基于回授法的多元化健康教育模式在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用

陸相云，姜迪，孫銳，孫小南，吳競(jìng)雄，劉春輝，李宏軍

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科一病房，北京 100730)

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)的首選方式[1]。但隨著其臨床應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，疼痛、出血、腸梗阻、靜脈血栓、傷口感染及尿路感染等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]也在不斷增加；另一方面，隨著快速康復(fù)外科理念的推行，術(shù)后患者的住院時(shí)間逐漸縮短，患者出院時(shí)身體機(jī)能尚未完全恢復(fù)，傷口仍未痊愈[4]，甚至帶管出院，因此患者的居家個(gè)人護(hù)理能力也尤為重要，而對(duì)患者開展全面的術(shù)后健康教育，指導(dǎo)其早期下床活動(dòng)，有效咳嗽、咳痰，管路自我護(hù)理、傷口自我觀察等對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高自我管理能力具有重要意義。因此，提高健康教育的有效性尤為重要。

回授法(teach-back method)是指對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后，通過患者復(fù)述、演示來評(píng)估其理解及掌握程度，對(duì)于患者理解錯(cuò)誤或未理解的信息，教育者再次進(jìn)行講授，直到其完全掌握所有信息[5-6]，與傳統(tǒng)健康教育模式相比，回授法更加重視健康教育中信息傳遞的有效性，極大地降低了患者誤解的風(fēng)險(xiǎn)，因此該方法已被美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)評(píng)價(jià)為一種行之有效的健康教育方式[7-8]，目前在國(guó)外的健康教育領(lǐng)域已經(jīng)運(yùn)用的較為成熟。多元化健康教育是不同健康教育方式的優(yōu)化組合[9]，能夠針對(duì)不同患者群體的特征及需求，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化宣教，也是提升健康教育效果的重要手段。因此，本研究探討基于回授法的多元化健康教育方式在泌尿外科腹腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年1月—5月期間于我院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)行腹腔鏡手術(shù)治療；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因存在嚴(yán)重軀體或精神疾患不能配合完成本研究者；(2)中途要求退出者。

共納入120例研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各60例。

二、基本健康教育

兩組均給予患者相同的健康教育內(nèi)容。

前期通過查閱文獻(xiàn)及專家小組討論，制定健康教育的內(nèi)容，主要包括術(shù)前(腸道準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、心理調(diào)適等)、術(shù)中(手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)中留置管路情況等)、術(shù)后(飲食管理、早期活動(dòng)指導(dǎo)、有效咳嗽、咳痰及個(gè)人管路維護(hù)等)3個(gè)部分。

對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，根據(jù)腸道準(zhǔn)備的要求于術(shù)前1～2天通過口頭宣教及發(fā)放健康教育資料的方式進(jìn)行一對(duì)一健康宣教。

三、基于回授法的多元化健康教育

干預(yù)組采用基于回授法的多元化健康教育模式。

1.成立健康教育小組：健康教育小組由科室護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師、4名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士以及一名醫(yī)生組成。以術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后為時(shí)間線，確定健康教育的內(nèi)容；同時(shí)健康教育小組制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化宣教語言及示范動(dòng)作，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員展開統(tǒng)一培訓(xùn)，小組成員經(jīng)考核合格后方可對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以保證宣教的同質(zhì)性。

2.制定多元化健康教育形式：根據(jù)術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后健康教育具體內(nèi)容的特點(diǎn)，確定每個(gè)階段健康教育需要采用的具體形式。術(shù)前準(zhǔn)備健康教育主要采用口頭宣教與紙質(zhì)版宣教材料相結(jié)合的健康教育方式，主要向患者介紹禁食水的時(shí)間點(diǎn)，腸道準(zhǔn)備藥物的服用時(shí)間、服用方式以及術(shù)后個(gè)人用物的準(zhǔn)備。術(shù)中情況介紹的相關(guān)內(nèi)容主要通過視頻/動(dòng)畫方式進(jìn)行宣教，能讓患者更加生動(dòng)直觀地了解手術(shù)的大致過程，以及術(shù)后可能攜帶管路情況，以減輕因不了解手術(shù)過程而導(dǎo)致的恐懼感及焦慮。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)的健康教育主要通過視頻結(jié)合護(hù)士床旁動(dòng)作示范的方式進(jìn)行，主要包括術(shù)后飲食管理，疼痛控制方法，早期活動(dòng)指導(dǎo)，有效咳嗽、咳痰方法指導(dǎo)，管路個(gè)人維護(hù)要點(diǎn)等內(nèi)容；同時(shí)成立微信支持小組，給予患者出院后的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。

