胚胎移植術(shù)中胚胎滯留的發(fā)生及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響

滑瑋，鄒偉，陳琳，孫超，樊麗，張建芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710032)

胚胎移植是決定IVF-ET成敗的重要環(huán)節(jié)，即使有優(yōu)質(zhì)胚胎，如胚胎移植技術(shù)存在缺陷，依然不能達(dá)到理想的妊娠率。然而，胚胎移植技術(shù)實(shí)際上是“盲目”的，我們無(wú)法保證移植完成后，胚胎一定留在了宮腔內(nèi)。自從1986年，研究者們就陸續(xù)在移植管、宮頸、窺陰器上發(fā)現(xiàn)了胚胎滯留[1]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，立即將滯留胚胎再次移植入宮腔不會(huì)影響妊娠率和著床率，但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留可能會(huì)對(duì)妊娠率造成不良影響[2-10]。每當(dāng)臨床上遇到胚胎滯留的情況，都會(huì)增加醫(yī)生和患者對(duì)胚胎著床的擔(dān)憂(yōu)。有研究發(fā)現(xiàn)，移植管內(nèi)血液或粘液污染、困難移植等因素可能導(dǎo)致胚胎滯留[2]。本研究回顧性分析2017年1月至2020年12月于我院生殖中心行IVF-ET助孕的1 834個(gè)周期的臨床資料，探討可能造成初次胚胎移植失敗、胚胎滯留的原因及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并探討可能的避免措施。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧分析2017年1月至2020年12月于我院生殖中心行IVF-ET患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲，移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎(Ⅰ/Ⅱ)，有完整的移植信息和隨訪(fǎng)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥、薄型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜結(jié)核治療后、子宮畸形、輸卵管積液，移植周期信息不完整或無(wú)妊娠結(jié)局。

共納入1 834個(gè)周期。根據(jù)胚胎移植術(shù)中是否發(fā)生胚胎滯留分為兩組，發(fā)生胚胎滯留者為胚胎滯留組(n=65)，未發(fā)生胚胎滯留者為對(duì)照組(n=1 769)。

二、研究方法

1.胚胎移植：(1)新鮮胚胎移植。依據(jù)患者病情特點(diǎn)選擇合適的促排卵方案，符合鮮胚移植條件者于取卵后3 d進(jìn)行胚胎移植。(2)凍融胚胎移植。根據(jù)患者月經(jīng)周期及既往內(nèi)膜情況選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(自然周期、替代周期、促排周期、降調(diào)節(jié)替代周期)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)，開(kāi)始使用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20 mg/d、陰道給藥黃體酮軟膠囊(浙江愛(ài)生)600 mg/d，4 d后行胚胎移植術(shù)。

2.胚胎移植術(shù)：術(shù)前囑患者充盈膀胱，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸，生理鹽水棉球擦拭宮頸及周?chē)置谖锛八幵?，棉簽輕輕擦拭宮頸管粘液，在腹部超聲引導(dǎo)下將胚胎移植外管(Wallance，英國(guó))穿過(guò)宮頸管置入宮腔，如置管困難，可使用支撐芯或探針。同時(shí)裝載胚胎，3段培養(yǎng)液用小氣泡相隔，胚胎在最中間培養(yǎng)液中，培養(yǎng)液總量控制在15～20 μl。沿外管將內(nèi)管緩慢置入宮腔，達(dá)到距離宮底約1 cm左右位置，將載有胚胎的液體推入宮腔，顯微鏡下檢查是否有胚胎滯留。如有滯留，沖洗移植管后重新裝載入移植管，進(jìn)行2次移植。移植過(guò)程的難易、有無(wú)胚胎滯留，移植管的狀態(tài)(有無(wú)粘液或血液)均需記錄。

