隆突性皮膚纖維肉瘤多學(xué)科診治實(shí)施規(guī)范
——上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院專家共識(shí)（2020年版）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細(xì)胞腫瘤多學(xué)科精準(zhǔn)診療團(tuán)隊(duì)

（執(zhí)筆：陳 駿1*，孫 笛2*，饒婭敏3#，鄭海燕3，龔 霞4，徐 慧1#）

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院病理科，上海 200011；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院超聲科，上海 200011

隆突性皮膚纖維肉瘤 （dermatofibrosarcoma protuberance，DFSP）是一種起源于真皮或皮下組織的低度惡性軟組織肉瘤。DFSP 在任何年齡均可發(fā)病，以無(wú)痛性皮膚斑塊或結(jié)節(jié)為主要特征，皮損表現(xiàn)極易與增生性瘢痕、瘢痕疙瘩等混淆。由于其罕見(jiàn)性以及缺乏特異臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，很多醫(yī)師對(duì)其診斷、治療方式的認(rèn)知并不確切，臨床易造成漏診、誤診而延誤治療，誤診率可高達(dá)52%～87%；同時(shí)其局部的易復(fù)發(fā)性，導(dǎo)致治療效果不理想，損害患者身心利益［1］。傳統(tǒng)單一學(xué)科的診療模式已經(jīng)難以滿足患者及社會(huì)對(duì)疾病治療的預(yù)期。為解決上述諸多問(wèn)題，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細(xì)胞腫瘤多學(xué)科精準(zhǔn)診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）經(jīng)過(guò)多次討論及修訂，制定了本共識(shí)。

本共識(shí)包括了DFSP 的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪建議，以期從臨床角度為廣大醫(yī)師提供全面的DFSP 診療依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范開(kāi)展對(duì)DFSP 的診治工作，以造福廣大患者。

1 流行病學(xué)

DFSP 是皮膚肉瘤中最常見(jiàn)的類型之一。隨著分子診斷及影像學(xué)技術(shù)不斷提高，被診斷出的DFSP病例呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DFSP 年發(fā)病率從1996 年的0.8/100 萬(wàn)［1］上升至2016 年4.5/100 萬(wàn)［2］。以中國(guó)的人口基數(shù)計(jì)算，每年會(huì)有新增患者6 000余例。DFSP好發(fā)于25～45歲的中年人群，發(fā)病率女性高于男性，非洲裔美國(guó)人高于白人［1］。兒童病例約占所有DFSP 患者的6%［3］。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，實(shí)際發(fā)病年齡會(huì)更加年輕［4］。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）統(tǒng)計(jì)，DFSP 可以發(fā)生在身體任何部位，最好發(fā)于軀干（40%～50%），其次是四肢（30%～40%）、頭頸部（10%～15%）、會(huì)陰（1%）等［2］。根據(jù)顯微鏡下腫瘤細(xì)胞的成分和特點(diǎn)，DFSP 分為包括經(jīng)典型、纖維肉瘤型（fibrosarcomatous DFSP，DFSP-FS） 等在內(nèi)的10 種分型［5］。經(jīng)典型DFSP 占全部DFSP 患者的80%以上，轉(zhuǎn)變成DFSP-FS后會(huì)有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［1］。

有報(bào)道［6］顯示手術(shù)、燒傷甚至注射物瘢痕的部位上均可發(fā)生DFSP。部分學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷可能促進(jìn)了DFSP 的發(fā)生，但是目前仍有爭(zhēng)論，故臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)注意詳細(xì)了解患者病史，以做出準(zhǔn)確診斷。

