胃食管反流病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量及其影響因素分析

高紫云，嚴宇青，童天穎，寧立軍，洪 潔，王震華

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200001

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種胃內(nèi)容物反流進入食管導(dǎo)致黏膜破損并引發(fā)臨床癥狀的消化道疾病，主要臨床表現(xiàn)為胃灼熱和反流，還可發(fā)生胸痛、吞咽困難、咳嗽等癥狀，甚至并發(fā)食管炎、食道狹窄和Barrett 食管［1］。全球約有13.98%的人患有GERD，在西方國家更為常見；我國的患病率為4.16%，但近年來也呈上升趨勢［2］。GERD 的臨床管理影響患者的生活，并且大量消耗衛(wèi)生保健和社會資源。先前的研究估計，英國每年用于GERD 的開支約7.6 億英鎊［3］，而美國由于GERD 造成的醫(yī)療成本和間接損失約為100億美元［4］。長期的軀體癥狀與經(jīng)濟成本會給患者帶來心理負擔，進而影響患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（healthrelated quality of life，HRQoL）。有文獻報道，GERD 患者的HRQoL 受到損害［5］。因此，改善患者生活質(zhì)量應(yīng)該得到相應(yīng)的關(guān)注。歐洲五維健康量表（EuroQol 5-Dimensions Instrument with 5-Level Scale，EQ-5D-5L）是一個通用的評估生活質(zhì)量的衛(wèi)生經(jīng)濟學工具，可以用于比較患者和正常人群的生活質(zhì)量，進一步為臨床治療和經(jīng)濟評估提供建議［6］，廣泛應(yīng)用于評估各種疾病患者的HRQoL。但在中國，使用EQ-5D-5L量表來評估GERD的研究較少。本研究旨在用EQ-5D-5L 量表評估GERD 患者的HRQoL，并探究社會人口學和臨床指標如何影響HRQoL，以期在臨床上為干預(yù)或治療GERD提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心的橫斷面研究，以2019 年5 月至12 月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的108 例GERD 患者為研究對象。納入標準：①根據(jù)GERD 蒙特利爾共識［7］確診為GERD 的患者。②年齡≥18 歲。③能準確理解并填寫問卷及量表。排除標準：①有其他類似癥狀的疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃腸道惡性腫瘤、消化性潰瘍疾病、膽管疾病、嗜酸性食管炎、賁門失弛緩癥或其他上消化道動力障礙等。②不愿意參與此問卷調(diào)查者。

1.2 研究方法

制定統(tǒng)一、規(guī)范的調(diào)查問卷，在門診采用一對一面談方式，告知患者問卷收集的目的和過程。由調(diào)查員發(fā)放問卷與量表，由同意參與調(diào)查的患者填寫后現(xiàn)場回收。

1.2.1 EQ-5D-5L 量表 采用EQ-5D-5L 量表評估患者的HRQoL。EQ-5D-5L 量表的描述系統(tǒng)包括5 個維度：行動能力（MO）、自我照護能力（SC）、日?；顒幽芰Γ║A）、疼痛或不適（PD）及焦慮或抑郁（AD）。每個維度分為5個水平：沒有困難、輕微困難、中度困難、嚴重困難和極度困難。采用2017 年中國健康效用值積分體系計算患者的健康效用值［8］，總計3 125 種健康效用值，范圍在0～1 之間，0 表示死亡，1 表示完全健康。在本研究中，各水平得分在2～5分的表示有健康問題。

1.2.2 GERD-Q 量表 采用GERD-Q 自測量表評價GERD 臨床癥狀［9］，該量表診斷GERD 的敏感度為65%，特異度為71%。量表需要患者回顧前7 d 內(nèi)，出現(xiàn)以下6項癥狀的頻率：胸骨后燒灼感、反流、由于燒灼感和反流而難以獲得夜間睡眠、除了醫(yī)師告知服用的藥物外另服用藥物緩解燒灼感和/或反流、上腹部中央疼痛、惡心?？偡址秶?～18分，≥8分即可幫助診斷GERD。

1.2.3 食管炎分級 經(jīng)內(nèi)鏡檢查的患者，按照食管炎洛杉磯分級評估食管受損程度：A 級為可見<5 mm 的破損；B 級為可見>5 mm 的破損，但沒有融合性病變；C 級為黏膜破損有融合，但不超過食管周徑3/4；D 級為黏膜破損融合范圍超過食管周徑3/4［10］。

