長期護理保險實施效果的評價指標體系構(gòu)建
——以上海市為例

甘珍珍 郝 勇 上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院

在“一人失能，全家失衡”的困境下，為解決失能人員照護短缺問題，長期護理保險（亦稱“長護險”）應(yīng)運而生，并從2016年開始試點?；诖耍疚耐ㄟ^對上海市長護險的試點效果進行多維度評估，旨在豐富有關(guān)理論研究。在修正的SPO 理論基礎(chǔ)上，采用扎根理論的質(zhì)性研究方法收集和分析資料，并進一步形成長護險實施效果的評價指標體系模型。研究發(fā)現(xiàn)，長護險在提高個人生命質(zhì)量、提升家庭抗風(fēng)險能力、促進市場新業(yè)態(tài)發(fā)展、增強政府民生福祉治理等方面發(fā)揮了積極作用，并對資金、服務(wù)、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)提出建議。

一、引言

國家“十四五”規(guī)劃明確提出改革開放邁出新步伐、民生福祉達到新水平、國家治理效能得到新提升等一系列經(jīng)濟社會發(fā)展目標，還作出了激發(fā)各類市場主體活力的舉措，例如穩(wěn)步建立長期護理保險制度，支持家庭承擔養(yǎng)老功能；加強國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，行政效率和公信力顯著提升等重大工作部署。為認真貫徹落實黨中央和國家積極應(yīng)對人口老齡化的重要制度性探索，同時為解決照料服務(wù)短缺、照料費用支付能力不足等一系列社會風(fēng)險，上海市進行了長護險探索并取得顯著效果：政府民生治理能力提升，醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、銀保監(jiān)等多部門分工負責、協(xié)同推進，形成了“1+X”基本政策體系；培育和激發(fā)市場主體服務(wù)供給潛力，截至2020 年底，全市簽約護理服務(wù)機構(gòu)共1186 家，持證上崗護理人員已達6.8萬名；個人和家庭負擔雙減輕，2020年全市累計享受長護險服務(wù)64.1萬人，支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)約43.7億元，人均支付7866元。多年來，上海市努力探索，走穩(wěn)走好長護險制度試點之路。

從理論上講，在政策試點時應(yīng)考慮實施效果、各參與主體的認可程度，通過分析、預(yù)測和控制政策產(chǎn)生的影響，以提高決策質(zhì)量并降低成本。因此在試點初期，有必要評估政策實施效果，構(gòu)建實施效果的評估指標體系。本文以上海市為例，分析該制度解決老年人長期照護所取得的成效，構(gòu)建多維度的評估指標體系，旨在為建立全國性長期護理保險制度提供經(jīng)驗和借鑒。

二、文獻綜述

近年來，學(xué)者們對于國內(nèi)外長護險制度進行了大量的研究，主要包括宏觀的制度頂層設(shè)計，如制度模式和政策責任主體等；微觀層面?zhèn)戎卦圏c地區(qū)情況介紹、經(jīng)驗和問題總結(jié)、支付及評估機制等多方面。

一方面，關(guān)于長護險的研究大部分是介紹國外模式經(jīng)驗和基本政策，試圖為我國試點提供經(jīng)驗借鑒。如馬晴等（2019）介紹以美國、法國、德國、新加坡為代表的四種模式，提出“社會險為基礎(chǔ)，商業(yè)險為增值，相互制長護險為輔助”的多元長護險體系。荊濤（2010）分別對美、日兩國長護險制度進行對比，并建議我國的長護險制度應(yīng)分為“三步走”：第一步鼓勵商保公司開發(fā)護理險產(chǎn)品，第二步發(fā)展公共長期護理保險，第三步達到長護險全民覆蓋。陳誠誠（2016）通過分析德、日、韓三國長護險制度的創(chuàng)立背景、立法過程、內(nèi)容框架和發(fā)展趨勢，認為我國應(yīng)當發(fā)揮社會保險的優(yōu)勢。此外，關(guān)于實施效果，國外多從市場、家庭等維度進行定量分析，Arai和Zarit（2011）發(fā)現(xiàn)長護險減輕了家庭照顧者的負擔，F(xiàn)u等（2017）認為長護險對勞動供給有正向作用。