2 DFSP的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

DFSP 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者主訴為皮下緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)，病史從數(shù)月到數(shù)年不等。病灶可呈現(xiàn)為藍(lán)紫色或棕褐色，與周圍皮膚分界不清。由于腫瘤大多源于真皮層并向皮下組織浸潤(rùn)［7］，故腫塊不易推動(dòng)。腫塊大小各異，從幾厘米到十幾厘米不等，少數(shù)長(zhǎng)期未治療的腫塊可生長(zhǎng)至幾十厘米。在疾病早期，多數(shù)腫塊體積較小并且僅局限在真皮層。隨著疾病進(jìn)展，腫瘤常進(jìn)入加速生長(zhǎng)期，此時(shí)瘤體生長(zhǎng)速度加快并向深層組織呈偽足樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯皮下組織、肌肉甚至骨骼，病灶表面易發(fā)生破潰并可產(chǎn)生局部壓迫癥狀。DFSP雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但極少發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。若腫塊生長(zhǎng)迅速，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肉瘤樣改變。應(yīng)注意萎縮型DFSP臨床表現(xiàn)與其他亞型不同，其表現(xiàn)為萎縮樣或凹陷性斑塊，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形狀，顏色為棕褐色或紅偏黑紫色。由于DFSP 缺乏特異的表現(xiàn)，早期在臨床上極易誤診為瘢痕、皮脂腺囊腫、皮膚纖維瘤等疾病，此時(shí)則需要根據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診。

2.2 超聲學(xué)診斷

DFSP 通常位于真皮和皮下軟組織內(nèi)，表現(xiàn)為皮下的卵圓形外生性結(jié)節(jié)，基部較寬，不同程度地隆起于皮膚表面；病灶質(zhì)地硬，加壓無(wú)變形，可為圓形、橢圓形、不規(guī)則形或分葉狀，呈水平方向生長(zhǎng)；多表現(xiàn)為不均勻低回聲，邊界清或不清，病變多侵犯脂肪組織，可見(jiàn)指突狀低回聲伸入高回聲脂肪內(nèi)，呈不規(guī)則條帶狀高回聲與低回聲相間隔。三維超聲有助于判斷DFSP指突狀低回聲的范圍。

DFSP 侵襲周邊組織，尤其是深部組織，侵襲程度不同，可有不同的超聲表現(xiàn)，主要分4 種類型。1 型：長(zhǎng)橢圓形；此型輕微浸潤(rùn)深部軟組織層，未向深部軟組織形成指突，深部回聲稍增強(qiáng)；約占10%。2 型：向深部軟組織形成指突，指突周邊無(wú)高回聲區(qū)，僅伴有深部回聲增強(qiáng)；約占20%。3型：向深部軟組織形成指突，指突周邊軟組織呈高回聲表現(xiàn)，又稱“水母征”；最常見(jiàn)，約占53%。4 型：混合回聲型；以低回聲和高回聲混雜為主，無(wú)明顯指突。

彩色多普勒超聲顯像（color doppler flow imaging，CDFI）多表現(xiàn)為較豐富的血流。DFSP 可表現(xiàn)為內(nèi)部彌漫、混雜分布的豐富血流信號(hào)，部分也可僅于邊緣區(qū)域探及血流信號(hào)，中心區(qū)域則缺乏血供。

在超聲造影上，表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，增強(qiáng)較為均勻；造影后病灶體積增大，邊界欠清；造影晚期則緩慢消退，呈高增強(qiáng)。術(shù)前行三維超聲及超聲造影有助于判斷DFSP的實(shí)際大小，以便完整將其切除，減少或避免出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的概率。

