經(jīng)筋刺療法與常規(guī)康復(fù)療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)▲

王岑依 廖鈺琳 喻 斌 玉嘉敬 楊培培 王開(kāi)龍

(1蘇州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇省蘇州市 215021，電子郵箱：cenyiwang@126.com；廣西中醫(yī)藥大學(xué)2 第一臨床醫(yī)學(xué)院，3 研究生院，南寧市 530023)

腦卒中是一種以局部腦組織損傷為主要特征的急性腦血管疾病，具有較高的病死率和致殘風(fēng)險(xiǎn)，其中約80%的患者會(huì)存在腦卒中后遺癥[1-3]。腦卒中后痙攣性癱瘓(post-stroke spastic paralysis，PSSP)是最常見(jiàn)的腦卒中后遺癥之一，也是導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的主要原因之一。PSSP嚴(yán)重限制了患者的生理和社會(huì)功能，給患者、家屬均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。目前，針對(duì)PSSP所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙仍沒(méi)有特效的治療方案，現(xiàn)代療法主要有藥物、電刺激、矯形器、手術(shù)治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[6-8]，但效果不甚明顯。因此，積極探求腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效治療措施成為亟須解決的課題。

針刺作為中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)療法，對(duì)PSSP具有良好的療效。世界衛(wèi)生組織已將針刺列入卒中后遺癥替補(bǔ)療法的范疇。經(jīng)筋刺療法是基于經(jīng)筋理論進(jìn)行選穴施治的針刺療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于經(jīng)筋的論述有“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，明確了經(jīng)筋與肌肉運(yùn)動(dòng)的密切關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)已有臨床數(shù)據(jù)表明，經(jīng)筋刺療法改善肌痙攣和肢體運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于普通針刺[9]。但經(jīng)筋刺治療PSSP的療效是否優(yōu)于現(xiàn)代康復(fù)治療，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。本文就經(jīng)筋刺療法/單純康復(fù)治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行Meta分析，以期為經(jīng)筋刺治療PSSP提供有效的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 中文檢索以“經(jīng)筋 or 關(guān)刺 or 恢刺 or挑刺or毫火針or溫針or電針or 燔針刺”and“中風(fēng) or 卒中 or 腦出血 or 腦缺血 or 腦梗死 or 腦栓塞 or 腦血管病 or 蛛網(wǎng)膜下腔出血”and“痙攣 or 后遺癥”為檢索式，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索以“(Meridian Sinew OR the Acupuncture Method through Muscle Regions OR Muscle Region Needling OR Jingjin Needling OR Needling OR Acupuncture) AND(Stroke OR Apoplexy OR Cerebrovascular Accident OR Cerebral Infarct OR Hemiplegia OR Hemiparesis OR Cerebral Embolism OR Cerebral Ischemia)AND (Spasm OR Spastic paralysis)”為檢索式，檢索Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年11月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型為RCT。(2)研究對(duì)象為PSSP患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，并參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[10]、2007年出版《中國(guó)腦血管病防治指南》[11]確診為腦出血或腦梗死；臨床癥狀表現(xiàn)為出現(xiàn)患側(cè)腱反射亢進(jìn)或一側(cè)肢體肌張力升高等痙攣性偏癱情況?；颊呱w征平穩(wěn)，其卒中病變部位、種類(lèi)、病程不限。(3)干預(yù)措施。治療組運(yùn)用經(jīng)筋刺法治療，對(duì)照組采用現(xiàn)代常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，包括Bobath抗痙攣療法、Brunnstrom療法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、抗痙攣良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)移等。(4)結(jié)局指標(biāo)為改良 Ashworth 痙攣量表(Modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、中國(guó)卒中量表(Chinese Stroke Scale，CSS)評(píng)分[12]。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為非腦卒中引起的肢體痙攣患者，或治療期間出現(xiàn)卒中軟癱期。(2)研究設(shè)計(jì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(3)正在使用除常規(guī)藥物之外具有明顯改善肌張力療效的西藥。(4)重復(fù)發(fā)表、中英文互譯的文獻(xiàn)。(5)與作者聯(lián)系后無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)文獻(xiàn)篩選：由2名研究員獨(dú)立閱讀文章的題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，進(jìn)行全文篩選，篩選完成后交叉核對(duì)，若有爭(zhēng)議則由第3名研究者裁決。(2)資料提?。簝擅芯繂T獨(dú)立將納入的相關(guān)信息提取至預(yù)先設(shè)計(jì)的表格中，包括作者、發(fā)表時(shí)間、納入樣本的基本信息(人數(shù)、性別、年齡)、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等，之后進(jìn)行交叉核對(duì)，若有爭(zhēng)議則由第3者裁定。