多模式鎮(zhèn)痛對膽囊切除術(shù)病人心理負(fù)擔(dān)與睡眠質(zhì)量的影響

劉皓昕 ，寧松毅

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床常見的膽囊結(jié)石或膽囊息肉等疾病的治療方式，其具有創(chuàng)傷小、安全及操作簡單等特點，可有效縮短病人住院和恢復(fù)時間，改善預(yù)后[1]。膽囊結(jié)石或膽囊息肉是臨床常見的膽囊疾病，其治療手段均能有良好的療效。但因病人專業(yè)知識有限，對未知的疾病、治療方式及設(shè)備會產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，同時手術(shù)易引發(fā)生理刺激反應(yīng)，不僅影響病人心理狀態(tài)，還可降低病人免疫功能，延緩術(shù)后恢復(fù)[2-3]。據(jù)不完全統(tǒng)計，約六成病人術(shù)后疼痛管理不到位，不僅影響病人治療積極性，而且持續(xù)疼痛感會興奮交感神經(jīng)，加重病人煩躁、抑郁等負(fù)面情緒[4-5]。而多模式疼痛干預(yù)模式是一種新型的疼痛管理護(hù)理模式，其可通過視頻、思維導(dǎo)圖、小冊子等形式對疼痛管理相關(guān)知識進(jìn)行宣教，并利用既往文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗有針對性地給予病人術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛措施[6]，同時輔以音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法[7]。目前多模式疼痛干預(yù)已應(yīng)用于臨床護(hù)理工作[8]，但其具體對膽囊切除術(shù)病人心理負(fù)擔(dān)及睡眠質(zhì)量的影響研究相對較少，因而本文通過探討多模式疼痛干預(yù)對行膽囊切除術(shù)病人心理負(fù)擔(dān)與睡眠質(zhì)量的影響，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的220例行LC術(shù)病人，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分成觀察組和對照組，各110例。對照組病人給予常規(guī)疼痛護(hù)理模式，而觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上輔以多模式疼痛干預(yù)。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、膽囊疾病類型及文化程度等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其臨床資料具有可比性。病人一般資料見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例一般資料比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）所有病人均符合膽囊結(jié)石或膽囊息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均能適用并耐受LC術(shù)；（3）病人文化程度小學(xué)以上，能正常溝通，并獨立完成相關(guān)量表；（4）首次行LC術(shù)，且無凝血功能障礙者；（5）病人及近親屬知情且同意參加本研究方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并患有心、肺、肝臟、腎臟等重要器官器質(zhì)性疾病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）認(rèn)知功能存在損害者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法對照組病人給予常規(guī)疼痛護(hù)理模式，應(yīng)用視頻、宣傳手冊及卡片等形式對LC術(shù)病人進(jìn)行疼痛知識健康宣教，重點講解疼痛產(chǎn)生由來、危害及控制方法以提高病人對疼痛管理的認(rèn)知度和重視度；術(shù)前1 d強(qiáng)調(diào)麻醉必要性和有效性。麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚 3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.15 μg·kg-1·min-1，七氟烷 1%～2%，維持病人 BIS 值 40～60。術(shù)后根據(jù)病人視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）情況，若VAS評分≥4分，給予靜脈注射曲馬朵1 mg/kg[9]，根據(jù)病人意愿和疼痛程度選擇使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵。針對有負(fù)面情緒病人適當(dāng)了解原因，并對癥疏導(dǎo)病人不良情緒。

觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上輔以多模式疼痛護(hù)理干預(yù)。首先由護(hù)士長牽頭成立多模式護(hù)理干預(yù)小組，小組成員包括1名麻醉醫(yī)生、1名手術(shù)醫(yī)生、1名心理咨詢師及6名高年資護(hù)理人員，由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)并考核多模式疼痛干預(yù)相關(guān)知識，內(nèi)容包括如何正確使用VAS評分量表、鎮(zhèn)痛措施及疼痛管理思維等。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)全面評估病人病情，通過循證思維和既往臨床經(jīng)驗，與麻醉醫(yī)師聯(lián)合共同制定疼痛管理方案，方案內(nèi)容包括超前鎮(zhèn)痛、自控式鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛并發(fā)癥處理等。心理咨詢師結(jié)合既往手術(shù)病人情緒變化，觀察病人心理狀況，并給予個性化針對性心理干預(yù)方式。干預(yù)前，護(hù)理人員對疼痛程度、睡眠質(zhì)量及心理負(fù)擔(dān)等量表內(nèi)容進(jìn)行宣教，并指導(dǎo)病人填寫，但不得有傾向性語言誤導(dǎo)或暗示病人，在病人填寫后立即檢查問卷質(zhì)量，針對有漏項、錯選等問卷需及時返回重新填寫，保證問卷內(nèi)容的可靠性。高年資護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)具體實施多模式疼痛干預(yù)措施，并實時向主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師匯報異常狀況，跟進(jìn)病人疼痛程度。具體措施：（1）根據(jù)病人年齡、文化程度及理解程度，給予視頻、思維導(dǎo)圖、宣傳手冊及演示文稿等形式的知識宣教方式，宣教內(nèi)容包括膽囊疾病知識、手術(shù)流程及形式、疼痛管理重要性、常見鎮(zhèn)痛方法、VAS量表評分法及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練重要性。宣教完成后，在病人術(shù)前1 d進(jìn)行考察，對不了解不熟悉的病人根據(jù)反饋進(jìn)行二次宣教，保證宣教效果。（2）術(shù)前應(yīng)用成功LC術(shù)案例樹立病人治療信心，邀請同一病區(qū)內(nèi)手術(shù)方式相同或相近術(shù)后病人現(xiàn)身說法，以消除圍麻醉期病人對手術(shù)的恐懼，緩解其術(shù)前焦慮。術(shù)前15 min靜脈滴注50 mg氟比洛芬酯行超前鎮(zhèn)痛[10]。術(shù)中麻醉誘導(dǎo)和維持參考對照組方法，病人蘇醒后，根據(jù)病人自評疼痛評分，若VAS評分≤3分，給予音樂療法、穴位按摩及深呼吸療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法：①音樂療法：術(shù)前評估病人音樂喜好，由病人自行從音樂媒體庫中選擇喜歡的音樂創(chuàng)建曲目單，并將其存放于病人自備的手機(jī)中作為干預(yù)曲目。術(shù)后指導(dǎo)協(xié)助病人戴上耳機(jī)，囑病人輕輕閉上雙眼傾聽音樂，自行調(diào)整聲音大小，感覺舒適為宜，每次傾聽時間為 15～30 min[11]；②穴位按摩：按摩心俞和間使穴5～10 min，酸脹度以病人能耐受為限，能寬胸解郁，理氣止痛，緩解病人焦慮情緒[12]；③深呼吸療法：指導(dǎo)病人經(jīng)鼻緩慢吸氣5～10 s，使整個肺充滿空氣，最大限度地擴(kuò)張整個胸腔，然后屏住呼吸5～10 s，逐漸呼出氣體，盡量徹底排盡肺內(nèi)氣體[13]；若VAS評分范圍在4～6分，則應(yīng)用上述非藥物鎮(zhèn)痛方法和指導(dǎo)病人按壓自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵共同控制疼痛；若VAS評分≥7分，護(hù)理人員需聯(lián)合麻醉醫(yī)師和主治醫(yī)師找尋疼痛根源，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，曲馬多[14]、鹽酸哌替啶或口服止痛藥物，同時心理咨詢師需制定相應(yīng)心理干預(yù)方案，消除病人焦慮、抑郁情緒。兩組病人干預(yù)時間均持續(xù)至術(shù)后72 h，干預(yù)結(jié)束后，研究者和護(hù)理人員在感謝病人及其家屬配合的同時發(fā)放干預(yù)后問卷，增加病人滿意度內(nèi)容，護(hù)理人員為病人答疑解惑，并確保病人填寫內(nèi)容的獨立性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組病人首次排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間、下床活動及住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.3.2 疼痛程度 應(yīng)用VAS[15]評估兩組病人疼痛程度，滿分為10分，分值越高，提示病人疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[16]評估兩組病人睡眠質(zhì)量，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及白天嗜睡等7個維度，每個維度滿分3分，共21分，分值越高，說明病人睡眠質(zhì)量越差。Cronbach’s α系數(shù)為0.796，信效度較高。

