宮腔粘連的危害及影響因素

李艷慧，廖明，鄧榮，趙蘊(yùn)肖，謝昕，覃愛平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

宮腔粘連(IUA)是指流產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮產(chǎn)后出血以及手取胎盤術(shù)等醫(yī)療操作及感染等多種原因致子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜在修復(fù)過程中易形成纖維瘢痕組織，造成子宮腔內(nèi)和(或)宮頸處粘連、閉塞。IUA可引起月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕或反復(fù)妊娠丟失等癥狀。因地域、環(huán)境、社會(huì)因素、醫(yī)療條件及診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同，其發(fā)生率不等[1]。隨著性觀念改變、宮腔操作增加及診斷技術(shù)改進(jìn)等原因，我國IUA發(fā)生率不斷增加。2014年Xiao等[2]回顧性分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為36.8%(3 417/9 295)，其中20.0%(683/3 417)為中重度IUA。

目前對(duì)于有明顯癥狀且有生育要求的IUA患者，首選的治療方式是宮腔鏡下IUA分離術(shù)(TCRA)，但中重度IUA患者TCRA術(shù)后再粘連率可高達(dá)20.0%～62.5%[3]，對(duì)此尚無明確的改善方案，IUA的治療仍是一個(gè)具有探索價(jià)值的話題。IUA給患者及其家屬帶來的危害日漸突出。本文就IUA對(duì)患者生理、心理和妊娠的影響，影響IUA發(fā)生的因素，以及影響IUA療效的因素三方面加以綜述，旨在引起同行對(duì)IUA的重視，加強(qiáng)IUA的預(yù)防。

一、IUA的危害

1.IUA對(duì)生理的影響：IUA患者可發(fā)生月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)等臨床癥狀，存在不孕癥及反復(fù)妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)。1948年，Asherman[4]發(fā)現(xiàn)既往有宮腔操作史、以閉經(jīng)為突出癥狀者，其卵巢能正常排卵，子宮內(nèi)膜未形成有效反應(yīng)，即不能產(chǎn)生正常月經(jīng)，遂將其命名為損傷性閉經(jīng)(Amenorrhoea traumatica，or amenorrhoea atretica)，又稱為Asherman syndrome。對(duì)閉經(jīng)患者行雙合診未見明顯異常，行X線可見宮腔形成不同充盈缺損[5]，認(rèn)為閉經(jīng)是由宮頸或?qū)m腔狹窄所致，且臨床表現(xiàn)與病變程度不一致。但近期有研究發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)量減少量≥2/3或閉經(jīng)者，重度粘連發(fā)生率可達(dá)50.4%(60/119)[6]。IUA患者子宮內(nèi)膜可對(duì)激素產(chǎn)生反應(yīng)，形成周期性脫落出血反應(yīng)，位于宮腔下段的粘連組織可阻礙經(jīng)血流出，形成痛經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)經(jīng)血逆流[7]，甚至出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥[8]。運(yùn)用手術(shù)解除粘連后，部分女性可恢復(fù)月經(jīng)。Efetie等[9]還發(fā)現(xiàn)IUA患者生育力較低，約59.7%(43/72)的IUA女性的胎次為0。IUA患者生育力低下的發(fā)生原因較為復(fù)雜，可能是宮腔內(nèi)粘連組織破壞了正常的子宮解剖學(xué)形態(tài)及宮腔微環(huán)境，使得宮腔容積縮小、內(nèi)膜面積減少，灌注血流較少[8]，影響精子通過輸卵管、胚胎種植著床以及營養(yǎng)供給等過程。

2.IUA對(duì)心理的影響：在中國的傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為不孝有三，無后為大。當(dāng)一對(duì)夫妻無法孕育子代時(shí)，夫妻雙方都更容易遭受焦慮、抑郁、壓力和其他心理困擾，其中女性承受著更多心理負(fù)擔(dān)。IUA術(shù)后治療周期長、宮腔再次粘連及反復(fù)就醫(yī)等問題，均在不同程度上影響著患者及其家屬的心理健康，造成不良影響。楊歡等[10]對(duì)行宮腔鏡下IUA電切術(shù)+術(shù)后放置宮腔球囊+術(shù)后3個(gè)月人工周期治療的IUA患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)輕-中度抑郁、輕-中度焦慮情緒的發(fā)生率分別為59.4%(60/101)、24.8%(25/101)，這些負(fù)面情緒的發(fā)生主要與粘連復(fù)發(fā)相關(guān)。Wang等[11]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)IUA患者的中-極重度抑郁、中-極重度焦慮檢出率分別為10.5%(28/258)、20.2%(52/258)，并且在來自農(nóng)村、教育水平低下、收入少的人群中發(fā)生焦慮或抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高。吳海波等[12]針對(duì)IUA患者入院的焦慮抑郁量表分析，發(fā)現(xiàn)多次、多地就醫(yī)以及多種檢查治療大量地消耗患者及其家屬的時(shí)間、金錢及精力，妊娠愿望一次次落空也是增加患者及家屬負(fù)面情緒的重要因素。