1.2.4 社會人口學及醫(yī)療項目問卷 社會人口學問卷內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否吸煙。醫(yī)療項目包括檢查、藥物及各自的醫(yī)療支出。檢查方式分為5種：B 超、胃鏡、CT、X 線及腸鏡。治療藥物有質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）類、促胃腸動力藥物、H2 受體阻滯劑（H2 receptor antagonists，H2RA）類、抗酸藥、調(diào)節(jié)腸菌藥及抗生素6 類。費用分為4 個等級：<500 元、≥500 元且<1 000 元、≥1 000 元且<2 000 元及≥2 000元。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用R（V 4.0.4）軟件進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計用于分析社會人口學、臨床特征、藥物及檢查種類和醫(yī)療支出。分類變量用頻率和百分比表示，連續(xù)性變量以±s表示。采用Fisher 精確概率檢驗比較亞組間在5 個維度中有健康問題的差異。采用單變量Tobit模型篩選與EQ-5D-5L 效用值相關(guān)的影響因素，設(shè)置P<0.25 為納入標準。進而采用普通最小二乘法（ordinary least squares，OLS）及Logistic 回歸模型分析納入的影響因素與HRQoL 之間的關(guān)系。在Logistic 回歸模型中，0 和1 分別表示<和≥EQ-5D-5L 效用值的均值（0.855）。此外，Akaike 信息標準（Akaike information criterion，AIC）用于估計模型的整體擬合度。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的社會人口學特征

本橫斷面研究有效納入108例GERD患者。其中男性42 例（38.89%），女性66 例（61.11%）；年齡區(qū)間為25～84歲，平均年齡為（59±13）歲；病程均值為5.03年。17例（15.74%） 患者有吸煙史，BMI≥24 的患者有30 例（27.78%）。根據(jù)食管炎洛杉磯分級，A 及A-B 級有86 例（79.63%），C 級有3 例（2.78%）。77 例（71.30%）患者GERD-Q 得分≥8 分。有104 例（96.30%）患者做過胃鏡檢查，有93 例（86.11%）患者服用PPI 類藥物。檢查和藥物治療的醫(yī)療支出<500 元占比高，分別是44.44%和65.74%（表1）。

表1 GERD患者人口學特征的描述性統(tǒng)計Tab 1 Descriptive statistics for demographic characteristics of patients with GERD

2.2 GERD患者EQ-5D-5L效用值

108 例患者的EQ-5D-5L 效用值均值為0.855±0.162，其中有74 例（68.52%）患者報告自己有疼痛或不適，有66 例（61.11%）患者有焦慮或抑郁。BMI<24、男性、不吸煙、內(nèi)鏡分級為C 級、GERD-Q 得分≥8 分、做過胃鏡檢查、使用PPI 類藥物和醫(yī)療支出高的患者具有更低的EQ-5D-5L效用值。在BMI（P=0.000）、性別（P=0.000）、內(nèi)鏡分級（P=0.000）、GERD-Q得分（P=0.049）、藥物及醫(yī)療支出（P=0.000）的亞組中，報告有健康問題的患者數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 GERD患者EQ-5D-5L效用值的描述性統(tǒng)計Tab 2 Descriptive statistics for EQ-5D-5L utility of patients with GERD

Continued Tab

2.3 GERD患者HRQoL的影響因素

經(jīng)過Tobit 單因素模型篩選，按照P<0.25 的標準，納入年齡、病程、檢查、GERD-Q 得分、藥物、檢查費用和治療費用作為進一步進行多元回歸的指標。在OLS 回歸模型中，GERD-Q 得分≥8 分對HRQoL 有負面影響（β=-0.065，P=0.029），而使用抗酸藥有積極作用（β=0.066，P=0.033）。藥物費用對HRQoL 有消極作用，分別為≥500且<1 000 元（β=-0.067，P=0.017）、≥1 000 且<2 000 元（β=-0.705，P=0.000）、≥2 000 元（β=-0.061，P=0.039）。而在Logistic回歸中，病程（OR=1.222，P=0.050）和使用抗酸藥（OR=10.808，P=0.044）與HRQoL 呈正相關(guān)。在這2種回歸中，AIC分別是-135.160和100.080（表3）。

表3 GERD患者HRQoL的OLS和Logistic回歸分析Tab 3 OLS and Logistic regression for HRQoL in GERD patients

