巨大卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)伴壞死1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

史精華，陳博，于昕*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)科疾病臨床研究中心；2.病理科，北京 100730)

附件扭轉(zhuǎn)是常見(jiàn)的婦科急癥之一，占婦科急性腹痛的2.7%[1]，其中71%的患者為20歲以上女性[2]。卵巢畸胎瘤是引起年輕患者卵巢扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的卵巢病變之一，其來(lái)源于生殖細(xì)胞，可分為成熟畸胎瘤(良性畸胎瘤)和未成熟畸胎瘤(惡性畸胎瘤)兩大類(lèi)，其中成熟畸胎瘤約占年輕女性良性腫瘤的20%[3-4]。巨大成熟性囊性畸胎瘤在臨床中少見(jiàn)，合并肥胖者易誤診漏診，其扭轉(zhuǎn)的診治更為棘手?，F(xiàn)將本院收治的1例卵巢巨大畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)的病例報(bào)道如下。

一、病例資料

患者，女，28歲，因“下腹痛半月，加重4 天”于2021年3月來(lái)我院急診就診。

月經(jīng)史：12歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7 d，周期30 d，末次月經(jīng)(LMP)2021年1月30日。

患者半月前(排卵期)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，排氣排便無(wú)異常。外院就診檢查示白細(xì)胞增高、體溫正常，予以頭孢抗炎治療后好轉(zhuǎn)。4 d前疼痛再度加重且持續(xù)加重?zé)o緩解，遂來(lái)我院急診就診并收住院。

入院查體：血壓109/67 mmHg，心率111次/min，呼吸17次/min，體溫36℃，血氧飽和度99%，身高161 cm，體重100 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)38.58 kg/m2。神志清、精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆，盆腹腔巨大腫物，上至劍突，張力大，包塊左側(cè)緣壓痛，無(wú)反跳痛，余捫及欠清。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道黏膜未見(jiàn)異常，肥胖宮頸暴露困難，雙合診可觸及宮頸，無(wú)舉痛，右附件區(qū)無(wú)壓痛，左附件區(qū)明顯壓痛，子宮觸診不清。

輔助檢查：血生化：乳酸1.4 mmol/L，葡萄糖13.8 mmol/L；血常規(guī)：血小板711×109/L，白細(xì)胞12.00×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.02×109/L，血紅蛋白120 g/L；腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白(AFP)2.3 ng/ml，糖鏈抗原19-9(CA19-9) 23.1 U/ml，癌胚抗原(CEA)0.9 ng/ml，CA125 118.0 U/ml。影像學(xué)檢查：經(jīng)腹子宮雙附件超聲檢查示子宮及內(nèi)膜、雙卵巢均顯示不清，盆腹腔見(jiàn)巨大囊性包塊(圖1)，上至劍突，內(nèi)透聲欠佳，可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀低回聲；彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見(jiàn)明確血流信號(hào)；盆腔未見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)。胸腹盆CT平掃示：左肺多發(fā)索條影，右肺下葉淡片影，雙側(cè)胸膜局部增厚；腹盆腔巨大囊實(shí)性占位(圖2)；腹盆腔積液。下肢深靜脈及動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯血栓。

圖1 超聲見(jiàn)盆腹腔巨大囊腫

圖2 CT平掃顯示盆腹腔占位

入院診斷：腹痛原因待查；盆腔腫物性質(zhì)待查：腫物破裂待查，盆腔腫物扭轉(zhuǎn)待排；糖尿病？肥胖。

經(jīng)急診內(nèi)科、外科、麻醉科、ICU多科會(huì)診后實(shí)行全麻下手術(shù)。取臍下左旁正中縱切口，長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)皮膚后依次切開(kāi)腹壁各層，腹直肌菲薄、分離。進(jìn)入腹腔可見(jiàn)黃褐色腹水約900 ml，有異味，吸凈送病理檢查。盆腹腔可見(jiàn)巨大囊性包塊，占據(jù)整個(gè)盆腹腔。吸脂針穿刺吸出淡黃褐色囊內(nèi)液約18 000 ml。夾閉穿刺口，完整取出囊腫，可見(jiàn)囊腫來(lái)源于左卵巢，左附件扭轉(zhuǎn)6 圈(2 160°)(圖3)。鉗夾扭轉(zhuǎn)蒂部后復(fù)位，于蒂部血管內(nèi)可見(jiàn)大面積血栓，范圍約10 cm×3 cm。輸卵管及蒂部卵巢組織呈紫黑色，未見(jiàn)正常卵巢及輸卵管組織，遂向患者及家屬交代病情并簽署知情同意書(shū)后，切除左側(cè)附件。臺(tái)下檢查切除的卵巢囊腫囊內(nèi)壁光滑(圖4)。探查右側(cè)壁腹膜、肝臟膈面粗糙，腸系膜腫脹。手術(shù)順利，術(shù)中輸液1 500 ml，出血50 ml，未輸血，尿液清亮約200 ml。術(shù)后順利出院。