另一方面，國內(nèi)試點開始逐漸被關(guān)注，通過比較，學(xué)者們從長護險政策責任主體、支付內(nèi)容、保障對象、評估機制等多方面給出了“中國方案”：如姜日進等（2014）認為青島市的長護險經(jīng)驗，為促進建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系提供了新思路。學(xué)者們還比較了全國各試點地區(qū)，譚睿（2017）比較了八個地區(qū)試點的主要做法，程煜（2017）對五個地區(qū)試點制度的要素進行評價。此外，關(guān)于長護險實施效果的研究多集中于護理員、老人及其家屬，或者機構(gòu)等某一維度。如姚志芳（2021）對上海某福利院調(diào)研發(fā)現(xiàn)長護險不僅可提高機構(gòu)護理質(zhì)量，還能提高護理員照護能力。高春蘭等（2015）認為長護險提升了長春市失能人員的生活質(zhì)量。馬超等（2019）對CHARLS 三期面板數(shù)據(jù)用雙重差分評估長護險控費效果，發(fā)現(xiàn)其并沒有以損害中老年人健康為代價來節(jié)約醫(yī)療費用，同時還改善了老人精神健康狀況。

總體來看，一方面，研究多集中于通過介紹國內(nèi)外經(jīng)驗，從而完善制度頂層設(shè)計、總結(jié)有關(guān)經(jīng)驗、分析存在問題并提出建議等，多分析試點現(xiàn)狀，或研究制度的某一維度實施效果，鮮有進行多維度的綜合指標構(gòu)建；另一方面，其構(gòu)成要素間的相互關(guān)系和作用機制仍不甚明晰，尤其是籌資運行、服務(wù)供給和運行管理的關(guān)系及機制還需要加大探索力度。本文通過對已有文獻研究、政府公報、統(tǒng)計數(shù)據(jù)及實地訪談等資料匯總整理，以上海市的長護險政策為例，構(gòu)建多維度的評價指標，旨在豐富這一領(lǐng)域的研究，并為政策制定提供一定的參考。

三、研究設(shè)計

（一）理論基礎(chǔ)

20世紀60年代，美國著名醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian（2005）提出SPO模型（structure-process-outcome），即結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維質(zhì)量。按照SPO 理論，結(jié)合長護險申請、受理、評估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)督的六大實施環(huán)節(jié)調(diào)整模型，得到長護險三維質(zhì)量理論模型（見圖1）。Voyce J（2015）認為通常結(jié)構(gòu)質(zhì)量反映基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力，如長護險實施過程中，機構(gòu)護理人員配比和人數(shù)、規(guī)章制度、養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境以及老年人身體機能和政府有關(guān)政策等基礎(chǔ)要素，對應(yīng)申請和受理的準備階段；過程質(zhì)量原指醫(yī)療護理全過程的各個環(huán)節(jié)上的質(zhì)量，而在長護險實施過程中表現(xiàn)為評估和服務(wù)的實施階段，即政府對個人提供評估服務(wù)，市場受政府委托對個人提供護理服務(wù)；結(jié)果質(zhì)量反映最終成果，即長護險服務(wù)結(jié)算和監(jiān)督的完成階段，政府依據(jù)市場的服務(wù)情況進行結(jié)算并監(jiān)督管理。據(jù)此，本文收集內(nèi)容涉及這六大環(huán)節(jié)的原始資料，從而構(gòu)建綜合評價指標體系。

?圖1 長護險三維質(zhì)量理論模型示意圖

（二）研究方法

扎根理論（Grounded Theory，GT）認為，科學(xué)研究的完整過程，應(yīng)該是從觀察現(xiàn)象到收集原始資料，并從中探尋社會現(xiàn)象本質(zhì)，精煉和總結(jié)成理論體系。Eli A（2009）認為，該方法適用于那些現(xiàn)有理論體系尚不完善，或難以有效解釋某種現(xiàn)象，即存在理論空白點的領(lǐng)域，多見于心理學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)、教育學(xué)等僅靠單純的量化方法難以深入研究的領(lǐng)域。首先對原始資料進行開放式編碼，初步形成理論框架，再進行主軸編碼，最后精煉出選擇式編碼，構(gòu)建扎根理論體系。通過文獻綜述分析，可知目前對該主題的研究并不多見，也沒有成熟的長護險實施效果的理論模型，不易進行理論假設(shè)，而且這一社會學(xué)領(lǐng)域的問題，光靠量化分析并不能深入其內(nèi)部機制，因此，這里采用探索性的質(zhì)性研究方法——扎根理論。