2.3 影像學(xué)診斷

X線平片由于重疊效應(yīng)和低密度分辨率，對(duì)軟組織腫瘤定性作用不明顯、定位較模糊，可見(jiàn)隆起于皮膚表面、無(wú)鈣化及骨骼受累的軟組織腫塊。CT 成像具有較高的密度分辨率和空間分辨率，可以顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍。在CT圖像上，皮膚DFSP的密度與肌肉密度相當(dāng)或稍低于肌肉密度，無(wú)鈣化灶；CT 增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻中等強(qiáng)化，呈多結(jié)節(jié)征。CT 冠狀面、矢狀面、多平面重建能夠直觀顯示DFSP 向皮膚隆突性生長(zhǎng)，懸吊于皮膚外；其被稱為懸吊征，被認(rèn)為是具有較高特異性的征象［8］。此外，盡管DFSP 極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者胸部CT 檢查可顯示患者是否經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺部。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）軟組織分辨率較高，是診斷軟組織腫瘤的最佳影像學(xué)方法，能夠更清楚地顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍及腫瘤與周圍組織的關(guān)系。MRI上可見(jiàn)腫瘤位于皮膚及皮下脂肪組織內(nèi)，呈單個(gè)或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，向皮膚外隆起，通常腫瘤邊緣不明確。DFSP 在影像學(xué)檢查中?？梢?jiàn)病灶相鄰皮膚或病灶相鄰筋膜增厚，其被稱為皮膚尾征和筋膜尾征［9］。在T1WI 序列上，與肌肉相比，腫瘤呈均勻、等信號(hào)或輕度高信號(hào)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可呈高、低、混雜密度的腫塊，可有瘤內(nèi)出血、黏液變和壞死；在T2WI序列上，與脂肪相比，多表現(xiàn)為高信號(hào)或等信號(hào)，高信號(hào)考慮為瘤內(nèi)黏液變或壞死，稍短T2 信號(hào)考慮為纖維組織，低信號(hào)高度提示腫瘤為纖維組織來(lái)源；在STIR 序列上表現(xiàn)為高信號(hào)；DWI 序列呈等信號(hào)或高信號(hào)；增強(qiáng)掃描多呈不均勻明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)斑片狀低信號(hào)，考慮為腫瘤間質(zhì)內(nèi)膠原纖維或致密結(jié)締組織［10-11］。

增強(qiáng)CT三維重建結(jié)合增強(qiáng)MRI成像可充分顯示腫瘤部位、形態(tài)、大小以及腫瘤侵犯周圍組織的范圍和程度，特別是腫瘤侵犯橫紋肌、神經(jīng)和血管的程度，這對(duì)腫瘤診斷與手術(shù)規(guī)劃具有重要參考意義。CT-MRI的三維可視化重建能夠幫助醫(yī)師更加直觀、精確地確定腫瘤大小、深度及位置關(guān)系，使手術(shù)更加精準(zhǔn)安全，大大降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率［12］。此外，CT、MRI增強(qiáng)掃描可明顯提高對(duì)隱匿性病灶的檢出率，對(duì)復(fù)發(fā)病例具有重要意義［13］。對(duì)于術(shù)后需要接受放射治療或化學(xué)治療的患者，CT、MRI 可進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)、療效評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃［14］。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描術(shù)（positron emission tomography，PET） 與CT/MRI 聯(lián)用的PET/CT 或PET/MRI 可評(píng)估病變是否復(fù)發(fā)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)軟組織腫瘤的識(shí)別靈敏度高、準(zhǔn)確度好，可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者的微小腫瘤病灶，具有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的價(jià)值。有研究［15］描述了DFSP的PET-CT表現(xiàn)，包括軀干和頭部皮膚輕度攝取，或在肺、腹膜后或肌肉轉(zhuǎn)移部位更明顯的攝取。 研究［16］表明， 采用氟代脫氧葡萄糖（18Ffludeoxyglucose，18F-FDG） 的PET/MRI 可顯示DFSP 纖維肉瘤轉(zhuǎn)化， 表現(xiàn)為腫瘤部位標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）顯著增加。

血管造影可顯示腫瘤血供及瘤內(nèi)出血情況。當(dāng)腫瘤具有粗大的供血?jiǎng)用}，在增強(qiáng)期明顯強(qiáng)化，表明腫瘤富含血管。當(dāng)腫瘤內(nèi)在T2WI序列上高信號(hào)內(nèi)的低信號(hào)與腫瘤內(nèi)斑點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化相對(duì)應(yīng)時(shí)，表明存在瘤內(nèi)出血［17］。