圖3 術(shù)中所見(jiàn)左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)

圖4 切除物可見(jiàn)囊腫內(nèi)壁光滑

術(shù)中冰凍切片病理回報(bào)：(腹水)涂片及液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)(TCT)未見(jiàn)瘤細(xì)胞；(左附件)形態(tài)符合卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，冰凍切片未見(jiàn)明確上皮被覆，待石蠟切片進(jìn)一步取材。切除物肉眼觀(guān)：(左附件)囊皮樣組織一塊，體積18.5 cm×14.5 cm×7.5 cm，壁厚0.1～0.4 cm，兩側(cè)面均光滑，大部區(qū)域灰褐色。石蠟切片病理回報(bào)：(左附件)卵巢囊性畸胎瘤，伴廣泛透壁性梗死，伴囊壁內(nèi)血管擴(kuò)張及血栓形成，符合卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后壞死改變(圖5)；輸卵管壁內(nèi)可見(jiàn)血管擴(kuò)張充血及出血壞死(圖6)。(注：鏡下未見(jiàn)明確可辨的不成熟成分或惡性轉(zhuǎn)化成分，但因絕大部分組織已廣泛梗死，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估壞死前的形態(tài)及性質(zhì)，故建議臨床密切隨診。)

可見(jiàn)腺上皮結(jié)構(gòu)伴嚴(yán)重壞死。圖5 左側(cè)卵巢鏡下特點(diǎn)(HE染色，×40)

可見(jiàn)血管擴(kuò)張充血及明顯的出血壞死。圖6 左側(cè)輸卵管鏡下特點(diǎn)(HE染色，×40)

二、討論

附件扭轉(zhuǎn)是卵巢或輸卵管?chē)@中軸線(xiàn)扭轉(zhuǎn)形成，可導(dǎo)致附件血供障礙、水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死，是常見(jiàn)的婦科急癥，在育齡期女性尤為常見(jiàn)。因此，如何保護(hù)這類(lèi)患者的生育力及長(zhǎng)期管理十分重要，及時(shí)規(guī)范的診斷和治療顯得尤為關(guān)鍵。

1.附件扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷：附件扭轉(zhuǎn)的正確診斷仍是一個(gè)臨床難題，一方面對(duì)于青年女性如果處理不及時(shí)可導(dǎo)致組織缺血壞死影響卵巢功能，甚至無(wú)法保留卵巢；另一方面又希望避免不必要的手術(shù)。有研究表明只有38%的患者術(shù)前正確診斷了附件扭轉(zhuǎn)[5]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)回顧性分析病例資料，對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)及高危因素進(jìn)行篩選，希望建立囊腫扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)模型以提高診斷的準(zhǔn)確率。Melcer等[6]的一項(xiàng)回顧性研究中，納入年齡>16歲、疑似附件扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)的199例育齡婦女，其中111例(55.8%)術(shù)中證實(shí)為附件囊腫扭轉(zhuǎn)；行多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，惡心/嘔吐[OR=4.5，95%CI(1.8，11.1)]、腹膜刺激癥狀[OR=100.9，95%CI(4.2，2 421.9)]、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>11 000/ml)[OR=3.7，95%CI(1.3，10.8)]、超聲檢查有游離盆腔液[OR=34.4，95%CI(6.7，177.9)]、超聲檢查卵巢有水腫表現(xiàn)[OR=4.2，95%CI(1.5，11.6)]、超聲提示良性囊性畸胎瘤[OR=7.8，95%CI(1.2，49.4)]和囊腫位于右側(cè)[OR=4.7，95%CI(1.9，11.9)]與附件扭轉(zhuǎn)呈正相關(guān)，而超聲檢查示出血性黃體囊腫[OR=0.04，95%CI(0.008，0.2)]與附件扭轉(zhuǎn)呈負(fù)相關(guān)。另有學(xué)者將132例患者分為卵巢扭轉(zhuǎn)組和非扭轉(zhuǎn)組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前的炎癥反應(yīng)標(biāo)記物中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)扭轉(zhuǎn)組顯著高于非扭轉(zhuǎn)組；術(shù)前抗苗勒管激素(AMH)水平扭轉(zhuǎn)組略低于非扭轉(zhuǎn)組[(4.07±3.38) ng/ml vs.(6.1±3.6)ng/ml]，尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.122)；扭轉(zhuǎn)組中，梗死組表現(xiàn)出更高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及較低的血紅蛋白水平和血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)(P<0.05)[7]。通過(guò)這些預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)了卵巢扭轉(zhuǎn)相關(guān)的高危因素，但目前尚無(wú)廣泛應(yīng)用的預(yù)測(cè)模型。