1.3.4 并發(fā)癥 護(hù)理人員記錄并比較兩組病人術(shù)后尿潴留、切口感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8 h內(nèi)未能排尿且膀胱內(nèi)尿液體積超過600 mL，或病人可自行排尿但膀胱內(nèi)殘留尿量超過100 mL[17]；切口感染：切口感染參照《醫(yī)生感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[18]，出現(xiàn)紅腫、硬塊、積液甚至化膿等而需要切開引流的現(xiàn)象時可判斷為切口感染；下肢深靜脈血栓：病人下肢腫脹疼痛，小腿處有顯著壓痛；患肢皮膚呈現(xiàn)暗紅色，且體溫升高[19]。

1.3.5 心理負(fù)擔(dān) 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）綜合評估兩組病人的心理負(fù)擔(dān)狀況[20-21]，二者分值越高，則表明病人焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)越大。HAMD量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.741，HAMA 量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.768，信效度較高。

1.3.6 病人滿意程度 于干預(yù)后應(yīng)用我院自行設(shè)計護(hù)理滿意度量表評估統(tǒng)計兩組病人護(hù)理質(zhì)量滿意程度，滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法利用IBM-SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，并發(fā)癥及護(hù)理滿意度等計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗；圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)、睡眠質(zhì)量、疼痛程度、心理負(fù)擔(dān)等計量資料以±s表示。排氣時間、進(jìn)食時間、排便時間、下床活動及住院時間在觀察組與對照組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，VAS評分、PSQI評分、心理負(fù)擔(dān)評分在觀察組與對照組的比較及不同術(shù)后時間的比較采用重復(fù)測量方差分析；P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較干預(yù)期間，觀察組病人在進(jìn)食時間、排便時間、下床活動及住院天數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)值均明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例圍術(shù)期指標(biāo)對比/±s

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例圍術(shù)期指標(biāo)對比/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)110排氣時間/h 19.28±3.91進(jìn)食時間/h 8.25±1.72排便時間/h 43.21±8.32下床活動/h 6.55±1.03住院時間/d 4.50±1.05 11018.19±4.24 1.98 0.049 7.74±2.02 2.02 0.045 40.89±7.91 2.12 0.035 6.05±2.11 2.23 0.027 4.03±1.21 3.08 0.002

2.2 兩組疼痛程度比較兩組重復(fù)測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人VAS評分在術(shù)后12、24及72 h均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

表3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110術(shù)后72 h 5.49±0.87 4.38±0.91術(shù)后24 h 6.14±1.03 5.01±0.97術(shù)后12 h 7.39±1.01 6.58±1.25 99.66，0.000 21.85，0.000 20.09，0.000

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較兩組重復(fù)測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人PSQI評分在術(shù)前1 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組病人PSQI評分在術(shù)后12、24和72 h均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分比較/（分，±s）

表4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110術(shù)前1 d 17.99±1.89 18.08±2.09術(shù)后12 h 18.02±4.02 15.81±3.43 77.98，0.000 32.19，0.000 19.88，0.000術(shù)后24 h 17.05±3.01 13.45±2.89術(shù)后72 h 15.79±2.83 10.64±2.32

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較干預(yù)期間，兩組病人均出現(xiàn)尿潴留和切口感染等并發(fā)癥，其中觀察組病人發(fā)生1例尿潴留，3例切口感染；對照組病人出現(xiàn)2例尿潴留，2例切口感染。

2.5 兩組心理負(fù)擔(dān)比較兩組重復(fù)測量資料時間點間、組間、時間×組間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；事后多重比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)前1 d焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組病人在術(shù)后12、24及72 h焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后心理負(fù)擔(dān)評分比較/（分，±s）

表5 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例術(shù)后心理負(fù)擔(dān)評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)110 110焦慮評分抑郁評分術(shù)前1 d 67.32±10.82 66.60±10.09術(shù)后12 h 67.02±14.02 60.11±13.43 58.35，0.000 20.73，0.000 16.82，0.000術(shù)后24 h 61.32±13.02 53.45±12.64術(shù)后72 h 53.09±8.13 47.98±9.15術(shù)前1 d 62.89±11.02 63.15±10.12術(shù)后12 h 62.53±7.21 59.12±6.01 73.27，0.000 17.83，0.000 12.57，0.000術(shù)后24 h 58.09±9.03 55.16±8.92術(shù)后72 h 54.09±7.58 48.11±8.09