（三）資料來源

首先，本文以“長期護理保險”“評價指標”“實施效果”等為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)進行搜索，選擇與上海市長期護理保險實施效果密切相關(guān)的文獻，利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，并對以上文獻進行人工復(fù)檢；其次，公共政策作為政治系統(tǒng)的產(chǎn)出，往往以法律、條例、規(guī)章等形式出現(xiàn)，基于此，本文從上海市人民政府、上海市醫(yī)保局、上海市綜合為老服務(wù)平臺、上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺等官方網(wǎng)站進行收集，選擇與之密切相關(guān)的政策文本、統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)、政府公報工作總結(jié)等資料建立Excel 數(shù)據(jù)庫；最后，實地調(diào)研，對相關(guān)機構(gòu)負責人進行訪談。以上所有資料均用Nvivo 11.0軟件進行整理和分析，建立各級項目、拆分材料、通過編碼創(chuàng)建自由節(jié)點，再歸類提煉主題和概念，并描述其關(guān)系。

?表1 開放式編碼形成的概念群和初級類屬示例

四、研究的編碼過程

（一）開放式編碼

Corbin M J（2015）認為開放式編碼又稱一級編碼，是指以詞頻為基礎(chǔ)，將原始散碎資料進行概念化和范疇化，并用新的概念和范疇進行重新組合和資料間反復(fù)推敲觀察。根據(jù)一級編碼的要求，首先利用Nvivo 11.0 軟件對原始資料進行逐行編碼，在零碎語句中逐字逐句地尋找體現(xiàn)上海市長護險實施效果的詞語片段，反復(fù)推敲斟酌，抽象出614個原始概念節(jié)點，最終概括出52個范疇，因原始資料過多，又涉及大量分析表格，故僅作列舉說明（如表1）。

（二）主軸編碼

主軸編碼，也被稱為二級編碼，Pandit N R（1996）認為其是基于邏輯關(guān)系和研究問題的軸心，將一級編碼中的概念范疇進行關(guān)聯(lián)分析的文本數(shù)據(jù)處理過程。通過對一級編碼資料進行拆分、重構(gòu)，抽象和提煉概念，厘清主次概念的類屬關(guān)系，形成反映其性質(zhì)的概念架構(gòu)，反復(fù)比較和分析，最終提煉出14個范疇，具體見表2所示。

（三）選擇式編碼

選擇式編碼也被稱為三級編碼，Charmaz K（2009）認為是在二級編碼范疇的基礎(chǔ)上提煉核心范疇，并系統(tǒng)性比較其他范疇，驗證從屬關(guān)系，把那些尚未發(fā)現(xiàn)或不完備的范疇予以補齊，進而完善最終的理論模型。經(jīng)過前兩個階段的編碼分析后，概念和范疇已經(jīng)逐漸清晰，然后進行選擇式編碼，凝練成理論模型，最終范疇化為“長期護理保險實施效果的評估指標體系”，并類屬于個人、家庭、市場、政府四個層面。

五、研究發(fā)現(xiàn)

基于前述的三級編碼結(jié)果，抽象性概括得出長期護理保險實施效果的評價指標，主要的四個核心類屬分別是：個人生命質(zhì)量、家庭抗風(fēng)險能力、市場新業(yè)態(tài)發(fā)展、政府民生福祉治理。在本部分將結(jié)合相關(guān)文獻、數(shù)據(jù)、政策公報及訪談資料等作具體的闡釋，以更清晰展示維度內(nèi)涵推演過程。