影像學(xué)評(píng)估是診斷附件扭轉(zhuǎn)的重要輔助檢查措施，其中超聲檢查是最主要的方式。2017年的一項(xiàng)研究提出，卵巢增大>4 cm、卵巢水腫、附件位置異常、道格拉斯窩內(nèi)游離液體、缺乏或減少血液流動(dòng)和卷曲血管的存在這6個(gè)超聲參數(shù)中具備其中2個(gè)可以診斷為附件扭轉(zhuǎn)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為0.84、0.77和0.81[8]。也有學(xué)者總結(jié)了附件囊腫扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)，如子宮向受累卵巢一側(cè)偏移、蒂增厚等[9]。CT診斷附件扭轉(zhuǎn)的特異性為74%～91%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為46.1%[10-11]。但目前為止關(guān)于附件扭轉(zhuǎn)仍無(wú)確切的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡/開(kāi)腹探查依然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本例患者術(shù)前存在疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，與炎癥的特點(diǎn)難以鑒別，造成了初次就診時(shí)給予抗炎治療延誤了診治。另外，該患者合并肥胖一定程度上掩蓋了巨大囊腫也是造成延遲就診的重要因素之一。因此在臨床工作中應(yīng)注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及婦科查體。

2.手術(shù)方式的選擇：附件扭轉(zhuǎn)手術(shù)方式的選擇主要取決于囊腫的大小、性質(zhì)和手術(shù)的條件。Balci等[12]對(duì)2005年1月至2017年12月(共計(jì)13 年)收集的380例因附件扭轉(zhuǎn)接受手術(shù)治療的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中采取腹腔鏡手術(shù)的220例患者主要由低產(chǎn)次的年輕患者組成，采取開(kāi)腹手術(shù)的160例患者中絕經(jīng)92 例(57.50%)；卵巢惡性腫瘤14 例(其中絕經(jīng)后11 例，絕經(jīng)前3 例)，交界性腫瘤11 例；絕經(jīng)后腫瘤惡性率為11.96%(11/92)，絕經(jīng)前為1.04%(3/288)；對(duì)于絕經(jīng)后女性，手術(shù)方式以開(kāi)腹全子宮雙附件切除為主。年輕女性中附件扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的卵巢病變是良性功能性卵巢囊腫和良性畸胎瘤(共占76%)[3]，惡性卵巢腫物的扭轉(zhuǎn)很少見(jiàn)。腹腔鏡手術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥少和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，是主要的手術(shù)方式。但本例患者因盆腔腫物上極達(dá)劍突，經(jīng)過(guò)充分地評(píng)估和考慮后經(jīng)患者及家屬知情同意，未行腔鏡手術(shù)，決定采用開(kāi)腹手術(shù)。遂行臍下縱行切口，這種切口的優(yōu)勢(shì)是可以根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)延長(zhǎng)切口。