3.妊娠結(jié)局判定：移植后14 d測(cè)血清β-HCG>3 U/L確定為HCG陽(yáng)性；β-HCG>3 U/L但移植后28 d陰道B超未見(jiàn)孕囊者為生化妊娠；移植后28 d宮內(nèi)見(jiàn)孕囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)；妊娠滿(mǎn)28周且至少分娩1例活嬰定義為活產(chǎn)。

4.觀(guān)察指標(biāo)：比較患者的一般資料，以及臨床妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

共納入1 834個(gè)胚胎移植周期，胚胎滯留的總發(fā)生率為3.54%(65/1 834)。根據(jù)胚胎移植術(shù)中是否發(fā)生胚胎滯留分為兩組，即胚胎滯留組(n=65)和對(duì)照組(n=1 769)。

兩組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類(lèi)型、基礎(chǔ)FSH和不孕原因比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

因鮮胚移植周期數(shù)量較少，本研究?jī)H對(duì)比了兩組凍融胚胎移植周期不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的構(gòu)成比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的構(gòu)成比比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

二、兩組患者的妊娠結(jié)局比較

兩組間臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者凍融胚胎移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比較[n(%)]

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

三、移植管不同污染因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響

排除本研究中的2例困難移植患者，其余患者根據(jù)移植管不同污染因素分為4個(gè)亞組，即血液污染組、粘液污染組、渣污染組和未見(jiàn)異常組。

胚胎滯留組移植管被血液、粘液污染的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而未見(jiàn)異常的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

進(jìn)一步分析胚胎滯留的可能相關(guān)因素，如移植管被血液污染、粘液污染等對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胚胎移植管被血液污染的情況下，胚胎滯留組的臨床妊娠率顯著低于對(duì)照組(12.5% vs.44.58%，P<0.05)；在胚胎滯留組中，血液污染亞組的臨床妊娠率顯著低于粘液污染亞組和未見(jiàn)異常亞組(12.50% vs. 63.64%、54.55%，P<0.05)；在對(duì)照組中，血液污染亞組臨床妊娠率顯著低于粘液污染亞組(44.58% vs.55.88%，P<0.05)。各亞組間流產(chǎn)率和生化妊娠率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表5)。

表4 兩組患者移植管發(fā)生污染的占比情況比較[n(%)]

表5 各組不同污染因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響(%)

討 論

目前，輔助生殖技術(shù)有著較高的受精率和卵裂率，但種植率卻相對(duì)較低，造成這一差異的因素，包括子宮內(nèi)膜發(fā)育和胚胎發(fā)育的不同步、內(nèi)膜容受性降低、宮頸刺激引起的子宮收縮、困難移植、胚胎移植管內(nèi)胚胎的滯留等。胚胎移植后發(fā)生胚胎滯留并不常見(jiàn)，但在臨床上會(huì)引起患者和操作者的擔(dān)憂(yōu)，是否會(huì)對(duì)胚胎著床造成負(fù)面影響？大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留的發(fā)生率<3%，然而，有3項(xiàng)研究分別報(bào)道胚胎滯留的發(fā)生率為5%、7.5%和10%[2-4]。本研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留的發(fā)生率為3.54%，與以往研究結(jié)果一致。

關(guān)于胚胎滯留對(duì)妊娠結(jié)局的影響學(xué)者們也有不同的報(bào)道。有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留后胚胎種植率由20.3%下降至3.0%[3]。但目前多數(shù)研究提示，當(dāng)發(fā)生胚胎滯留時(shí)，立即進(jìn)行第2次移植對(duì)妊娠率無(wú)顯著影響[2，4-10]。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)胚胎移植指南[11]中提到，胚胎滯留移植管時(shí)，立即進(jìn)行移植不影響種植率、臨床妊娠率和自然流產(chǎn)率。與之相反，Xu等[12]通過(guò)一項(xiàng)配對(duì)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留組的種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于對(duì)照組，且異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，胚胎滯留組的臨床妊娠率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間種植率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。由于胚胎滯留總體的發(fā)生率較低，所以一般研究報(bào)道中納入的樣本量均較少。如Xu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，6 089個(gè)移植周期中胚胎滯留僅97次，此研究雖然采用了配對(duì)研究的方法，但樣本量少對(duì)研究結(jié)果的影響可能依然存在，故多中心更大樣本量的研究結(jié)果可能更具說(shuō)服力。