（一）指標及維度內(nèi)涵

1.個人生命質(zhì)量

長護險在個人維度層面，個人是直接享受者。首先，長護險減輕了老人經(jīng)濟、心理負擔。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年長護險支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)約43.7 億元，人均支付7866元，這極大地減輕了重度失能的中低收入老人經(jīng)濟負擔，同時在訪談和文獻中，均表明自付費用較低能提高老人心理健康狀況。其次，滿足照護服務(wù)等剛性需求。試點以來，上海市2020年累計有64.1萬人享受長護險服務(wù)，從服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)深度、服務(wù)評價等多方面滿足了老人的剛性需求。“長護險在我這里有效服務(wù)的800多例里面，5-6 級占30%，說明5-6 級的人是剛性需求”（管理人員訪談），還進一步貼近實際需求，探索“居家照料為主、醫(yī)療照護為輔”的模式，史健勇（2019）得出有效增強服務(wù)內(nèi)容實用性。最終，提高健康質(zhì)量。護理員在提供服務(wù)的過程中，還潛移默化地引導(dǎo)老年人自我健康管理和應(yīng)急處理，一定程度上延緩其失能程度?！坝薪o量血壓的，剛開始不懂怎么看、怎么操作，也沒覺得多重要，時間長了也就懂了，我就給自己和老伴量”（老人訪談）。馬斯洛需求層次理論表明，人有生理、安全、社交、尊重、自我實現(xiàn)的五種需求，其中趙娜等（2021）將社交、尊重和自我實現(xiàn)歸類為精神需求，護理服務(wù)過程中人際交流和互助能夠豐富其友情和精神世界。

?表2 Logit模型解釋變量描述性統(tǒng)計

2.家庭抗風(fēng)險能力

在家庭維度，家庭是間接享受者。一方面，長護險減輕失能家庭的經(jīng)濟、照護負擔。在訪談中了解到，“那些享受到長護險的人已經(jīng)離不開它了，尤其是緩解了子女的照護和經(jīng)濟壓力”（管理人員訪談），如按照上海市部分養(yǎng)老機構(gòu)6000 元以上的月均費用，大部分失能家庭根本無力負擔，而長護險居家上門服務(wù)，個人自付僅占10%，提供的服務(wù)覆蓋生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)，一定程度上滿足了失能家庭的需求。另一方面，減輕負擔能夠化解家庭多種風(fēng)險。長護險服務(wù)替代部分住院醫(yī)療，帶動醫(yī)療支出下降，尤其化解重度失能老人家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出，緩解因病致貧風(fēng)險。并且隨著家庭小型化和子女外出，失能老人贍養(yǎng)問題就成了家庭矛盾點，而上門服務(wù)和高比例報銷緩解了贍養(yǎng)矛盾和責任負擔，“現(xiàn)在有人上門服務(wù)，之前家里的矛盾也少了”（老人訪談）。

3.市場新業(yè)態(tài)發(fā)展

市場扮演著服務(wù)提供者角色。一方面，形成了提升勞動參與率和完善多種監(jiān)督機制等有形影響，研究表明日本引入長護險之后，社會勞動參與率顯著提升；同時新增大量就業(yè)崗位，據(jù)統(tǒng)計，2019年，上海市累計培訓(xùn)10534名養(yǎng)老護理員，持證上崗率達96%，國家職業(yè)技能等級證書達70%，以及培訓(xùn)一批評估人員，這都加強了長護險對各類養(yǎng)老服務(wù)人才的吸引力。此外，上海積極探索居家照護監(jiān)管新模式，開發(fā)監(jiān)管執(zhí)法端、服務(wù)端和站長端的App 終端應(yīng)用，對機構(gòu)的評估過程、服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費用支付等多維度開展日常和專項監(jiān)督檢查。