3.卵巢成熟囊性畸胎瘤：卵巢成熟囊性畸胎瘤可由一個(gè)或多個(gè)胚層的成熟組織組成，超聲及CT檢查對(duì)畸胎瘤有非常高的診斷率，可在術(shù)前與卵巢其他類(lèi)型的腫瘤明確區(qū)分，為附件囊腫手術(shù)剔除提供依據(jù)。卵巢成熟囊性畸胎瘤的并發(fā)癥包括囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、感染或惡性轉(zhuǎn)化等，有文獻(xiàn)報(bào)道其惡變率為1%～2%[13]，相較于原發(fā)性卵巢腫瘤其預(yù)后明顯較差。卵巢成熟囊性畸胎瘤發(fā)生惡變的直徑多在10 cm以上，最大者為35 cm，平均值為13.8 cm，其惡變?cè)虿幻鳎赡芘c腫瘤內(nèi)出血壞死有關(guān)[14]。巨大的畸胎瘤需要警惕有未成熟成分的存在，腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查可以輔助診斷；如果高度懷疑有未成熟畸胎瘤成分，手術(shù)時(shí)建議切除患側(cè)附件[15]。本例患者囊腫內(nèi)容物為純囊性液體，無(wú)脂肪和骨質(zhì)等異?；芈?，囊腫巨大造成遮擋難以發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)部位，給CT和超聲檢查以及臨床診斷帶來(lái)一定干擾。此外因囊腫巨大，為慢性扭轉(zhuǎn)，壞死以炎性成分為主，且取材受限，病理無(wú)論是冰凍切片還是石蠟切片均強(qiáng)調(diào)難以完全評(píng)估，術(shù)中見(jiàn)整個(gè)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死并于蒂部形成血栓，未見(jiàn)正常卵巢組織，也是切除患側(cè)附件的主要原因。

囊腫扭轉(zhuǎn)是畸胎瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道可高達(dá)16%[16]，我院前期報(bào)道的扭轉(zhuǎn)率約為7.5%[17]。曾有學(xué)者認(rèn)為畸胎瘤扭轉(zhuǎn)與直徑相關(guān)[18]，直徑較小(<5 cm)或太大(>10 cm)甚至限制盆腔活動(dòng)者理論上扭轉(zhuǎn)的幾率比較小。Rabinovich等[19]回顧性分析231例因卵巢成熟性畸胎瘤行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)組與非扭轉(zhuǎn)組平均卵巢囊腫直徑無(wú)顯著差異[(81.9±26.3)mm vs.(74.7±35.9)mm，P=0.1]，扭轉(zhuǎn)組年齡顯著小于非扭轉(zhuǎn)組[(28.8±14.4)歲vs.(34.5±14.8)歲，P=0.01]；作者又對(duì)扭轉(zhuǎn)囊腫大小進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，17.7%的囊腫直徑<5.5 cm，58.8%的直徑為6～9 cm，23.5%的直徑≥10 cm，提示囊腫扭轉(zhuǎn)與年齡及囊腫直徑有一定相關(guān)性。我院婦產(chǎn)科前期對(duì)695例卵巢成熟畸胎瘤患者的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡手術(shù)的患者平均住院日、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均較開(kāi)腹手術(shù)者顯著減少(P<0.001)；85.8%的患者為單側(cè)囊腫，且右側(cè)發(fā)生率略高于左側(cè)(45.2% vs. 40.6%)；發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率隨腫瘤增大而增加，當(dāng)腫瘤最大徑<6 cm時(shí)扭轉(zhuǎn)的幾率<4.4%，直徑>8 cm時(shí)扭轉(zhuǎn)發(fā)生的幾率>10%[17]。本例患者亦是巨大的畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)，提示年輕女性盆腔巨大囊腫合并腹痛者需要警惕附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

綜上，卵巢畸胎瘤往往無(wú)明顯臨床癥狀，多為查體、合并扭轉(zhuǎn)疼痛或增大至有壓迫癥狀時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)于年輕女性，尤其是肥胖女性，建議定期查體，盡早發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫；對(duì)于年輕無(wú)癥狀的卵巢囊腫患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，樹(shù)立長(zhǎng)期管理的理念，必要時(shí)積極手術(shù)治療，避免扭轉(zhuǎn)壞死造成的卵巢功能損傷甚至不得不切除扭轉(zhuǎn)壞死的附件；對(duì)于肥胖合并巨大卵巢囊腫等特殊情況，要保持警惕，充分詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行查體。