肛門直腸鏡治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤16例療效分析

劉國(guó)興，汪大偉，梁德森，崔維超

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一類起源于干細(xì)胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、能夠產(chǎn)生生物活性物和（或）多肽激素的腫瘤[1]，既往稱類癌，WHO在2010年將其命名為NET。近年來(lái)，隨著消化道內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的推廣，過(guò)去35年直腸NET的檢出率及確診率增高約10倍[2]，近年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，直腸NET在消化道NET占首位[3]，在我國(guó)最為常見(jiàn)[4]。病人大多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為肛門下墜、便秘或排便不適感，只有極少部分病人出現(xiàn)面色潮紅、多汗、腹瀉等類癌綜合征，故早期診斷困難，臨床極易漏診，直至廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)病人才可能表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，早期的根治對(duì)于病人的生存和生活質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。本文回顧性分析收治的直腸NET病人在經(jīng)肛門直腸鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）治療下的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2014年7月至2019年7月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的直腸NET病人32例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為治療組和對(duì)照組，每組16例。治療組中男性9例，女性7例，年齡（50.88±12.83）歲，范圍為 28～80歲，腫瘤距肛緣（7.8±2.2）cm，其中黏膜層2例，黏膜下層14例；對(duì)照組中男性10例，女性6例，年齡（50.00±11.90）歲，年齡范圍為25～65歲，腫瘤距肛緣（7.3±2.2）cm，其中黏膜層3例，黏膜下層13例。本研究病人年齡<40歲的約占22%，平均年齡約為50歲，呈低齡化趨勢(shì)，男性多于女性，比例約為1.5∶1。兩組病人電子結(jié)腸鏡示：直腸內(nèi)可見(jiàn)直腸腫物最大徑（0.6±0.2）cm，范圍為0.5～1.2 cm，廣基底隆起，圓形或橢圓形，表面光滑，呈微黃色或灰白色，活檢鉗觸之質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可。肛門超聲特征：來(lái)源于腸壁黏膜或黏膜下層，病灶呈低回聲，回聲欠均勻，病灶邊界清；病變未達(dá)固有肌層，無(wú)周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前病人均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)后病理證實(shí)為直腸NET。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法病人術(shù)前晚18點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，21點(diǎn)行肥皂水200 mL清潔灌腸。兩組病人均采用左側(cè)臥位，于腰麻下進(jìn)行。治療組采用德國(guó)KARL STORZ生產(chǎn)的硬式肛門直腸鏡（型號(hào)SCWU26-A1511）。麻醉滿意后，常規(guī)消毒后鋪單，指診確定腫瘤大致位置，擴(kuò)肛后將潤(rùn)滑過(guò)的肛門直腸鏡筒緩慢插入肛門15～20 cm，光源鏡頭連接主機(jī)及顯示器，適當(dāng)放大3～6倍后緩慢退鏡尋找腫瘤。確定腫瘤后固定鏡筒，然后將直腸鏡的全部器械安裝在帶有單向瓣的密封操作臺(tái)上，腸腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，維持8～12 mmHg低壓灌注。組織鉗輕輕提起腫瘤遠(yuǎn)側(cè)端，保持一定張力，距離腫瘤邊緣0.5 cm處使用針形電刀標(biāo)記切緣，配合超聲刀打開(kāi)直腸黏膜及黏膜下層，作一深部切口，沿腫瘤邊緣逐層分離腫瘤與正常組織，完整切除腫瘤后送快速病理。若病理切緣陰性，可吸收線縫合創(chuàng)面，常規(guī)放置肛管；若陽(yáng)性，則進(jìn)一步行局部擴(kuò)大術(shù)后再送術(shù)中快速病理。對(duì)照組麻醉滿意后，常規(guī)消毒后鋪單，根據(jù)術(shù)前腸鏡及肛門指檢確定腫瘤具體位置，對(duì)于無(wú)法觸及的腫瘤通過(guò)術(shù)中腸鏡來(lái)明確位置。擴(kuò)肛后，用專用肛門拉鉤充分?jǐn)U張肛門。低位腫瘤在擴(kuò)張肛門后即可發(fā)現(xiàn)，但高位腫瘤（5～10 cm）則需通過(guò)艾麗斯鉗牽拉直腸黏膜尋找。距離腫瘤近端和遠(yuǎn)端1 cm處縫線以便牽引，同時(shí)凱利鉗自根部夾持使腫瘤始終保持在手術(shù)視野內(nèi)。用電刀切開(kāi)腫瘤遠(yuǎn)端黏膜，組織鉗提起腫瘤邊緣，逐漸分離腫瘤與周圍組織，完整切除腫瘤后送術(shù)中快速病理。病理回報(bào)后處置同治療組。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后腹痛及肛門下墜感（以臨床表現(xiàn)及病人主訴為主）；排尿障礙（是否需要進(jìn)行導(dǎo)尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)）；術(shù)后便血評(píng)分：無(wú)便血（0分）、大便少量帶血（1分）、大便滴血（2分）、需外科干預(yù)的出血（3分）；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，滿意度按照0～6分進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示滿意度越高；術(shù)后病理回報(bào)及手術(shù)治療效果等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組病人手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤32例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表1 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤32例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)16 16手術(shù)時(shí)間/min 35.50±4.31 32.81±5.62 1.52 0.140術(shù)中出血量/mL 6.63±1.83 3.71±1.40 5.05 0.000住院時(shí)間/d 7.38±1.20 5.00±1.15 5.69 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較治療組術(shù)后便血和滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），排尿障礙和術(shù)后腹痛及肛門下墜感發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤32例術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較