3.IUA對(duì)妊娠的影響：IUA對(duì)母體而言，易引起自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入或前置胎盤等產(chǎn)科并發(fā)癥，其風(fēng)險(xiǎn)較無IUA者高[2，13-15]，但胎盤疾病發(fā)生率與IUA病變程度之間是否存在相關(guān)性，目前尚無定論。2019年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究[16]對(duì)23篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)IUA患者早期流產(chǎn)率為17.7%(301/1 705)，早產(chǎn)率為14.5%(199/1 370)。另有研究發(fā)現(xiàn)中重度IUA患者足月產(chǎn)率僅為46.58%(109/234)[17]。IUA患者在妊娠晚期發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤以及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)均高于普通女性，但其發(fā)生率與IUA程度無明顯關(guān)系[14]。然而，2017年丁燁等[17]發(fā)現(xiàn)中度、重度IUA患者胎盤植入的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1.32%(2/151) vs. 7.23%(6/83)，P=0.045]。

IUA患者的胎兒可能會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)生長受限[14，18]，但目前尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，仍需更大樣本的研究進(jìn)行證明。

對(duì)既往有IUA病史的女性，其整個(gè)孕期都值得臨床醫(yī)生警惕。孕早期應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長發(fā)育，及時(shí)對(duì)癥治療；懷疑有胎盤植入、前置胎盤等情況的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心綜合管理；分娩前應(yīng)充分了解患者病情，評(píng)估最佳終止妊娠的時(shí)機(jī)、止血措施以及方式；分娩時(shí)應(yīng)做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備；分娩后應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)后出血等情況。

二、影響IUA發(fā)生的因素

研究發(fā)現(xiàn)妊娠期進(jìn)行子宮操作更易引起IUA[19]，如人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)后更易發(fā)生IUA，且人工流產(chǎn)術(shù)負(fù)壓吸引壓力大小及吸引時(shí)間、終止妊娠的時(shí)機(jī)、妊娠物殘留時(shí)間均可影響IUA的發(fā)生。人工流產(chǎn)是對(duì)子宮影響最大的宮腔操作[20]，Mo等[21]發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后IUA發(fā)生率約17%(255/1 500)，而且負(fù)壓吸引力越大、吸引時(shí)間越久，內(nèi)膜損傷幾率越大，IUA發(fā)生率越高[22]。Hooker等[23]對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)2次和3次者發(fā)生IUA的風(fēng)險(xiǎn)分別是流產(chǎn)1次的1.41倍和2.1倍?；袅鳟a(chǎn)清宮次數(shù)≥2次者重度IUA發(fā)生率高達(dá)62.5%(85/136)[6]。孕中期引產(chǎn)后重度粘連發(fā)生率為69.6%(39/56)，高于孕早期終止妊娠者的36.7%(66/180)[24]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，清宮術(shù)后胚物殘留者IUA發(fā)生率為40%(20/50)，其中75%(15/20)為Ⅱ～Ⅳ度粘連[25]；而且流產(chǎn)后胚物殘留時(shí)間大于2月者發(fā)生IUA的風(fēng)險(xiǎn)更高[26]。其原因可能是妊娠物娩出后，子宮內(nèi)膜長時(shí)間處于低雌激素環(huán)境，失去正常月經(jīng)周期的激素調(diào)節(jié)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜內(nèi)皮再生受阻，形成纖維愈合[27]。在術(shù)后運(yùn)用激素治療，可輔助子宮內(nèi)膜修復(fù)及月經(jīng)復(fù)潮[28]。

非妊娠因素也影響著IUA的發(fā)生，如宮腔操作原因及次數(shù)[29]、IUA病程年限[30]以及受教育程度等。2013年的一項(xiàng)前瞻性研究[31]發(fā)現(xiàn)行宮腔鏡手術(shù)的主要原因也是影響粘連形成的重要因素，因子宮縱隔行宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)的患者，術(shù)后IUA發(fā)生率為88%(14/16)；因子宮粘膜下肌瘤行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切剔除術(shù)的患者，術(shù)后IUA發(fā)生率為40%(26/65)[32]。而且宮腔操作次數(shù)≥3次者中重度IUA發(fā)生率高達(dá)80.6%(137/170)，IUA病史≥2年者重度粘連發(fā)生率達(dá)56.3%(58/103)[6]。2012年的一項(xiàng)觀察性研究[9]分析了IUA患者的教育程度，發(fā)現(xiàn)中等學(xué)歷人群占65.3%(47/72)，明顯高于高學(xué)歷人群的31.9%(23/72)。學(xué)歷影響著個(gè)人對(duì)疾病的理解能力、對(duì)健康問題的重視程度、經(jīng)濟(jì)收入及就醫(yī)途徑等方面，進(jìn)而對(duì)IUA產(chǎn)生影響。