(3)評(píng)價(jià)方法：將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，按Cochrane系統(tǒng)手冊(cè)采用改良Jadad評(píng)分法[13]，以隨機(jī)化、分配隱藏、盲法，從結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚、隨訪(fǎng)情況4方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，1～3分為文獻(xiàn)質(zhì)量低，4～7分為文獻(xiàn)質(zhì)量高。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，之后交叉核對(duì)，必要時(shí)聯(lián)系原文作者確定試驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程，如遇分歧由第3者裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)χ2檢驗(yàn)判斷研究間是否存在異質(zhì)性，I2>50%且P<0.05則表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)采用逐一去除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，或僅進(jìn)行描述性分析；反之，說(shuō)明研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料(有效率)以比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示；計(jì)量資料(MAS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI、CSS評(píng)分)以均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。采用漏斗圖對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析[14]。Meta分析結(jié)果以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 獲得中英文文獻(xiàn)共537篇。剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后得到201篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后排除文獻(xiàn)132篇，其中與納入標(biāo)準(zhǔn)不符113篇、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)6篇、綜述13篇。閱讀全文后，最終納入文獻(xiàn)13篇[15-27]，共1 118例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量 納入的各研究的基本特征見(jiàn)表1。13篇文獻(xiàn)均為RCT，納入方法及方法描述正確，產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。(1)隨機(jī)方法：7篇文獻(xiàn)具體表述了隨機(jī)方法，其中4篇[17,23-25]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，3篇[21-22,27]采用電腦隨機(jī)法分組；(2)分配隱藏：3篇文獻(xiàn)[21-22,24]采用密閉信封進(jìn)行分配隱藏，其余10篇均未具體描述是否進(jìn)行分配隱藏。(3)盲法應(yīng)用：全部研究均未提及對(duì)患者和操作者應(yīng)用盲法進(jìn)行研究。因治療和對(duì)照干預(yù)措施易于察覺(jué)，故盲法的實(shí)際實(shí)施存在困難，納入文獻(xiàn)中只有5篇文獻(xiàn)[21-24,27]描述了對(duì)結(jié)局測(cè)量者實(shí)施盲法。(4)數(shù)據(jù)報(bào)告的完整性：4篇文獻(xiàn)[19,21-22,24]報(bào)告了數(shù)據(jù)脫落情況，其中1篇[19]未對(duì)脫落原因進(jìn)行具體描述。(5)隨訪(fǎng)情況：4篇文獻(xiàn)[21-22,25-26]提及對(duì)受試者的隨訪(fǎng)情況，其余文獻(xiàn)均未提及隨訪(fǎng)情況。(6)選擇性報(bào)告和其他偏倚：因未能獲得各項(xiàng)研究的原始研究方案，故不清楚是否存在選擇性報(bào)告，且尚不清楚其他偏倚是否存在。(7)根據(jù)改良Jadad評(píng)分對(duì)13篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中8篇[17,19,21-25,27]文獻(xiàn)質(zhì)量高，5篇[15-16,18,20,26]質(zhì)量文獻(xiàn)低。見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 MAS評(píng)分：共有11篇文獻(xiàn)[15-21,23-24,26-27]分析了MAS評(píng)分，但文獻(xiàn)間MAS評(píng)分的報(bào)告方法有所不同。(1)6篇文獻(xiàn)[15-16,19-20,23，27]采用有效率表示MAS評(píng)分情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.89、I2=0%，提示研究間同質(zhì)性良好，故采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的臨床有效率高于對(duì)照組[OR=4.25，95%CI(2.64，6.84)；P<0.001]，見(jiàn)圖2。(2)5篇文獻(xiàn)[17-18,21,24,26]采用計(jì)量資料的形式表示MAS評(píng)分情況，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)將肌張力評(píng)級(jí)0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)依次對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分、4分、5分，并分為上肢亞組與下肢亞組進(jìn)行對(duì)比分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，上肢亞組P=0.88、I2=0%，下肢亞組P=0.83、I2=0%，同質(zhì)性均良好，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，在上肢亞組[MD=0.60，95%CI(0.33，0.86)；P<0.001]、下肢亞組[MD=0.56，95%CI(0.30，0.83)；P<0.001]中兩種療效的MAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)筋治療降低肢體肌痙攣的療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖3。