另一方面，形成了無形的影響，包括優(yōu)化社會資源配置、傳遞科學(xué)健康理念、激活老齡市場和積累危機管理經(jīng)驗，結(jié)合有形的工具最終促進了市場新業(yè)態(tài)的發(fā)展。其一，利用資金支付方式，引導(dǎo)參保人員轉(zhuǎn)入護理機構(gòu)和護理病區(qū)，增加了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，減輕“社會性住院”，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。數(shù)據(jù)顯示，上海失能老人家庭醫(yī)生簽約率為41.0%，長寧區(qū)還探索“長護險6 級+家庭病床”模式，將社區(qū)日間照護納入支付范圍，實現(xiàn)對居家、社區(qū)、機構(gòu)等養(yǎng)老服務(wù)全業(yè)態(tài)的支撐，優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。其二，老年人逐漸建立自我管理、健康優(yōu)化意識，在上門服務(wù)時，護理員也間接傳遞科學(xué)的健康理念、有針對性的照料方式、基礎(chǔ)醫(yī)療知識等，“我們護理員會定期教老人做一些手指操，還有怎么活動身體，希望在沒人上門的時候，老人也能照顧自己”（管理人員訪談），蔣曼等（2019）發(fā)現(xiàn)長護險能推動健康管理理念的優(yōu)化升級。其三，發(fā)揮基金購買的正外部效應(yīng)，撬動服務(wù)需求，保障企業(yè)獲得穩(wěn)定收入，各類服務(wù)機構(gòu)、人才隊伍快速發(fā)展壯大，“長護險光支付這塊，就撬動了整個民營護理站的力量，對很多養(yǎng)老企業(yè)的轉(zhuǎn)型有一定作用”（管理人員訪談）。其四，在疫情期間，上海市針對居家服務(wù)流動性高、服務(wù)分散等情況，牢牢把握住防疫情和保剛需，機構(gòu)也利用信息技術(shù)實施遠程居家服務(wù)，如微信視頻、遠程培訓(xùn)基本照護知識等，有效積累了危機管理經(jīng)驗。

4.政府民生福祉治理

在政府維度層面，政府扮演著制度掌舵者的總領(lǐng)角色。一方面，利用優(yōu)化頂層設(shè)計以及基金杠桿等工具來提高治理能力。李建梅等（2017）發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)濟杠桿撬動居家護理服務(wù)積極性，如上海市居家護理支付90%，機構(gòu)85%，連續(xù)居家護理老人，可選擇現(xiàn)金補助或增加服務(wù)時間。長護險與商業(yè)保險、社會救助間相互銜接，如普陀區(qū)按照“替換+新增”的思路，開展第三方商保機構(gòu)參與長護險經(jīng)辦管理試點，進一步優(yōu)化頂層設(shè)計。此外，在長護險實施后，一部分長期住院和ICU 病人轉(zhuǎn)入護理機構(gòu)，以“專門護理”接受姑息治療，控制了因醫(yī)院占床而發(fā)生的藥品、輸液等過度醫(yī)療，同時直接結(jié)算和集中談判議價，引導(dǎo)其價格規(guī)范化和普惠化，使基金支出大幅降低。另一方面，實施中還形成跨部門協(xié)作多贏。民政、醫(yī)保和衛(wèi)健委三個部門在試點中，受理、評估、服務(wù)、結(jié)算工作有條不紊地統(tǒng)籌推進，形成了“三級互通網(wǎng)絡(luò)管理”。上海市通過加強數(shù)據(jù)調(diào)度、細化街鎮(zhèn)評估數(shù)據(jù)并及時下發(fā)，各區(qū)加強與街道的日常溝通，街道及時匯報，如普陀區(qū)積極利用城區(qū)護理站等資源，“政府的長護險對日托的一個支撐，一直在溝通，市局領(lǐng)導(dǎo)也一直在幫我們爭取”（管理人員訪談）。

（二）理論模型的構(gòu)建

通過以上基于扎根理論的指標分析和維度內(nèi)涵，得到長期護理保險實施效果的評價指標體系的理論模型，具體如圖2。

第一，在主體層面，即實線方框，表示個人、家庭、市場、政府層面的實施效果的分類，構(gòu)成了四方主體關(guān)系，在由政府、市場和家庭形成的穩(wěn)固“三角形支架”下，長護險對老年人產(chǎn)生了意義深遠的影響。政府是整個長護險制度的掌舵者、市場是各類服務(wù)的提供者、個人是服務(wù)的直接享受者、家庭是間接享受者，各自分工明確又互相關(guān)聯(lián)。