三、影響IUA療效的因素

IUA治療目的是恢復(fù)正常宮腔解剖結(jié)構(gòu)，治療不孕等相關(guān)癥狀，預(yù)防再粘連形成，恢復(fù)生育能力。目前首選的治療方式是宮腔鏡下IUA分離術(shù)(TCRA)[33]。宮腔鏡具有放大的功能，能夠非常直觀、清晰的展示宮腔內(nèi)部形態(tài)、粘連范圍及程度，可引導(dǎo)臨床醫(yī)生在可視化情況下切除粘連組織，恢復(fù)子宮內(nèi)部的正常解剖結(jié)構(gòu)[3]。根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果，各國學(xué)者提出了數(shù)種IUA分類標(biāo)準(zhǔn)[34]。March分類法[35]較為簡單實(shí)用，其適用范圍較廣；亦有部分醫(yī)院使用美國生殖協(xié)會(huì)(AFS)分類法[36]。對(duì)于中重度IUA患者，特別是重度粘連患者進(jìn)行多次宮腔鏡手術(shù)能恢復(fù)正常宮腔解剖形態(tài)，其月經(jīng)改善率可達(dá)93.8%(30/32)[37]。既往共識(shí)中認(rèn)為中重度粘連手術(shù)后創(chuàng)面較大，缺乏正常的子宮內(nèi)膜覆蓋，術(shù)后易再次形成創(chuàng)面粘連，術(shù)后進(jìn)行二次宮腔鏡檢查有利于評(píng)估療效，必要時(shí)可及時(shí)分離新的粘連[36]。術(shù)后早期形成的是薄膜狀粘連，尚未血管化，易于分離，可避免對(duì)內(nèi)膜形成更為嚴(yán)重的損傷。復(fù)查宮腔鏡的時(shí)間從術(shù)后1周到術(shù)后3個(gè)月不等，目前尚無明確規(guī)定[38]。但近期部分學(xué)者認(rèn)為多次宮腔鏡手術(shù)對(duì)IUA治療的必要性及意義有待進(jìn)一步明確[27，39]。

多個(gè)研究表明，患者TCRA術(shù)后的內(nèi)膜殘留面積、粘連程度、月經(jīng)量、多次宮腔操作史、病程長短均與術(shù)后的療效密切相關(guān)[40-41]。2020年的一項(xiàng)薈萃分析[42]對(duì)機(jī)械性或能源性TCRA術(shù)式是否會(huì)影響中重度IUA療效進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后長期的療效的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率存在相關(guān)性[30]。Baradwan等[43]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜厚度>5 mm者妊娠率可達(dá)80%(12/15)、流產(chǎn)率為6.66%(1/15)，而內(nèi)膜厚度≤5 mm者妊娠率僅為38.46%(10/26)、流產(chǎn)率高達(dá)19.23%(5/26)。湯一群等[44]發(fā)現(xiàn)中重度IUA患者TCRA術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率為88.5%(62/70)，術(shù)后18個(gè)月以后妊娠率并無增長，所以IUA患者術(shù)后應(yīng)積極備孕，必要時(shí)可借助輔助生殖技術(shù)。有研究顯示70%以上的IUA患者合并盆腔疾病，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可改善IUA患者術(shù)后妊娠率[45]。

四、總結(jié)

在妊娠期或產(chǎn)褥期進(jìn)行宮腔操作更容易引起IUA。較長的治療周期以及術(shù)后療效欠佳，均嚴(yán)重影響著IUA患者的生理、心理及生殖健康，對(duì)患者個(gè)人以及家庭生活都存在不容忽視的影響。應(yīng)對(duì)育齡前及育齡期女性做好避孕知識(shí)宣教，盡可能減少人流次數(shù)；對(duì)行宮腔操作的女性，應(yīng)建議采取激素治療或物理障礙的方法預(yù)防IUA；對(duì)因月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)妊娠丟失就診的IUA女性，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)高度重視；對(duì)于有生育要求的IUA患者，應(yīng)充分評(píng)估病情、年齡、卵巢功能等多因素，再?zèng)Q定TCRA術(shù)后生育方式的選擇[46]。