3.回授法健康教育：回授法共包括解釋-評(píng)估-澄清-評(píng)估四個(gè)環(huán)節(jié)[10]。根據(jù)本研究中健康教育的過程與性質(zhì)，將回授法健康教育分為“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”介紹3個(gè)階段，每個(gè)階段分為4個(gè)環(huán)節(jié)，在上一個(gè)階段完成后，再進(jìn)入下一個(gè)階段，直至完成整個(gè)健康教育的全過程。4個(gè)環(huán)節(jié)包括(1)解釋：向患者介紹該階段健康教育的目的、內(nèi)容以及具體操作/配合的方法；(2)評(píng)估：介紹完畢后，給予患者10～30 min自我理解時(shí)間，然后采用開放式提問的方式評(píng)估患者理解的程度；(3)澄清：首先肯定患者理解的程度，并就回答模糊/錯(cuò)誤的部分給予解釋與矯正；(4)評(píng)估：讓患者再次復(fù)述健康教育的內(nèi)容，進(jìn)行再評(píng)估，以確?；颊呃斫獾恼_性和全面性(圖1)。

圖1 基于回授法的多元健康教育過程示意圖

四、指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.活動(dòng)依從性：主要包括患者術(shù)后12 h內(nèi)床上翻身與踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率、術(shù)后下床活動(dòng)情況(病情允許下床后是否進(jìn)行下床活動(dòng))以及術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間。

2.咳嗽、咳痰的有效性：患者取坐位或立位，上身略向前傾，深吸一口氣后屏氣3～5 s，從胸腔進(jìn)行2～3次有力的咳嗽，如果有痰液，張口咳出痰液，停止咳嗽后縮唇將余氣呼出；再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動(dòng)作，連做3次為一周期[11]。由健康教育小組成員于患者術(shù)后4～6 h內(nèi)再次評(píng)價(jià)其對(duì)有效咳嗽、咳痰方法掌握情況。

3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后疼痛評(píng)分、深靜脈血栓以及感染的發(fā)生率。其中疼痛程度使用數(shù)字評(píng)定量表(Number Rating Scale，NRS)[12-13]進(jìn)行評(píng)估，該量表由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，每個(gè)數(shù)字代表相應(yīng)的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，數(shù)字越大表示疼痛的程度越嚴(yán)重。

4.患者對(duì)健康教育的滿意度：參考以往研究的調(diào)查方法[14-15]，制定患者對(duì)手術(shù)相關(guān)健康教育滿意度評(píng)價(jià)調(diào)查表，總分為10分，8～10分代表非常滿意，5～8分為滿意，<5分表示不滿意。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]進(jìn)行描述，組間分析用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類資料采用頻數(shù)(%)進(jìn)行描述，組間分析用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的手術(shù)基本情況

比較兩組患者的年齡、性別和文化程度一般特征及手術(shù)情況，結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、患者術(shù)后活動(dòng)依從性比較

分析兩組患者術(shù)后活動(dòng)依從性，干預(yù)組患者術(shù)后12h內(nèi)踝泵運(yùn)動(dòng)、床上翻身情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)；但在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間方面兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 研究對(duì)象基本手術(shù)資料在兩組間的比較[M(P25，P75)，n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)依從性比較[M(P25，P75)，n(%)]

三、兩組患者術(shù)后咳嗽、咳痰的有效性

比較兩組患者術(shù)后的咳嗽咳痰情況，干預(yù)組患者的有效咳嗽咳痰率顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，表明干預(yù)組患者術(shù)后對(duì)有效咳嗽、咳痰方法的掌握程度要顯著優(yōu)于對(duì)照組(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后有效咳嗽、咳痰情況比較[n(%)]