不同醫(yī)院影像科的設(shè)備條件和醫(yī)師水平存在明顯差異，即使采用同一種檢查方法，不同的醫(yī)院獲得的結(jié)果也可能有所不同。主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院的設(shè)備條件和影像科醫(yī)師的診斷水平，以及檢測(cè)方法的靈敏度，綜合評(píng)估和選擇最合適的檢查方法。

2.4 病理學(xué)及分子診斷

2.4.1 組織病理學(xué) DFSP是發(fā)生在真皮淺表部、局部侵襲性纖維母細(xì)胞性腫瘤，細(xì)胞豐富并呈席紋狀排列。腫瘤中1 型膠原a1 鏈基因（collagen type 1-α 1，COL1A1）與血小板源性生長(zhǎng)因子b（platelet-derived growth factor β，PDGFB）形成COL1A1-PDGFB融合基因或相關(guān)融合蛋白。其組織學(xué)亞型包括較常見(jiàn)的經(jīng)典型、色素型（又稱為Bednar 瘤）、黏液型、萎縮型/斑片型、硬化型、纖維肉瘤樣型，以及少見(jiàn)的顆粒細(xì)胞型、肌樣分化型、巨細(xì)胞型、巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤型等［1，5］。

（1）經(jīng)典型DFSP 該亞型通常表皮不受影響，腫瘤在真皮和皮下組織彌漫性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)皮下脂肪形成典型的蜂窩狀外觀。腫瘤細(xì)胞呈單一梭形，細(xì)胞核肥胖或呈拉長(zhǎng)的波浪狀，可排列成席紋狀、漩渦狀或車輪狀。細(xì)胞異型性小，有絲分裂活性低，核分裂象少見(jiàn)。腫瘤的表淺部分細(xì)胞較少，這對(duì)活檢標(biāo)本的鑒別診斷形成相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。極少數(shù)病例表現(xiàn)為皮下腫塊伴深部軟組織浸潤(rùn)。罕見(jiàn)病例可能表現(xiàn)為血管顯著增生、顆粒細(xì)胞改變、核柵欄形成和Verocay小體形成。

（2）色素型DFSP 該亞型表現(xiàn)為腫瘤中出現(xiàn)數(shù)量不等的色素型樹突狀黑素細(xì)胞。其鑒別診斷包括纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、黑色素瘤和細(xì)胞性藍(lán)痣。

（3）黏液型DFSP 該亞型罕見(jiàn)，腫瘤出現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)狀黏液樣間質(zhì)（>50%），伴有多量增生的血管，血管壁可輕微纖維化，腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，可與其他黏液樣間葉腫瘤相似。其鑒別診斷包括梭形細(xì)胞脂肪瘤、黏液纖維肉瘤等。

（4）萎縮型DFSP 該亞型罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為扁平、斑塊樣生長(zhǎng)，組織學(xué)上除了經(jīng)典型生長(zhǎng)模式外，腫瘤細(xì)胞還可排列成平行或水平方向束狀結(jié)構(gòu)［18］。其鑒別診斷包括多種皮膚梭形細(xì)胞腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤、良性斑塊樣細(xì)胞表面分化抗原34 （cluster of differentiation 34，CD34）陽(yáng)性真皮纖維瘤、硬化型纖維瘤等。

（5）硬化型DFSP 除了經(jīng)典的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，至少50%的腫瘤出現(xiàn)了少細(xì)胞或低細(xì)胞膠原化區(qū)。該病變可誤診為其他良性硬化性病變和間葉性腫瘤，如硬化性上皮樣纖維肉瘤、硬化性或促纖維增生性平滑肌肉瘤、黑色素瘤等。