目前，仍然需要探討胚胎滯留的原因和可能的影響因素，以最大程度地避免胚胎滯留的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，移植醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、移植管裝載液體量的多少、胚胎移植管被血液和/或粘液污染可能會(huì)導(dǎo)致胚胎滯留的發(fā)生[13]。Xu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胚胎滯留與移植管表面或管內(nèi)存在粘液相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否發(fā)生胚胎滯留，血液污染對(duì)妊娠結(jié)局的負(fù)面影響更大，血液污染組的臨床妊娠率顯著低于粘液污染組(P<0.05)，這可能與移植管刺激宮頸管出血并導(dǎo)致子宮收縮有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮蠕動(dòng)波增加可能影響胚胎移植的妊娠率[14]。然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血液污染移植管并不是妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，“困難移植”是妊娠結(jié)局的陰性預(yù)測(cè)因子[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在移植管血液污染病例中，僅有個(gè)別為困難移植，胚胎移植操作過(guò)程中，困難移植也很少見(jiàn)，故困難移植是否會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局造成負(fù)面影響，仍需大樣本前瞻性研究來(lái)證實(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，任何時(shí)候均應(yīng)避免血液和粘液的污染。有充分的證據(jù)顯示，胚胎移植時(shí)移除宮頸粘液可提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，不吸出宮頸管粘液時(shí)胚胎的排出率為58%，而完全吸出粘液情況胚胎的排出率降低為23%[16]。但在臨床實(shí)踐中，宮頸管粘液清除的程度并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因操作醫(yī)生的習(xí)慣而異，多數(shù)醫(yī)生采用生理鹽水浸潤(rùn)的棉簽擦除的方法，所以多數(shù)移植周期并不能保證將宮頸管內(nèi)粘液完全清除。如果為了徹底擦除粘液而增加操作次數(shù)或抽吸粘液，是否會(huì)對(duì)宮頸造成更大的刺激，從而導(dǎo)致子宮收縮，對(duì)胚胎移植成功率造成影響也尚未知。

為了避免胚胎滯留的發(fā)生，臨床醫(yī)生還應(yīng)采取其他相應(yīng)對(duì)策，如對(duì)于有困難移植病史或高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以通過(guò)預(yù)移植了解宮頸管和宮腔走向，在正式移植前摸索和積累移植經(jīng)驗(yàn)。如果已發(fā)生胚胎滯留，可在沖洗或更換移植管后立即進(jìn)行第2次移植。Xu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，該中心胚胎滯留發(fā)生率(1.7%)低于多數(shù)已報(bào)道的發(fā)生率，推測(cè)其可能原因是在胚胎移植術(shù)中推注胚胎后，先旋轉(zhuǎn)移植管以接觸內(nèi)膜，再退出宮腔。該經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。

本研究還存在一定的局限性，雖然胚胎滯留組和對(duì)照組的一般資料比較無(wú)顯著差異，但本研究未做配對(duì)研究，不可避免地存在誤差和偏倚。此外，除了血液、粘液、渣等影響因素之外，還可能存在其他導(dǎo)致胚胎滯留的因素，本研究并未探討。

胚胎移植是IVF-ET技術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵步驟，發(fā)現(xiàn)、探討諸如胚胎滯留等移植相關(guān)問(wèn)題，并討論可能的改進(jìn)措施，對(duì)進(jìn)一步改善IVF-ET妊娠結(jié)局有著重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，血液污染胚胎移植管對(duì)胚胎移植妊娠結(jié)局有負(fù)面影響，應(yīng)采取相應(yīng)措施盡可能避免。