圖2 兩種治療方法對(duì)PSSP患者M(jìn)AS評(píng)分的影響的森林圖

圖3 兩種治療方法對(duì)PSSP患者上下肢MAS評(píng)分的影響的森林圖

2.3.2 FMA評(píng)分：共有8篇文獻(xiàn)[17-18,21,23-27]應(yīng)用FMA評(píng)分評(píng)估PSSP患者的運(yùn)動(dòng)功能。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.009、I2=62%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組[MD=10.98，95%CI(7.67，14.29)；P<0.001]。見(jiàn)圖4。

圖4 兩種治療方法對(duì)PSSP患者FMA評(píng)分的影響的森林圖

2.3.3 MBI：有8篇文獻(xiàn)[17-18,21-24,26-27]分析了PSSP患者的MBI。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.001、I2=83%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的MBI優(yōu)于對(duì)照組[MD=12.61，95%CI(8.47，16.75)；P<0.001]。見(jiàn)圖5。

圖5 兩種治療方法對(duì)PSSP患者M(jìn)BI的影響的森林圖

2.3.4 CSS評(píng)分：共有3篇文獻(xiàn)[17-19]分析了PSSP患者的CSS評(píng)分。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示P=0.03、I2=71%，提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的CSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組[MD= 3.86，95%CI(2.21，5.50)；P<0.001]。見(jiàn)圖6。

圖6 兩種治療方法對(duì)PSSP患者CSS評(píng)分的影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 選擇納入文獻(xiàn)中的重要指標(biāo)進(jìn)行文章偏移情況分析，即納入FMA評(píng)分與MBI作為結(jié)局指標(biāo)的RCT制作漏斗圖，結(jié)果提示漏斗圖左右對(duì)稱(chēng)性欠佳，存在一定的發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖7和圖8?？紤]存在潛在的發(fā)表性偏倚的原因可能是源于研究方法質(zhì)量不高、文獻(xiàn)數(shù)量偏少或陰性結(jié)果文獻(xiàn)不易發(fā)表等。

圖7 以FMA評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)的RCT的漏斗圖

圖8 以MBI為結(jié)局指標(biāo)的RCT的漏斗圖

3 討 論

PSSP是腦損傷后肌力增高痙攣的狀態(tài)。肌張力過(guò)高可使肌肉痙攣疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不力，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制能力下降，給其日常生活帶來(lái)諸多不便。因此，預(yù)防和緩解肢體痙攣對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。中醫(yī)稱(chēng)肢體痙攣為“筋病”“痙病”，認(rèn)為其病位在“筋”，歸屬于“經(jīng)筋病”，當(dāng)治以經(jīng)筋刺療法[28]。經(jīng)筋刺療法是在經(jīng)筋循行部位依據(jù)“以痛為腧”定位選點(diǎn)施行針刺的療法，是傳統(tǒng)針刺與經(jīng)筋理論的結(jié)合，既能發(fā)揮針刺調(diào)動(dòng)氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用，還能調(diào)動(dòng)經(jīng)筋對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的針對(duì)性療效，對(duì)PSSP的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[29]。有學(xué)者認(rèn)為，PSSP的發(fā)病機(jī)制是脊髓回路中皮層的興奮導(dǎo)致強(qiáng)制性拉伸反射亢進(jìn)而引起肌肉痙攣[30]。針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)可松解痙攣肌纖維，興奮肌梭，減少脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，降低肌張力，從而緩解肌痙攣[31]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦具有可塑性，持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練可以重構(gòu)高級(jí)中樞突觸之間的聯(lián)系，形成新的運(yùn)動(dòng)通路，進(jìn)而恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[32]。經(jīng)筋刺療法與現(xiàn)代康復(fù)療法的結(jié)合可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為臨床治療PSSP提供有效方案。