（6）纖維肉瘤型DFSP 該亞型占所有病例的10%～15%，可為原發(fā)性，也可為經(jīng)典型DFSP 局部復(fù)發(fā)。組織學(xué)上腫瘤失去經(jīng)典型生長(zhǎng)模式，常呈結(jié)節(jié)狀、束狀、人字形生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞異型性和增殖活性增加，生物侵襲性增加，從而獲得轉(zhuǎn)移潛能。該亞型可能模仿其他梭形細(xì)胞肉瘤，如惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤等。

2.4.2 免疫組織化學(xué)及分子病理學(xué) 92%～100%病例腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34［19］。但在約半數(shù)病例中DFSP-FS表達(dá)缺失，少數(shù)病例可表達(dá)上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）。結(jié)蛋白（desmin）、中樞神經(jīng)特異性蛋白S100、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）和細(xì)胞表面分化抗原117 （cluster of differentiation 117，CD117）陰性。色素型DFSP樹突狀細(xì)胞表達(dá)S100和性別決定區(qū)盒基因10 （sex determining region Y-boxes 10，SOX10），具有肌樣分化型的結(jié)節(jié)，肌束中腫瘤細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscles actin，SMA）可彌漫陽(yáng)性。95%以上的病例出現(xiàn)特征染色體易位t （17；22）（q21；q13），產(chǎn)生COL1A1-PDGFB融合基因，可通過(guò)反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)。該融合基因的出現(xiàn)有助于組織學(xué)上具有挑戰(zhàn)性的病例和完全由纖維肉瘤型組成的腫瘤的診斷。約2%的病例無(wú)COL1A1-PDGFB融合，表現(xiàn)為PDGFD等替代融合。

3 分期評(píng)估

目前尚未有關(guān)于DFSP 的國(guó)際通用分期標(biāo)準(zhǔn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細(xì)胞腫瘤MDT采用的是基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識(shí)指南改進(jìn)后的分期標(biāo)準(zhǔn)［1，20-21］。具體如表1所示。

表1 基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識(shí)指南改進(jìn)的分期標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Improved staging standards based on European multi-disciplinary consensus guidelines of DFSP

4 DFSP的治療

4.1 外科治療

對(duì)于任何分期的DFSP，外科手術(shù)都是基礎(chǔ)治療方式。近年來(lái)，隨著靶向治療、放射治療等多種治療方式的不斷發(fā)展，對(duì)DFSP患者的術(shù)前評(píng)估應(yīng)更加全面。建議在術(shù)前綜合考慮病灶的大小、部位、浸潤(rùn)范圍以及是否存在重要器官的轉(zhuǎn)移；同時(shí)兼顧患者手術(shù)的主觀意愿、全身狀態(tài)以及治療的反應(yīng)。

手術(shù)方式的選擇一直是外科治療關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)階段外科手術(shù)方式主要包括局部擴(kuò)大切除（wide local excision， WLE） 和 Mohs 顯微描記手術(shù) （Mohs micrographic surgery，MMS）?？紤]到DFSP 局部浸潤(rùn)的特點(diǎn)，很難在術(shù)前精準(zhǔn)地確定腫瘤浸潤(rùn)的范圍。如果單純地局部切除，術(shù)后難免復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者建議，瘤體周圍擴(kuò)大3～5 cm 切除，也能將腫瘤徹底切除。但這不免損傷過(guò)多的正常組織，尤其在頭面部，過(guò)多地?cái)U(kuò)大切除范圍會(huì)累及周圍的重要器官，對(duì)繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)造成極大的困擾。因此，MMS 的優(yōu)勢(shì)突出。該術(shù)式能更加徹底地切除瘤體，通過(guò)快速石蠟制片病理檢查，明確瘤體四周各組織面是否有腫瘤細(xì)胞的殘留；如有殘留，可在相應(yīng)范圍繼續(xù)切除瘤體，直至各組織面腫瘤Mohs 切緣陰性，這樣能最大程度地保留正常組織。有研究［22］報(bào)道MMS 的DFSP 復(fù)發(fā)率僅為3%，而WLE 的切除復(fù)發(fā)率超過(guò)30%。