第二，實施效果評估指標及其關(guān)系，各個主體在該作用機制下，不斷維持著這種穩(wěn)固關(guān)系，由于長護險能夠減輕經(jīng)濟照料負擔，從而緩解家庭因病致貧的風(fēng)險，并且長護險化解了由于贍養(yǎng)責任沖突導(dǎo)致的家庭矛盾，即減輕負擔是因，緩解矛盾是果，三者又屬于長護險實施這個根本原因。市場主要由于長護險帶來的勞動參與率提高、監(jiān)督機制完善等，這種是有形的效益，而健康理念深入人心、危機管理經(jīng)驗積累是兩種無形效果，這兩類實際中又存在相交關(guān)系，即都在長護險實施過程中產(chǎn)生或發(fā)生作用，最終共同促進市場新業(yè)態(tài)的發(fā)展，如探索商業(yè)保險參與長護險、長護險和養(yǎng)老服務(wù)模式的協(xié)作聯(lián)動等。政府在長護險實施中，主要通過頂層設(shè)計和利用基金支付的工具，在加強跨部門協(xié)作的前提條件下，提升了民生福祉治理能力。而對個人，長護險提高健康質(zhì)量水平、減輕經(jīng)濟心理等負擔，最終滿足了照料需求。

第三，在主體間長護險效果也不同，如個人和市場間，個人對市場提供的長護險服務(wù)存在需求，有關(guān)研究也表明市場激發(fā)了個人潛在需求，而市場在滿足需求的同時也提高了供應(yīng)能力，包括壯大了機構(gòu)數(shù)量、提高了護理員服務(wù)質(zhì)量等。個人和家庭，促進家庭贍養(yǎng)老人，個人和家庭之間也能形成和諧的良性關(guān)系。個人和政府，長護險的實施進一步提升了政府對民生福祉的服務(wù)能力，反過來民眾也更加信賴和依靠政府，政府公信力更高，更好地為人民服務(wù)。

第四，各主體責任分工也不同，主要分為資金流、監(jiān)管流、服務(wù)流。如資金流中，政府對市場承擔著資金籌集和支付責任，個人需要向政府繳納長護險費用，而家庭也需要對市場投入資金購買部分服務(wù)，即驅(qū)動市場發(fā)展。監(jiān)管流中，政府對市場提供的長護險服務(wù)進行監(jiān)管，政府對個人的失能程度進行等級評估。服務(wù)流中，市場對個人提供長護險服務(wù)，政府對家庭承擔托底的支持作用，家庭對個人承擔贍養(yǎng)照料、心理關(guān)懷等多種責任。

基于以上四點的分析，共同為個人搭建穩(wěn)固的“三角形支架”關(guān)系，四方主體又形成閉環(huán)流程，各主體責任分工明確，各評估指標持續(xù)發(fā)揮作用機制，在穩(wěn)定可持續(xù)的環(huán)境下，共同為老年人提供持續(xù)照料和長期護理服務(wù)，并且達成多贏的局面。

六、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

長護險制度作為國家應(yīng)對人口老齡化的重大戰(zhàn)略安排，取得了重大成果。為更清晰理解、探析長護險實施效果的指標內(nèi)涵、主體維度及其作用關(guān)系，采用扎根理論方法，結(jié)論如下：

首先，識別出長護險實施效果的評估指標。評估指標由個人生命質(zhì)量、家庭抗風(fēng)險能力、市場新業(yè)態(tài)發(fā)展、政府民生福祉治理四個維度15個范疇構(gòu)成。新增維度內(nèi)涵，如市場維度，以往研究多從內(nèi)部管理入手，較少從基本公共衛(wèi)生事件的危機應(yīng)對識別指標。并且還新增了部分概念范疇，如緩解家庭贍養(yǎng)矛盾和因病致貧風(fēng)險，政府維度中納入“民生福祉”的概念等；其次，構(gòu)建出長護險實施效果的多維度評估理論模型，基于文獻回顧、訪談資料、政府文件數(shù)據(jù)，結(jié)合扎根理論三級編碼結(jié)果，該模型明確了個人、家庭、市場、政府的四方主體及其指標間的關(guān)系；最后，辨析長護險構(gòu)成要素間的相互關(guān)系和作用機制。包括各維度下指標間的相互關(guān)系，以及各主體構(gòu)成要素的作用機制，目的是通過政府資金和監(jiān)管流、市場服務(wù)流、家庭資金和服務(wù)流最終作用于老年人。此外，根據(jù)編碼分析可知，長護險制度仍需加大探索力度，尤其是在服務(wù)供給、運行管理機制和籌資運行等方面，對此提出建議如下。