既往Meta分析[33]結(jié)果顯示，經(jīng)筋刺療法對(duì)PSSP具有一定療效，但其納入的眾多研究中，僅有1篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，存在較大的發(fā)表偏倚；另外，其對(duì)照組的治療措施包含中藥處方、各類(lèi)針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練療法等，納入標(biāo)準(zhǔn)明確度欠佳，臨床異質(zhì)性較大。因此，本文將采用單一現(xiàn)代常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練法治療的對(duì)照組與采用經(jīng)筋刺療法治療的干預(yù)組進(jìn)行對(duì)比分析，一定程度上減少了偏倚風(fēng)險(xiǎn)及可能存在的臨床異質(zhì)性。本研究納入13篇RCT，共包含1 118例腦卒中患者，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為559例。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的MAS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI和CSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。這提示，相較于單純常規(guī)康復(fù)療法，采用經(jīng)筋刺療法單獨(dú)或聯(lián)合常規(guī)康多療法治療PSSP患者的臨床有效率更高，能更好地提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，更有效地改善神經(jīng)功能缺損。但值得注意的是，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI、CSS評(píng)分等指標(biāo)的合并效應(yīng)分析結(jié)果均提示文獻(xiàn)有較高異質(zhì)性，但本文僅采用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚做出評(píng)價(jià)而未進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析?？紤]其異質(zhì)性來(lái)源可能是：由于經(jīng)筋刺療法與現(xiàn)代康復(fù)療法(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、手法治療、體位轉(zhuǎn)移等)的臨床實(shí)踐性較強(qiáng)，RCT無(wú)法嚴(yán)格實(shí)現(xiàn)雙盲，針對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)無(wú)法完全排除主觀(guān)偏倚；再者，本研究?jī)H納入13篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)占比較高，高質(zhì)量RCT數(shù)量的不足可能一定程度上影響本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)等級(jí)。此外，納入的文獻(xiàn)所選擇的經(jīng)筋刺方法存在一定差異，如范江華[21]、王鳳德等[26]采用壯醫(yī)經(jīng)筋刺療法，對(duì)筋結(jié)部位選用三棱針進(jìn)行挑刺后立即拇指按摩數(shù)秒；而汪偉[24]、韓振翔等[25]則分別選用毫火針和恢刺的形式，兩者在針具或行針?lè)绞缴系奶幚砼c其他研究有所不同；另外，納入文獻(xiàn)中，對(duì)照組采用的具體康復(fù)治療技術(shù)亦不完全一致，其中盧鳳娟[17]、汪偉[24]僅選取現(xiàn)代康復(fù)療法中的Bobath療法，韓振翔等[25]僅選取PNF技術(shù)，現(xiàn)代康復(fù)療法的不同也可能是造成本研究中部分指標(biāo)異質(zhì)性較高的原因之一。

綜上所述，與常規(guī)康復(fù)療法比較，采用經(jīng)筋刺法單獨(dú)或聯(lián)合常規(guī)康多療法治療PSSP患者的臨床有效率更高，可更好地提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，同時(shí)更有效地改善神經(jīng)功能缺損。由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，高質(zhì)量及英文文獻(xiàn)數(shù)量少，研究結(jié)論仍需開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT以驗(yàn)證。