zhì)量。