傳統(tǒng)的MMS 不利于觀察DFSP 腫瘤細(xì)胞，主要由于腫瘤組織較大，冰凍包埋制片會(huì)大幅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤細(xì)胞常浸潤(rùn)脂肪組織，冰凍制片不完整，容易造成假陰性結(jié)果。因此我們主張采用改良的慢MMS 進(jìn)行切除。為了減少住院周期，術(shù)前多種影像學(xué)手段的檢查尤為重要。在B 超、CT、MRI 檢查的指導(dǎo)下，判斷腫瘤大小和侵襲范圍，在腫瘤邊緣定位下旁開(kāi)1 cm進(jìn)行切除，一期繼發(fā)創(chuàng)面暫不關(guān)閉。待獲得DFSP腫瘤組織進(jìn)行石蠟包埋的Mohs 切緣病理檢查結(jié)果后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)；如Mohs 切緣仍有DFSP 腫瘤細(xì)胞殘留，可再進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的病灶組織切除直至Mohs 切緣陰性。相對(duì)于傳統(tǒng)MMS 方案，慢MMS 更為精準(zhǔn)、安全、有效。

4.2 靶向治療

甲磺酸伊馬替尼（imatnib mesylate，IM）作為一種酪氨酸激酶抑制劑，可以有效阻斷血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）調(diào)控的下游信號(hào)通路，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的效果。靶向治療主要適應(yīng)證包括：①腫瘤過(guò)大或浸潤(rùn)過(guò)深難以切除。②轉(zhuǎn)移性腫瘤。③腫瘤位于特殊部位，切除對(duì)患者生活質(zhì)量影響大。④用作新輔助治療。

國(guó)外一項(xiàng)多中心研究［23］使用IM 作為新輔助治療方案，發(fā)現(xiàn)57%的患者腫瘤縮小。該研究表明DFSP由于染色體易位t（17；22）（q22；q13）導(dǎo)致血小板源性生長(zhǎng)因子受體b （platelet-derived growth factor receptor β，PDGFRB）過(guò)度表達(dá)；具備該遺傳學(xué)改變的患者對(duì)IM 治療敏感，而不具備該遺傳學(xué)改變的患者對(duì)IM 不敏感；成人DFSP 患者IM 治療的推薦劑量是400 mg/d，病情需要時(shí)劑量可升至800 mg/d。國(guó)際上普遍認(rèn)為中等劑量IM（400～600 mg/d）與大劑量IM（800 mg/d）效果相當(dāng)，但患者耐受性更好；400 mg/d 的較低劑量IM 的臨床試驗(yàn)有效率同樣約為50%［21］。故我們大多使用至少持續(xù)6 周的中等劑量IM方案。

IM 治療第一個(gè)月宜每周查一次全血象，第二個(gè)月每2 周查血一次，以后則視需要而定（如每2～3 個(gè)月一次）。若發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞或血小板減少，應(yīng)調(diào)整劑量。應(yīng)用劑量800 mg/d 過(guò)程中，當(dāng)中性粒細(xì)胞<1.0×109/L 和/或血小板<50×109/L 時(shí)應(yīng)停藥；在中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L 和血小板≥75×109/L 時(shí)應(yīng)恢復(fù)用藥，重新治療劑量為600 mg/d。如果再次出現(xiàn)危急數(shù)值（中性粒細(xì)胞<1.0×109/L 和/或血小板<50×109/L），重新治療劑量應(yīng)減少至400 mg/d。