四、兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較中，干預(yù)組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分(P<0.001)以及術(shù)后感染發(fā)生率(P<0.05)顯著低于對(duì)照組；兩組患者靜脈血栓的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、兩組患者術(shù)后的主觀滿意度

在對(duì)宣教方式的滿意度方面，干預(yù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表5)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科主要的治療手段，盡管其具備手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，會(huì)使患者術(shù)后健康行為的依從性及自我管理能力下降，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響手術(shù)療效。研究表明，有效的健康教育能夠強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而提高自我管理能力[16]。然而，傳統(tǒng)的健康教育多側(cè)重于教育者向受教育者的單向輸出，較少能關(guān)注健康教育后患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度，其次，健康教育的方式多以口頭宣教或發(fā)放宣教資料為主，由于健康教育目的的不同，健康教育的內(nèi)容也較多樣，對(duì)于手術(shù)患者而言，除了疾病相關(guān)知識(shí)的教育，術(shù)后活動(dòng)等動(dòng)態(tài)性的健康教育內(nèi)容也尤為重要，而口頭講解與紙質(zhì)宣教材料往往缺乏直觀性與生動(dòng)感，因此，傳統(tǒng)的健康教育方式對(duì)手術(shù)患者往往難以達(dá)到預(yù)期效果[17]。

回授法重視健康教育后的反饋環(huán)節(jié)，保證了信息傳遞的有效性，以往的研究多利用回授法理念指導(dǎo)某單一健康教育方式應(yīng)用于臨床，而本研究依據(jù)健康教育內(nèi)容的不同，將多種健康教育方式優(yōu)化組合，以增強(qiáng)健康教育過程的生動(dòng)性，另一方面，回授法強(qiáng)化了患者本身在健康教育過程中的作用與參與度，從而也提高了其對(duì)健康教育的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率高于對(duì)照組，根據(jù)知-信-行理論，知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，說明觀察組患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度較高，能夠意識(shí)到術(shù)后自主活動(dòng)對(duì)身體恢復(fù)的重要性，從而促進(jìn)了健康行為的發(fā)生；此外，觀察組咳嗽、咳痰行為的正確性高于對(duì)照組，說明基于回授法的多元化健康教育方式不僅可以提高患者術(shù)后自我管理的意識(shí)，也能進(jìn)一步提升其自我管理的能力。以往研究表明，術(shù)后早期活動(dòng)能夠改善肺通氣[18-19]，有效咳嗽、咳痰通過促進(jìn)呼吸道分泌物的清除，預(yù)防肺部感染的發(fā)生[20]。本研究中觀察組早期活動(dòng)的頻率以及有效咳嗽、咳痰的概率高，其術(shù)后感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組患者靜脈血栓的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因，目前基于快速康復(fù)的理念，患者一般于術(shù)后第一天均可下床活動(dòng)，這可能是導(dǎo)致兩組靜脈血栓發(fā)生率無顯著性差異的主要原因。

此外，本研究結(jié)果表明有效的健康教育可以降低患者術(shù)后疼痛水平，分析原因，一方面通過健康教育讓患者正確應(yīng)用了例如咳嗽時(shí)按壓傷口、翻身時(shí)依靠背部、腿部等力量，從而減少傷口張力等方法，進(jìn)而緩解了術(shù)后活動(dòng)及咳嗽咳痰時(shí)的疼痛；另一方面，健康教育中增加了疼痛控制相關(guān)的內(nèi)容，讓患者正視疼痛，意識(shí)到疼痛會(huì)對(duì)其術(shù)后恢復(fù)造成負(fù)面影響[21]，并指導(dǎo)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛時(shí)及時(shí)尋求專業(yè)的幫助，不要過度忍耐，從而在一定程度上降低了疼痛水平。

綜上所述，基于回授法的多元化健康教育模式能夠提高患者健康行為的依從性以及自我管理能力，從而能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且通過強(qiáng)化患者本身在健康教育過程中的作用，提高患者對(duì)健康教育的主觀滿意度。本研究的局限性在于僅選取了單病房患者納入研究，因此在樣本量及研究結(jié)果的推廣性方面可能會(huì)受到一定限制。后續(xù)研究可嘗試在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，并擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步深入探討基于回授法的多元化健康教育模式的應(yīng)用效果。