腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀及其影響因素分析▲

楊 恒 盧幻真 唐富平 張妹寧

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院1 腫瘤科一病區(qū)，2 射波刀中心，南寧市 530011，電子郵箱：1793118935@qq.com)

2015年中國惡性腫瘤流行情況分析結果提示，中國癌癥負擔總體呈持續(xù)上升趨勢[1]。有研究顯示[2]，診斷初始醫(yī)護人員告知患者癌癥信息會使患者產(chǎn)生不同程度的負性心理，而后續(xù)的疾病發(fā)展及治療過程會引起患者生理及心理的多種不良反應，加重癌癥癥狀和患者的負性情緒[3]。敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應的能力[4]。開展敘事醫(yī)學能夠降低癌癥患者的負性情緒，也有助于提升患者對醫(yī)護人員的信任，同時能夠提高醫(yī)護人員對患者的共情能力和職業(yè)認同感[5]。腫瘤科醫(yī)護人員應加強敘事能力，為癌癥患者提供更人性化的醫(yī)療服務，從心理、生理、社會方面促進癌癥患者的身心恢復，進而提高患者的生存質量，促使醫(yī)學人文“落地”。目前，由于現(xiàn)有評估敘事能力的量表針對性不足導致鮮有研究報告醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力。本研究通過問卷調查的方式，了解南寧市6所醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力的現(xiàn)狀及影響因素，為提高醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力及進一步開展敘事醫(yī)學提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2020年6～7月對南寧市6所醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)護人員進行抽樣調查，采用方便抽樣法選取345名醫(yī)護人員作為調查對象。納入標準：有執(zhí)業(yè)資格證的在職醫(yī)護人員；在腫瘤科工作年限≥1年；知情同意且自愿參加。排除標準：進修醫(yī)護人員；實習學生。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：(1)醫(yī)學敘事能力量表(Narrative Competence Scale,NCS)由馬婉貞等[6]于2019年研制，量表共27個條目，包含關注傾聽、理解回應、反思再現(xiàn)3個維度，用于測評醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力。采用Likert-7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”得分為1～7分，條目4、11為反向計分，全部條目得分相加為總分，量表得分越高醫(yī)學敘事能力水平越高。量表的Cronbach α系數(shù)為0.95，內容效度指數(shù)0.89，重測信度0.717。(2)人文關懷能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)由Nkongho[7]于1996年研制，許娟[8]對其進行漢化，漢化版量表共37個條目，包含理解、勇氣、耐心3個維度。采用Likert-7級評分法，從“完全反對”到“完全贊同”得分為1～7分，其中有13個反向計分條目，量表總分37～259分，量表總分越高，人文關懷能力越高。中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.84,內容效度指數(shù)0.78。

1.2.2 資料收集方法：采用問卷星網(wǎng)絡問卷形式，以統(tǒng)一指導語說明調查目的、意義及填寫方法。共收集問卷345份，剔除無效問卷21份，最終有324份有效問卷，回收率為93.91%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示；變量的相關性采用Pearson相關進行分析。采用多因素Logistic回歸分析探討影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象的醫(yī)學敘事能力與人文關懷能力得分 腫瘤科醫(yī)護人員NCS總得分為(148.64±9.38)分，各維度得分由高到低分別是理解回應[(72.27±5.33)]分、關注傾聽[(48.36±4.09)分]、反思再現(xiàn)[(28.00±2.54)分]。CAI總得分為(190.36±9.4)分。

2.2 調查對象的醫(yī)學敘事能力與人文關懷能力的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，腫瘤科醫(yī)護人員NCS及CAI總得分呈正相關(r=0.513，P<0.001)。

2.3 調查對象的一般資料及不同特征調查對象NCS量表總得分的比較 不同年齡、醫(yī)院等級、工作年限、和對醫(yī)學敘事熟悉程度不同的腫瘤科醫(yī)護人員NCS總分差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同特征調查對象NCS量表總得分的比較(n=324)

2.4 多元線性回歸分析 以NCS總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的4個變量及CAI總得分作為自變量，進行多元線性回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)院等級、年齡、工作年限、人文關懷均為是醫(yī)學敘事能力的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力影響因素多元線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力有待提高 目前，國外鮮有報告運用NCS進行醫(yī)學敘事能力調查，國內僅有馬婉貞[9]對607名醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力進行調查，尚未有常模建立。本研究將馬婉貞研究的結果作為常模進行比較，顯示腫瘤科醫(yī)護人員敘事能力處于中等偏下水平，醫(yī)學敘事能力有待提高。本研究NCS評分結果顯示，各維度得分從高到低依次為理解回應、關注傾聽、反思再現(xiàn)，其順序與馬婉貞[9]研究結果一致。反思即醫(yī)護人員能夠反思自身角色及其能給予患者的幫助，也是敘事能力的核心之一。腫瘤科患者病情較重，護理工作繁雜瑣碎、任務繁重，護士與患者的交流多體現(xiàn)在護理治療上，缺乏深層次的情感交流[10]。有研究表明[11]臨床護士對敘事護理的相關知識認識不足，未真正認識到開展敘事護理的重要性，知識和行為有待提高。醫(yī)生和護理人員更多的是關注患者治療過程中身體指標的變化，患者的就醫(yī)心理感受常被忽略[12]。醫(yī)護人員的反思再現(xiàn)能力表現(xiàn)為書寫“平行病歷”“平行護理記錄”或精細閱讀，但其在臨床實踐中多數(shù)未進行反思性寫作，缺乏敘事實踐，故腫瘤科醫(yī)護人員反思再現(xiàn)能力較差，醫(yī)學敘事能力有待提高。

敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應的能力。敘事醫(yī)學是根據(jù)個人敘事能力進行臨床實踐的醫(yī)學，腫瘤科醫(yī)護人員應積極開展敘事醫(yī)學，豐富癌癥患者就診過程中人文關懷的部分，為其提供充滿尊重、共情和富有情感的醫(yī)療照護。敘事醫(yī)學能夠改善癌癥患者負性情緒，減輕癥狀，有利于為患者提供個性化和人性化的治療方案和護理措施，提高癌癥患者治療依從性和生存質量[13]。因此，腫瘤科應積極開展敘事醫(yī)學和敘事護理的理論實踐和敘事技巧的培訓，提高醫(yī)護人員對敘事醫(yī)學相關知識的認識水平；醫(yī)生應更多關注患者的情感維度和生物學維度，積極進行反思性寫作，書寫“平行病歷”進行總結與反思，提高敘事能力，給予患者歸屬感和人文關懷[12]；護士應積極開展敘事護理，書寫“平行護理病歷”和“平行護理記錄”，在書寫記錄中感悟癌癥患者的治療經(jīng)歷和關注自我感知與情感經(jīng)歷，促進人文護理的開展[14]。

3.2 腫瘤科醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力受多種因素影響

3.2.1 人文關懷能力：本研究結果顯示，人文關懷能力高的腫瘤科醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力也高。Charon[4]提出敘事醫(yī)學即具備敘事能力的醫(yī)護人員通過吸收、理解、回應患者的故事和困境來開展醫(yī)療活動。敘事護理[15]即傾聽、理解患者的故事，幫助其實現(xiàn)生活、疾病故事及其意義的重構，發(fā)現(xiàn)護理問題，從而對患者實施護理干預的護理實踐。臨床醫(yī)生在治療患者疾病的同時，應了解患者的心理和社會需求，給予患者全方位的身心照護和人文關懷。敘事醫(yī)學和敘事護理本身就是充滿人文關懷的實踐活動，是人文回歸醫(yī)學的產(chǎn)物，是醫(yī)學人文的補充手段，敘事醫(yī)學的初衷也是為患者提供充滿人性關懷的醫(yī)療服務[16]。因此，醫(yī)學敘事能力與人文關懷能力相輔相成，相互促進。開展人文關懷課程培訓能夠提高臨床護士和醫(yī)生的人文關懷能力。

3.2.2 醫(yī)院等級：研究結果顯示，三級甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力高于二級甲等醫(yī)院。三甲醫(yī)院更加重視醫(yī)療服務態(tài)度和患者滿意度，重視溝通技巧培訓[17]。因此，三甲醫(yī)院醫(yī)護人員能夠更充分地關注并傾聽患者主訴，理解回應患者的疾病故事，給予其人性化醫(yī)療照護。為促進醫(yī)學人文發(fā)展，為患者提供充滿人文情懷的就醫(yī)環(huán)境，加強不同等級醫(yī)院之間合作、交流學習是必要的。二級醫(yī)院應重視患者的就醫(yī)體驗和滿意度，積極向上一級醫(yī)院學習，開展醫(yī)學人文技能培訓，提高醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力。

3.2.3 工作年限和年齡：本研究結果顯示，年齡和工作年限長的醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力較強。可能原因是，工作年限短的腫瘤科醫(yī)護人員在面對病情復雜、心理彈性差的腫瘤患者時，由于其臨床工作相對不熟練，精力多集中在常規(guī)治療和護理上，忽略患者的就醫(yī)體驗及心理需求，對敘事護理等人文關懷關注不足[18]。而高年資、年長的醫(yī)護人員工作經(jīng)驗豐富，有深刻的洞察力，在了解病情的同時，會有意識地關注患病的個體，了解患者的心理、社會和精神需求，更加重視醫(yī)學人文[11]。對低年資護士及年輕護士進行相關專業(yè)技能培訓，提高其專業(yè)技術水平和處理復雜病情的能力是必要的，同時，對新入職醫(yī)護人員應強調醫(yī)學人文關懷的重要性，鼓勵其創(chuàng)新敘事醫(yī)學和敘事護理的實踐形式。

4 小 結

南寧市部分醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力有待提高。為實現(xiàn)醫(yī)學人文的真正落地，為患者提供良好的就醫(yī)體驗，提高醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力尤為重要。同時將敘事醫(yī)學納入醫(yī)學生的學習課程中，進行敘事醫(yī)學教育，系統(tǒng)地培養(yǎng)敘事醫(yī)學和敘事護理人才也是當下值得思考的問題。本研究樣本量較小，僅納入南寧市4所三級甲等醫(yī)院和2所二級甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護人員作為調查對象，未來的研究中仍需擴大調查范圍。本調查中護士比例較大，醫(yī)護比例不均衡也是后續(xù)調查應該改進的方面。