約有10%的患者IM治療效果不佳或產(chǎn)生耐藥［24］，此時(shí)可以嘗試使用二線藥物舒尼替尼或帕佐帕尼進(jìn)行治療［21］。應(yīng)注意的是，即使IM治療長(zhǎng)期有效的患者，也推薦盡早手術(shù)移除病灶，并行組織學(xué)檢測(cè)確認(rèn)治療效果，防止復(fù)發(fā)。

4.3 放射治療

DFSP 是放射反應(yīng)性腫瘤，輔助放射治療能有效控制腫瘤生長(zhǎng)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［1］。目前DFSP放射治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要治療手段還是以外科手術(shù)為主，放射治療只在少數(shù)情況下用作輔助治療。其主要適用于無(wú)法切除以及術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣有殘留病灶的患者。

放射治療范圍應(yīng)包括腫瘤以及腫瘤邊緣3～5 cm范圍，頭頸頜面部按解剖部位及容易侵及方向適當(dāng)外放，推薦每周進(jìn)行5次放射治療，每次2 Gy，總劑量60～70 Gy［20］。由于DFSP 容易復(fù)發(fā)，手術(shù)切緣不足的患者、Mohs 切緣陽(yáng)性患者或頭面部需要外形容貌或功能保留的患者需要術(shù)后輔助放射治療。需要注意的是，Mohs 切緣陰性患者，不應(yīng)為預(yù)防復(fù)發(fā)而貿(mào)然使用放射治療輔助手段，以減少術(shù)后放射治療引起的不良反應(yīng)。

4.4 治療的選擇

針對(duì)患者DFSP 的不同部位、分期、亞型以及不同需求，可以進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化的復(fù)合治療組合（圖1）。

圖1 不同DFSP亞型的治療策略Fig 1 Treatment strategies for different DFSP subtypes

局部原發(fā)的Ⅰ期、Ⅱ期DFSP 或者復(fù)發(fā)的Ⅰ期、ⅡA期DFSP，可以單純進(jìn)行外科Mohs 切除，Mohs 切緣陰性可直接進(jìn)入隨訪流程；如果某些部位Mohs 切緣陽(yáng)性，但進(jìn)一步切除會(huì)造成明顯的器官缺損，影響功能及生活質(zhì)量，可在術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行放射治療。如果DFSP 的分型是纖維肉瘤型等高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的亞型，則在術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的生物靶向治療。

局部原發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期DFSP 或者復(fù)發(fā)的ⅡB 期、Ⅲ期、Ⅳ期DFSP，局部Mohs切緣陰性，也需要進(jìn)行3～9個(gè)月的生物靶向治療；如果Mohs 切緣陽(yáng)性，則在術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行放射治療，并且進(jìn)行9個(gè)月的生物靶向治療。

由于患者體質(zhì)不耐受或者手術(shù)后存在生命風(fēng)險(xiǎn)的高危DFSP，可以先進(jìn)行3～6 個(gè)月的生物靶向治療，縮小腫瘤體積后創(chuàng)造手術(shù)條件。

5 隨訪

考慮到DFSP 的局部極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。我們參考國(guó)外指南，建議隨訪10 年，前5年至少每半年隨訪1次，5年后至少每年隨訪1次［20］。隨訪應(yīng)包括對(duì)局部瘢痕恢復(fù)的評(píng)估、腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的評(píng)估等。隨訪期間可對(duì)瘢痕進(jìn)行注射瘢痕軟化針、外用硅酮凝膠、壓迫治療、點(diǎn)陣激光治療、脈沖染料激光治療等處理。前5年每年應(yīng)進(jìn)行至少1次的局部MRI及前哨淋巴結(jié)的超聲檢查。有條件的單位，可以進(jìn)行術(shù)區(qū)聲諾維（SonoVue）增強(qiáng)超聲檢查，以提高早期腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后瘢痕的鑒別能力。對(duì)于DFSP-FS 以及轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)性腫瘤，應(yīng)適度增加隨訪頻率。同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者心理狀態(tài)，建立完善的患者健康檔案，保證患者生活質(zhì)量。