（二）研究建議

1.發(fā)揮家庭互助贍養(yǎng)的傳統(tǒng)責任，形成科學(xué)的資金流“閉環(huán)”系統(tǒng)

姚虹（2020）得出目前絕大部分城市的籌資是以直接或間接方式從醫(yī)?；鸪貏潛?，陳誠誠（2020）得出長護險籌資的54%來自于醫(yī)療保險，但由于經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)保基金結(jié)余地區(qū)差異大、受影響波動大，不少城市醫(yī)?；鹨衙媾R多年赤字。要實現(xiàn)長護險可持續(xù)性，應(yīng)當發(fā)揮家庭互助贍養(yǎng)的傳統(tǒng)責任。一方面，形成科學(xué)的資金“閉環(huán)輸入”，即探索建立長護險家庭賬戶。同時探索與醫(yī)保賬戶的互聯(lián)互通，允許部分醫(yī)療護理服務(wù)項目使用個人醫(yī)保賬戶結(jié)算，如上海市常用42 項臨床護理中的鼻飼、吸氧、灌腸等要求具有執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)人員服務(wù)的項目。另一方面，在資金“閉環(huán)輸出”中，除了傳統(tǒng)的政府對服務(wù)機構(gòu)作結(jié)算外，還應(yīng)當探索多樣化的結(jié)算方式，姜春力等（2021）指出應(yīng)完善費用結(jié)算等辦法，“能否嘗試按項目或者其他方式每月固定結(jié)算”（某護理站站長），如按項目批量付費、按人頭付費等，旨在實現(xiàn)長護險可持續(xù)發(fā)展。

?圖2 長護險實施效果的評價指標模型

2.加強主體協(xié)作和及時變更計劃，形成精準高效的服務(wù)“閉環(huán)”系統(tǒng)

一方面，就服務(wù)流程來看，傳統(tǒng)流程是從個人反饋需求，政府收集和評估需求，政府委托市場向個人提供護理服務(wù)，個人最后評價服務(wù)質(zhì)量。完整的流程應(yīng)當是多主體參與的，長護險減輕了家庭負擔，家庭有責任及時反饋老人需求和身體變化，以便及時調(diào)整護理服務(wù)計劃，讓市場提供精準高效的服務(wù)，同時做好服務(wù)質(zhì)量評價。另一方面，在服務(wù)上，服務(wù)頻次、時間和失能等級聯(lián)動不靈活，多數(shù)城市按照身體評估等級劃分，一周服務(wù)3～7 次不等，每次1 小時，遠遠無法滿足重度失能老人需求，建議根據(jù)個人實際情況適當增加服務(wù)頻次，如需求量多的項目，同時給家庭成員培訓(xùn)賦能，以應(yīng)對老人突發(fā)或常見狀況，形成精準高效的服務(wù)閉環(huán)系統(tǒng)。

3.建立“護理管家”中間人制度，形成完善的監(jiān)督“閉環(huán)”系統(tǒng)

一方面，就監(jiān)督內(nèi)容來看，絕大部分城市仍局限于“是否進行了護理服務(wù)”等初級監(jiān)督形式，部分城市如上海市采用大數(shù)據(jù)云監(jiān)督技術(shù)、各種App 智能端等，探索從監(jiān)督“有無服務(wù)”到“服務(wù)過程”，但由于信息溝通不暢，效率并不高，同時缺乏后期追溯資金給付，存在監(jiān)管漏洞。另一方面，就監(jiān)督主體來看，主要依賴政府單向監(jiān)督市場，失能老人無法及時向上反饋服務(wù)質(zhì)量或需求，溝通渠道不暢通，“好幾次護理員都沒有上門，也不知道跟誰反映，社區(qū)也沒有人管”（某訪談對象）。建議選取第三方機構(gòu)作為“護理管家”中間人角色，如發(fā)揮商業(yè)保險公司的管理和效率優(yōu)勢，管理失能老人的需求及狀況變化，及時向服務(wù)機構(gòu)反饋，并監(jiān)督機構(gòu)及時更新護理計劃，“護理管家”還能向政府反饋市場和個人情況，同時根據(jù)實際和政策信息作出合理建議，提高效率。