2.3 術(shù)后病理回報(bào)及手術(shù)治療效果兩組病人病理回報(bào)均為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1或G2期），其中治療組腫瘤切緣及基底均為陰性，對(duì)照組腫瘤切緣有1例陽(yáng)性；門診或電話隨訪3～12個(gè)月均成功，行纖維結(jié)腸鏡、肛門超聲及腹盆腔CT檢查治療組未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2例局部復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于全身各個(gè)部位，好發(fā)于消化道，尤多見(jiàn)于結(jié)腸、直腸、闌尾區(qū)[5]，根據(jù)其是否分泌激素類物質(zhì)和是否引起類癌綜合征分為功能性和非功能性，而直腸NET胚胎多起源于后腸NET，不產(chǎn)生生物活性物質(zhì)，因此多為非功能性腫瘤。直腸NET多見(jiàn)于中老年男性，單發(fā)且多分化良好[6]，但具有一定的轉(zhuǎn)移性，故仍屬于惡性腫瘤范疇[7]。起病隱匿且生長(zhǎng)緩慢，早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)由于體檢或出現(xiàn)大便次數(shù)增多、性狀改變、腹瀉等癥狀行結(jié)腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)病灶[8]，因此結(jié)腸鏡檢查及其病理活檢是直腸NET主要診斷依據(jù)。直腸指檢對(duì)于直腸疾病的診治具有不可替代的重要作用，對(duì)于直腸NET來(lái)說(shuō)也是最簡(jiǎn)易的初篩方法，配合直腸及肛周超聲可確定腫瘤大小及浸潤(rùn)深度，但對(duì)于腫瘤定性具有局限性。

由于化療、放療及生物治療等在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的應(yīng)用中并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[9]，因此手術(shù)仍是治愈直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要方法，例如經(jīng)肛門局部切除、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除、內(nèi)鏡下切除等，但要根據(jù)腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)深度及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)決定手術(shù)方式。直腸NET的直徑大小與其良惡性是有一定的相關(guān)性的，若腫瘤直徑小于1 cm發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率約為3%，但腫瘤直徑大于2 cm則有約60%～80%發(fā)生轉(zhuǎn)移[10]，因此腫瘤直徑大小是判斷病情嚴(yán)重程度和遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵指標(biāo)[11]。歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)（ENETS）2012年指南建議對(duì)于直徑<2 cm、未侵犯至固有肌層、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高分化的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以通過(guò)內(nèi)鏡切除[12]。本研究所有病人腫瘤直徑均小于2 cm，腫瘤未侵犯肌層且無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，結(jié)合腹盆腔CT和胸部X射線等相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

TEM相較于普通直腸鏡操作簡(jiǎn)單、安全，視野更加開(kāi)闊，獨(dú)立的顯像系統(tǒng)和專用器械不僅為前期檢查及術(shù)前病理的活檢提供便利，而且對(duì)于早期直腸腫瘤治療提供了新的思路。本研究16例行TEM手術(shù)，獲得了較為滿意的療效，可見(jiàn)是一種安全可靠的治療方式，相比于經(jīng)肛門手術(shù)治療直腸NET，其優(yōu)勢(shì)有：（1）視野范圍大，可對(duì)腫瘤兩端進(jìn)行探查，尤其是距肛門8 cm以上的腫瘤更有優(yōu)勢(shì)[13]，對(duì)于腫瘤的大小和周圍腸道情況有較好的判斷，大大降低了術(shù)中及術(shù)后對(duì)于腸道副損傷；（2）可在腫瘤處進(jìn)行原位操作。經(jīng)肛門手術(shù)需將腫瘤牽拉至可視范圍之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)過(guò)度牽拉也會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜和血管損傷，不僅術(shù)中會(huì)造成病人的不適，而且可能導(dǎo)致術(shù)中出血量的增多和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。TEM減少了對(duì)于腸道牽拉以及腸道牽拉引起的損傷，加速病人早期進(jìn)食和術(shù)后恢復(fù)；本研究隨訪經(jīng)肛門手術(shù)病人中仍有10例病人自述有肛門下墜感，而TEM治療病人僅有2例；（3）配合超聲刀的使用，減少了腸道黏膜和黏膜下血管的灼傷，減少了術(shù)中出血，加速腸道恢復(fù)和早期進(jìn)食；（4）術(shù)中對(duì)于腫瘤邊界在鏡下能夠更加清楚地把握。不僅能夠逐層分離腫瘤，而且還能對(duì)腸壁進(jìn)行精準(zhǔn)縫合，提高腫瘤完整切除的概率并且降低術(shù)后腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)，在保護(hù)盆腔臟器方面更具有優(yōu)勢(shì)[14]。但在其治療NET時(shí)，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，充分了解病人的身體情況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，提升治療效果?？赡艽嬖谛g(shù)中術(shù)后出血，尿潴留等并發(fā)癥，僅需對(duì)癥治療即可。腸瘺乃其嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生概率低，但需要制定相應(yīng)的方案：如穿孔小可行鈦夾或鏡外鉗夾裝置（OTSC）吻合夾夾閉治療；若穿孔大可追加外科手術(shù)。

綜上所述，直腸NET大多數(shù)直徑較小、位置表淺、發(fā)展緩慢，具有惰性特征[15]，早期診斷、早期治療是治療本病的關(guān)鍵。TEM對(duì)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療安全有效，近期效果好，可推廣應(yīng)用。

本研究樣本較少，腫瘤直徑大多<1 cm，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、穿孔等情況。我們后續(xù)將繼續(xù)完善數(shù)據(jù)庫(kù)，制定更加完善的分級(jí)，對(duì)不同大小的腫瘤進(jìn)行更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估。