2.6 兩組病人護(hù)理滿意度比較干預(yù)后，觀察組病人滿意度為89.09%，明顯高于對照組的78.18%（χ2=4.783，P=0.029），見表6。

表6 腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

LC術(shù)為非復(fù)雜性膽囊疾病的一線療法，因其創(chuàng)傷小而被臨床推廣并應(yīng)用。但LC是有創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)口帶來的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)機(jī)體血流動力學(xué)波動，增加機(jī)體患發(fā)心血管疾病的風(fēng)險。同時術(shù)后1 d內(nèi)約有六成病人會出現(xiàn)中度疼痛癥狀，若不及時控制，不僅降低病人治療依從性，還會帶來一系列生理變化，影響預(yù)后恢復(fù)[22-23]。因而找尋一種有效的疼痛護(hù)理模式，對改善病人治療狀況，降低負(fù)面情緒，縮短治療時間等有重要的臨床意義和價值。常規(guī)疼痛護(hù)理模式，護(hù)理人員對入院病人行簡單的疼痛知識宣教，在術(shù)中應(yīng)用常規(guī)麻醉和鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后根據(jù)VAS評分系統(tǒng)評估病人疼痛程度，并給予相關(guān)藥物治療。對照組疼痛護(hù)理模式用藥主要集中在術(shù)后，無法從根源鎮(zhèn)痛，且醫(yī)療資源緊張，無法及時跟進(jìn)病人疼痛狀況，因而針對性較弱，無法達(dá)到理想的護(hù)理效果。而多模式疼痛干預(yù)綜合循證證據(jù)原理和臨床實踐研究，鎮(zhèn)痛模式貫穿圍術(shù)期，能綜合運(yùn)用多種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案，以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，改善病人生活質(zhì)量[24]。

本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)期間，觀察組病人在排氣時間、進(jìn)食時間、排便時間、下床活動及住院天數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)值均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組病人VAS評分在術(shù)后12、24及72 h均明顯低于對照組（P<0.05）。進(jìn)一步比較兩組病人睡眠質(zhì)量，觀察組病人PSQI評分在術(shù)后12、24和72 h均顯著低于對照組（P<0.05）。提示多模式疼痛干預(yù)能有效改善病人圍術(shù)期指標(biāo)，降低病人疼痛程度，提高病人睡眠質(zhì)量。分析認(rèn)為，圍術(shù)期疼痛的產(chǎn)生與創(chuàng)傷分泌前列腺素、組胺及5-羥色胺等共同作用有關(guān)[25]，多模式疼痛干預(yù)可通過多種媒介個性化有針對性地科普疼痛管理知識，提高病人疼痛管理掌握程度。同時給予超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持及術(shù)后非藥物和藥物鎮(zhèn)痛方法等多種模式疼痛干預(yù)，可以有效抑制機(jī)體對去甲腎上腺素的攝取能力，影響痛覺傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。同時音樂療法[26]產(chǎn)生的聲波經(jīng)大腦傳輸后可興奮神經(jīng)細(xì)胞，刺激機(jī)體分泌乙酰膽堿等物質(zhì)，優(yōu)化病人血流動力學(xué)，改善機(jī)體內(nèi)微循環(huán)，進(jìn)而發(fā)揮止痛功效。多種疼痛模式共同作用，改善病人疼痛程度，提高病人睡眠質(zhì)量。

采用不同模式疼痛護(hù)理干預(yù)后，觀察組病人在術(shù)后12、24及72 h焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組病人滿意度為89.09%，明顯高于對照組的78.18%（P<0.05）。分析認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會增強(qiáng)病人治療的恐懼和煩躁等情緒，若術(shù)后持續(xù)疼痛，不僅降低病人免疫功能，延長術(shù)后恢復(fù)時間；而且還會降低病人治療依從性，導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重威脅病人生活質(zhì)量[27]。多模式疼痛干預(yù)中，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛可從根源緩解疼痛反應(yīng)。且多模式鎮(zhèn)痛模式貫穿于整個圍術(shù)期，可從多種途徑和方法阻斷疼痛發(fā)生的病理生理變化，降低病人對疼痛的敏感性，消除病人不良應(yīng)激反應(yīng)，改善病人心理狀態(tài)。有研究表明[28]，音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方式可降低機(jī)體腎上腺素分泌量，調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低病人應(yīng)激反應(yīng)而改善病人心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，多模式疼痛干預(yù)可有效改善圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)，降低病人疼痛程度，提高病人睡眠質(zhì)量和護(hù)理滿意度，優(yōu)化病人心理狀態(tài)，臨床值得推廣。