3 討論

本研究納入的108 例GERD 患者的平均EQ-5D-5L 效用值為0.855±0.162，低于中國普通人口的EQ-5D-5L均值（0.957）［11］。這表明HRQoL 在GERD 患者中受損，與之前在中國華南地區(qū)的研究結(jié)果一致［12］。本研究結(jié)果顯示，BMI<24、男性、不吸煙者、內(nèi)鏡分級為C 級、GERD-Q得分≥8分、胃鏡檢查、使用PPI類藥物、醫(yī)療開支費用高的EQ-5D-5L 效用評分較低?；貧w模型表明，GERD-Q≥8 分、醫(yī)療開支大與HRQoL 呈負相關(guān)，而使用抗酸藥具有積極作用。

盡管本研究招募了較多臨床癥狀嚴重的患者（GERD-Q 得分≥8 分），但在各個維度中，沒有患者回答“極度困難”，表明在EQ-5D-5L 量表中報告極為嚴重者并不多。GERD-Q 得分<8 分的EQ-5D-5L 均值為0.926，GERD-Q 得分≥8 分者為0.827；此外，在所有EQ-5D-5L維度上，前者的HRQoL 優(yōu)于后者，說明疾病的癥狀與HRQoL 相關(guān)，嚴重的臨床表現(xiàn)給患者帶來了困擾。與此同時，GERD也給患者帶來了精神方面的負擔。一項研究表明，抑郁與癥狀嚴重程度及患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)［13］。本研究表明，疼痛或不適及焦慮或抑郁維度中，患者報告有健康問題的人數(shù)更多。由于GERD 是慢性復(fù)發(fā)性疾病，對于大多數(shù)患者而言，克服長期疾病引起的心理壓力是非常困難的。

在本研究中，更高的醫(yī)療支出使得EQ-5D-5L 效用值大大降低。本研究的醫(yī)療支出包括檢查及藥物治療的費用。GERD患者可能涉及多種藥物聯(lián)合使用，以對病情進行協(xié)同管理，包括PPI 類抑制藥、促胃腸動力藥、H2RA類抑酸藥、抗酸藥、調(diào)節(jié)腸菌藥和抗生素。藥物帶來了巨大的經(jīng)濟成本，因此藥物管理具有一定的經(jīng)濟學意義［14］。服用多種藥物的患者可能有更嚴重的疾病癥狀或有并發(fā)癥，經(jīng)濟問題和臨床癥狀可能會進一步加劇心理負擔，從而對患者的HRQoL 產(chǎn)生負面影響。因此，將更多的社會投資應(yīng)用于GERD是極有必要的。

既往研究表明，年齡>50歲、吸煙、肥胖患者更易發(fā)生GERD［15-16］。有文獻［17-18］報道吸煙是GERD 的獨立危險因素，戒煙可以改善GERD 患者的生活質(zhì)量。同時也有研究證明，年齡>65歲的老年GERD 患者，出現(xiàn)典型癥狀和健康狀況受損的情況更少［19］；而體質(zhì)量過輕（BMI<18.5）的患者有更嚴重的癥狀和更差的HRQoL［20］。在本研究中，年齡增長、BMI>24 和吸煙者對HRQoL 并無不利影響，說明人口學因素對HRQoL 的影響在不同的研究中仍有差異。

PPI 類藥物是改善GERD 癥狀和治療糜爛性食管炎最有效的藥物［21］。在本項研究中，使用PPI 類藥物的患者HRQoL 在藥物亞組中最低；可能是由于使用PPI 類藥物的人數(shù)最多，其中病情嚴重的比例較大。因此，生活方式的改善和藥物的聯(lián)合使用是有效緩解癥狀及改善生活質(zhì)量的有效方式［21］。

目前，針對我國GERD 患者生活質(zhì)量的研究較少。本研究使用EQ-5D-5L 量表評估GERD 患者的HRQoL，可以與其他評估HRQoL 量表得出的結(jié)果進行比較。HRQoL 降低和經(jīng)濟壓力表明GERD 給患者及其家庭帶來了較大的負擔，本研究可為決策者提供有用的信息，進而改進GERD患者的治療策略。

綜上所述，GERD 患者報告在疼痛/不適和焦慮/抑郁方面的健康狀況較差。EQ-5D-5L 效用值通常與患者的GERD-Q 得分、用藥及醫(yī)療開支有關(guān)。GERD-Q 得分≥8分、藥物費用高對HRQoL 產(chǎn)生不利影響，而使用抗酸藥對HRQoL有積極影響。因此，改善GERD患者的HRQoL至關(guān)重要，應(yīng)將其包括在常規(guī)臨床實踐中。本研究可為開發(fā)或完善GERD 患者的臨床干預(yù)措施提供有用的信息和證據(jù)。